三甲医院医保办工作人员职责

医院医保办工作职责

标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

医院医保办工作职责

1.医保工作政策性强，涉及面广，直接关系到人民群众的切身利益，根据国家有关文件及《青岛市城阳区城镇职工居民基本医疗保险》的有关规定，制定本工作职责。

2.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。

3.医保办日常管理工作范围：医保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。

4.切实加强医保病人的医疗管理，规范执行医保政策，对医保病人要检查人、证、卡，三者相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。

5.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。

6.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。

7.检查督促科室建立医保服务工作“日记”，落实专人负责，做到每周一小查，每月一大查，半年一小考，年度一大考。

8.加强医保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保政策和“三大目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医保病人满意在我院。

9.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。

10.加强财务和信息化管理，及时(每月10日前)与区医保对帐、结帐。按时收帖入库，以提高医保基金的效益。

医院医保办工作职责

1.医保工作政策性强，涉及面广，直接关系到人民群众的切身利益，根据国家有关文件及《青岛市城阳区城镇职工居民基本医疗保险》的有关规定，制定本工作职责。

2.医保办在院领导和医院医保管理小组领导下开展工作，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施。

3.医保办日常管理工作范围：医保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理、药品管理、特殊检查(用药)审批、超定额非常规病人审批、财务核算、计算管理等及其他与医保工作有关的事务(如医保政策宣传、解释)。

4.切实加强医保病人的医疗管理，规范执行医保政策，对医保病人要检查人、证、卡，三者相符，才可刷卡配药或住院，如有不符合则扣留医保IC卡，并通报市医保处。

5.严格执行医保病人首诊负责制，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征。

6.定期检查与平时抽查相结合，及时处理医保服务工作中的违规违纪现象，把医保服务纳入科室或个人年度考核，采取奖优、罚劣。

7.检查督促科室建立医保服务工作“日记”，落实专人负责，做到每周一小查，每月一大查，半年一小考，年度一大考。 8.加强医保政策宣传，积极营造良好的医保氛围，设置“大病医疗保险政策宣传栏”和大病医疗保险投诉箱”及时刊出医保政策信息动向，强化规范医务人员对医保政策和“三大目录”知识的理解和执行，注重社会效益和经济效益双丰收，使医保病人满意在我院。

9.加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意。

10.加强财务和信息化管理，及时(每月10日前)与区医保对帐、结帐。按时收帖入库，以提高医保基金的效益。

医疗保险政策规定汇编

目 录

第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定

1、医保病人门诊就医有关规定

2、门诊特殊病就诊有关规定

3、急救病种急诊治疗有关规定

4、医保病人住院治疗有关规定

5、需医保中心审批的诊疗项目有哪些？

6、医保病人用药有关规定

7、医保基金不予负担的费用有哪些？

8、医保病人住院起付标准是多少？

9、医保病人费用报销比例

10、医保病人的住院押金如何收取？

11、医保病人更改费别流程

12、收治非因工意外伤害病人有关规定

13、生育保险有关规定

14、医保病人外诊外治及转院有关规定

15、市医保限价的材料、诊疗项目有哪些？

16、医保中心费用结算办法

17、医保管理中各岗位的职责

18、如何避免扣费？

19、常见违规情况扣罚说明表

第二部分 工伤保险

1、什么是工伤保险？

2、什么情况属于工伤保险？ 2 3、那些情况不属于工伤保险？

4、如何申报工伤保险？

5、哪些费用由工伤保险基金支出？

6、定点医疗机构收治工伤职工应注意那些事项？

7、工伤职工使用药品有那些规定？

8、工伤职工需使用特殊检查或贵重材料怎么办？

9、工伤职工会诊、转院如何规定？

第三部分 新 农 合

1、什么是新型农村合作医疗制度？

2、什么是补偿比、起付线和封顶线?

3、不同级别医疗机构补偿标准是多少?

4、收治参合农民应注意什么？

5、新农合病人用药有何规定？

6、应用目录外诊疗项目和药物应履行哪些手续？

7、何谓出院即报？新农合病人住院费用如何结算？

8、新农合病人回当地报销需准备哪些资料？

9、石家庄所属县市参合农民来我院就医补偿费用如何计算？

10、如何提高参合农民的补偿比？

11、新农合管理部门对县域外定点医院都有哪些要求？

12、哪些费用不属于新农合报销范围？第一部分 城镇基本医疗保险有关政策规定

一、医保病人门诊就医有关规定

１、不得冒名就医，非医保范围病情（美容、打架斗殴、酗酒、交通肇事、自伤、自杀、医疗事故等）不得使用医保卡挂号或进行诊疗、结算诊疗费用；

1、在主管院长的领导下，负责医院城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险经办的各项工作。

2、认真学习并熟知医疗保险各种政策、规定，并负责对全院医护人员就医保相关知识进行培训、宣传。

3、做好与上级医保经办（主管）机构的交流、沟通工作，及时反馈医院医保运行中存在的问题，并负责协商给予妥善解决。

4、定期向主管院长汇报医保运行情况，并对医院医保运行政策及运行程序提出合理化建议。

5、负责每日下病房审核患者身份，并收取医保证，检查住院证上开具的疾病是否在医保报销范围内。

6、及时向上级医保经办机构上报每日住院参保患者。

7、审核参保患者出院病历，发现问题，解决问题。

8、对于上级业务主管部门督察及日常业务检查中出现的问题，及时向相关科室反馈，并给予整改，必要时提请主管领导作出相应处理。

9、按规定日期按时整理好报帐资料及统计报表，并上报有关部门。

10、与财务科共同做好往来帐务工作，做到每笔帐物有记录，及时与医保中心联系沟通返款到帐情况。

11、做好医保中心要求的普及医保知识工作，耐心解答参保职工提出的各种问题。

12、监督科室在医保患者住院费用上加强控制，保证年底结算不超定额，禁止乱检查、乱用药。

13、做好各种医保文件及审批材料的保管整理工作，随时迎接各项检查。