第七章 医疗社会保

医疗保险学教学大纲公共事业管理专业（健康保险方向）四川大学华西公共卫生学院卫生经济教研室一、课程基本信息课程名称（中、英文）：医疗保险学（ Medical Insurance）课程号（代码）：504150030课程类别：专业课学时： 48 学分：3二、教学目的及要求医疗保险学是健康保险专业重要的专业课程之一。

本课程采用课堂教学与讨论的方法，使学生全面、系统地掌握医疗保险的基本原则与主要内容；了解国内外医疗保险制度改革的动态。

三、教学内容（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点）：第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念，社会医疗保险的定义、特点及原则*；社会医疗保险分类；社会医疗保险的产生与发展；社会保障、社会保险、医疗保障制度的相关内容。

第二章医疗保险系统社会医疗保险的组成和含义，社会医疗保险机构的概念、类型和组织，社会医疗保险参保人的概念、地位、特征，社会医疗服务提供者的概念、地位、特征。

第三章医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容、优点及问题；我国医疗保障制度建立与改革，城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容。

第四章医疗保险基金的测算社会医疗保险基金测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法、内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。

第五章医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金筹集的方式与构成；我国社会医疗保险基金筹集的性质与模式；我国基本医疗保险基金筹集程序；我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革第六章医疗保险费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；我国社会医疗保险费用支付的方式及改革的思路。

第七章医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。

第1篇第一章总则第一条为了保障公民在年老、疾病、失业、工伤、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。

第二条本法所称社会保险，是指国家通过立法，强制实施，为公民在年老、疾病、失业、工伤、生育等情况下提供物质帮助的制度。

第三条社会保险制度遵循以下原则：（一）公平原则：社会保险待遇应当公平合理，体现社会公平正义。

（二）互助共济原则：社会保险基金由全体参保人共同缴纳，用于保障全体参保人的基本生活。

（三）权责一致原则：参保人享受社会保险待遇，应当依法缴纳社会保险费。

（四）社会保险水平与经济社会发展水平相适应原则：社会保险待遇水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险等社会保险制度。

第五条社会保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第六条社会保险基金按照国家规定统一管理和运营，专款专用，任何单位和个人不得侵占或者挪用。

第七条社会保险行政部门负责社会保险工作的监督管理。

第八条各级人民政府应当加强对社会保险工作的领导，将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

第二章基本养老保险第九条国家建立基本养老保险制度，实行社会统筹与个人账户相结合。

第十条参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时，累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。

第十一条基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。

第十二条基础养老金的月标准，按照上一年度全省（自治区、直辖市）职工平均工资的一定比例确定。

第十三条个人账户养老金的月标准，按照个人账户储存额除以计发月数确定。

第十四条参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金。

第十五条参加基本养老保险的个人，在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的，可以领取病残津贴。

第十六条基本养老保险基金按照国家规定实行收支两条线管理，确保基金安全。

第三章基本医疗保险第十七条国家建立基本医疗保险制度，实行单位和个人共同缴费。

社保法全文[新版]中华人民共和国社会保险法,2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过,目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系～维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益～使公民共享发展成果～促进社会和谐稳定～根据宪法～制定本法。

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度～保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针～社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费～有权查询缴费记录、个人权益记录～要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

个人依法享受社会保险待遇～有权监督本单位为其缴费情况。

第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

国家多渠道筹集社会保险资金。

县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。

国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

第六条国家对社会保险基金实行严格监管。

国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度～保障社会保险基金安全、有效运行。

县级以上人民政府采取措施～鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作～国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作～县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第八条社会保险经办机构提供社会保险服务～负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

中华人民共和国社会保障法(全文) 中华人民共和国社会保障法(全文)目录- 第一章总则- 第二章社会保障基金- 第三章基本养老保险- 第四章基本医疗保险- 第五章失业保险- 第六章工伤保险- 第七章生育保险- 第八章职工基本医疗保险- 第九章城乡居民社会养老保险- 第十章社会保险待遇- 第十一章社会统筹与服务- 第十二章法律责任- 第十三章附则第一章总则本法为保障全体公民的社会保险权益，规定社会保险的制度和运行机制，促进社会保险事业的发展，维护社会稳定，加强社会保障工作与经济建设协调发展的关系。

第二章社会保障基金第一节建立和使用第一条为满足公民社会保险待遇支付的需要，建立统一的社会保障基金。

第二条社会保障基金主要来源于以下几个方面：- 社保费的缴纳- 国家财政补助- 社会捐助及其他合法来源第三条社会保障基金用于支付社会保险待遇、保障社会保险经办机构的运行费用、开展社会保险事业以及其他用途。

第二节收入与支出管理第四条社会保障基金的收入使用应当公开透明，经济合理，依法使用。

第五条国家对社会保障基金的收入和支出进行动态管理和调节，确保收支平衡。

第三章基本养老保险第一节基本养老保险制度第六条建立和完善基本养老保险制度，实行社会化、个人化、市场化的养老保险制度。

第七条养老保险制度包括企业职工基本养老保险、机关事业单位基本养老保险、城镇居民基本养老保险等。

第二节养老金待遇第十条基本养老保险参保人员享受基本养老金待遇。

第十一条基本养老金待遇按照一定的比例和标准确定，并根据参保人员的缴费年限、工资水平、退休年龄等因素进行计算。

第四章基本医疗保险第一节基本医疗保险制度第十二条建立和完善基本医疗保险制度，实行个人缴费、政府补助的医疗保险制度。

第十三条基本医疗保险制度覆盖城镇职工、城镇居民和农村居民等不同人群。

第二节医疗保险待遇第十六条基本医疗保险参保人员享受基本医疗保险待遇。

第十七条基本医疗保险待遇包括医疗费用的报销和给付、门诊费用的报销和给付等。

2013年7月《社会保障理论与实践》考前串讲整理题型：一. 单项选择题二. 多选题三. 简答题四. 名词解释五. 论述题温馨提示：简答题、论述题一定要做，尽量不要留白。

背不下来时可根据自己的理解回答，回答时最好分①②③④……小点作答。

第一章社会保障制度的产生和发展1.P1社会保障制度：是国家通过国民收入分配和再分配，依法对社会成员的基本生活权利给予保障而建立的一种安全制度。

2.P4—6 社会保障制度的类型:①救助型社会保障制度②保险型社会保障制度③福利型社会保障制度④国家保障型社会保障制度⑤自助型社会保障制度。

3.P13英国社会保障制度存在的主要问题：①社会保障支出增长过快，财政不堪重负；②高福利容易养懒罚勤；③高赋税影响了企业的竞争活力；④社会保障的服务管理机构臃肿，效率低下。

第二章社会保障理论1.P24—29 西方社会保障理论主要流派：①民主社会主义学派②自由主义学派③中间道路学派（了解每一学派的观点）2.P37—40 马克思、恩格斯关于社会保障理论的论述①揭示了社会保障制度建立的必要性；②阐明保险基金的来源；③阐述社会保障的分配；④阐释社会保障的功能；⑤揭露资本主义社会保障制度的实质。

第三章社会保障基金1.P46 社会保障基金：是国家、单位及个人统筹而积累起来的专项基金，当受益人出现生、老、病、死、失业等情况时，提供给他们的一定的社会物质帮助。

2.P47—48 社会保障基金的来源：纵观各国的社会保障基金主要来源有：①财政拨款；②社会保险费（税）；③基金运营收入；④其他资金，如募捐、发行福利彩票、服务收费等。

3.P49 社会保障基金的作用：（一）增强抵御风险的能力，保证社会的安定；（二）发挥保险互济的作用，增强社会的凝聚力；（三）发挥基金的经济功能，促进经济发展。

4.P49—53 社会保障基金的特征：①基金的共担性；②基金的共济性；③基金的公益性；④基金的强制性；⑤基金的保值型；⑥基金的监督性。

中华人民共和国社会保障法(全文)（此文章为中华人民共和国社会保障法全文的摘要）第一章总则第二章基本养老保险第三章失业保险第四章工伤保险第五章医疗保险第六章生育保险第七章社会救助第八章社会福利第九章社会保险经办第十章监督检查和法律责任第一章总则第一条为了建立和完善社会保障制度，提高全民社会保障水平，保障人民享有基本的社会保障权益，促进经济社会协调健康发展，制定本法。

第二条本法所称社会保障，是指根据国家的规定，为满足社会成员在社会保障制度规定的风险发生时所需要的基本生活和社会保障服务提供经济和其他支持。

第三条社会保障制度包括基本养老保险、失业保险、工伤保险、医疗保险、生育保险以及社会救助、社会福利等制度。

第四条工人、职员、农民、个体工商户、城市居民和其他社会成员在社会保障制度规定的范围内享有社会保障权益。

第五条国家应当维护和发展公共社会保障事业，鼓励和引导非公有制经济组织和社会组织参加社会保障事业。

第六条国家采取措施保障社会保障基金的安全性和稳定性，促进社会保障事业向全覆盖、多层次、可持续方向发展。

第七条具有社会保障待遇资格的人员享有权利，但必须履行法律、法规规定的义务。

第二章基本养老保险第八条国家建立城乡居民基本养老保险制度，推行全民参保。

第九条凡在国家规定的年龄、工龄和其他条件的，享受基本养老保险待遇，可以按月领取基本养老金。

第十条基本养老保险待遇按照国家的统一标准和办法确定，并随经济和物价变动相应调整。

第十一条社会保险费由单位和职工共同缴纳。

第十二条国家鼓励和支持各类社会保险基金的发展，推行养老保险个人账户制度。

第三章失业保险第十三条国家建立失业保险制度，对符合条件的失业人员给予一定期限的失业保险金和其他帮助。

第十四条失业人员按规定在规定期限内，在失业服务机构登记，参加职业介绍和求职培训，按时申请并参加失业保险待遇审查。

第十五条失业保险金按照国家的统一标准和办法确定。

第十六条失业保险费由单位和个人共同缴纳。

社会保障理论与实践复习资料出品人：林勇（老师）导演：胡东雷监制：黄展涛主演：欧秀菊（04秋）、葛春艳、刘翠华、胡东雷、黄展涛感谢以上同学们的努力付出！第一章社会保障制度的产生和发展一、社会保障的定义：社会通过一系列的公共措施向其成员提供的用以抵御因疾病、生育、工伤、失业、伤残、年老和死亡而丧失收入或收入锐减引起的经济和社会灾难的保护，医疗保险的提供，以及有子女家庭补贴的提供。

二、《贝弗里奇报告》中的福利国家思想四条基本原则：1、普遍性原则；2、满足最低需求原则；3、充分就业原则；4、费用共担原则。

三、世界各国社会保障制度大致可分为：救助型、保险型、福利型、国家保障型和自助型等五种模式。

四、中国社会保障制度的主要内容：中国的社会保障体系是由社会救助、社会保险、社会福利和社会优抚四部分组成的。

1、社会救助—最低层次的社会保障，保障公民的最低生活需求。

2、社会保险—基本保障，保障劳动者失去劳动能力从而中断收入后仍能享有基本生活。

3、社会福利—增进城乡全体公民生活福利的高层次的社会保障。

4、社会优抚—特殊性质的社会保障，保障社会上备受尊敬的军人及其眷属，以及因维护国家或社会利益，从事公务活动而致使生命或健康受到损害的人员及其眷属的基本生活。

五、中国社会保障制度面临的主要问题：1、社会保障覆盖面问题；2、个人帐户和社会保障基本问题；3、就业与失业问题；4、城镇的贫困人口问题；5、农村的养老保障问题；6、社会保障的管理体制问题。

六、瑞典社会保障制度的主要内容：1、养老保险；2、失业保险；3、医疗保险；4、工伤保险5、社会福利津贴；6、其他福利津贴。

第二章社会保障理论一、西方社会保障理论中最为活跃的三大流派：1、民主社会主义学派；2、自由主义学派；3、中间道路学派二、马克思、恩格斯关于社会保障理论的论述：1、揭示了社会保障制度建立的必要性；2、阐明保险基金的来源；3、阐述社会保障的分配；4、阐释社会保险的功能；5、揭露资本主义社会保障制度的实质。

中华人民共和国社会保险法目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

国家多渠道筹集社会保险资金。

县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。

国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

第六条国家对社会保险基金实行严格监管。

国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。

县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

第九条工会依法维护职工的合法权益，有权参与社会保险重大事项的研究，参加社会保险监督委员会，对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。

第一章：社会保障制度的产生与发展社会保障：社会通过一系列的公共用以抵御因疾病、生育、工伤、伤残、失业、年老和死亡而丧失收入或收入锐减引起的经济和社会灾难的保护，医疗保险的提供，以及有子女家庭补贴的提供。

社会保障制度实施的重要意义：1加速经济发展和社会进步的基本保证2社会主义市场经济的重要支柱3顺利进行国有企业改革的基本前提和必要条件中国社会保障制度的主要内容：1社会救助（最低层次的社会保障）2社会保险（基本保障）3社会福利（高层次的社会保障）4社会优抚（特殊性质的社会保障）英国社会保障制度的特点：1全民保障2各种保障待遇都以法律形式固定下来3政府统一管理4社会保障资金的服务管理主要来源于国家一般性税收主要问题：1社会保障支出增长过快，财政不堪重负2高福利容易养懒罚勤3高赋税影响了企业的竞争活力4社会保障的服务机构臃肿，效率低下社会保障制度改革的几点建议：1以社会公平为基本原则2以政府为主导3以均衡发展为基础4以依法治国为目标第二章：社会保障理论西方保障理论中最为活跃的三大流派：新老自由民主学派民主社会主义学派“中间道路”学派马克思、恩格斯对社会保障理论研究内容：1揭示了社会保障制度建立的必要性2阐明了保险基金的来源3阐述社会保障的分配4阐释社会保障的功能第三章：社会保障基金社会保障基金：是国家、单位几个人统筹而积累起来的专项基金，当受益人出现生老病死等情况时，提供给他们的一定的社会物质帮助社会保障基金的来源：1财政拨款2社会保险费（税）3基金运营收入4其他资金（募捐发行福利彩票服务收费）社会保障基金的特征：1共担性2共济性3公益性4强制性5保值性6监督性社会保障基金的筹集方式：P55 表3—1社会保障基金的筹集类型：1DB型现收现付制2DC型完全积累制3混合型（国际经验）社会保障基金管理的三种模式：1完全自由的零售市场模式2间接投资模式3国家计划模式《资金管理暂行办法》明确规定：银行存款、国债不低于50%，证券投资基金、股票投资比例不高于40%，企业债、金融债投资比例不高于10%第四章：社会保险制度社会保险：是国家通过立法形式，由社会集中建立基金，以使劳动者在年老患病工伤失业生育等丧失劳动能力的情况下，能够获得国家和社会补偿和帮助的各种制度的总称社会保险的特征：保障性法定性互济性福利性普遍性社会保险和社会保障的区别：1实施范围和对象不同2职责不同3分配原则和保障水平不同社会保险产生的主观条件：1人们对既定社会经济环境依赖心理的转变2人们对劳动危险及可能造成的经济收入损失所持有的侥幸心理3人们对自身利益的比较选择结果的不同客观条件：1劳动危险的客观存在及其造成的经济损失的危害程度2社会经济发展是实现保险的经济基础社会保险和商业保险之间的区别：1政府行为与企业行为的差异2经营管理的主体不同3经营原则和实施的方式不同4保险覆盖面不同5保险费的承担原则与保障水平不同6保险基金筹集的方式和水平不同7理发范畴不同8舆论监督的差异性第五章：养老保险养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，未解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度养老保险的基本原则：一：享受保险权利与资格条件对应的原则（1享受养老保险的权利与劳动义务对等的原则2享受养老保险的权力与投保对等的原则3享受养老金待遇与工作贡献相联系的原则）二：保障基本生活原则三：分享社会经济发展的原则重要意义：1在社会保障体系中具有重要地位2是社会中每一个人都需要的3是社会运行与发展的需要4有利于社会的安定团结、代际接替及协调发展我国养老制度的特点：1社会养老保险管理方式体现了社会主义的公平原则2养老保障的目标是广度而不是力度《国有企业职工待业保险规定》修改方面主要体现在：1讲制度正式命名为“失业保险”，相应的“待业救济金”正式改为“失业保险金”2失业保险范围扩大至城镇各类企事业单位3调整了失业保险费的缴费比例4将失业保险金的给付标准与最低工资和城镇居民最低生活保障线挂钩5对失业保险金的给付期限作出了明确规定第六章：失业保险失业保险：是指国家立法强制实行的，通过社会统筹集中建立基金，对因失业暂时中断生活来源的劳动者提供资助的一种社会保障制度。

社会医疗保险结算管理制度第一章总则第一条推行社会医疗保险结算管理制度的目的是为了规范医疗费用结算流程，保障医疗费用的合理支出，提高医疗服务的质量和效率，确保社会医疗保险资金的有效使用。

第二条社会医疗保险结算管理制度适用于本医院内全部参保人员的医疗费用结算。

第三条医院的管理负责人是本制度的责任主体，负责制度的实施、监督和评估。

第二章参保身份确认第四条参保人员在就诊前应当携带社会医疗保险证件及有效身份证件进行身份确认。

医院工作人员应当通过相关系统查询参保人员的参保信息，并核对其身份与证件全都性。

第五条参保人员的信息应当及时更新，并及时与社会医疗保险机构进行数据同步，确保结算过程中的数据准确性。

第六条如参保人员失去参保资格或证件被注销，医院应当及时停止其享受社会医疗保险待遇，并按规定通知社会医疗保险机构。

第三章医疗费用结算流程第七条医疗费用结算应当依据医疗服务供应者与社会医疗保险机构签订的合作协议进行。

第八条医院在收到患者的就诊费用后，应当依照社会医疗保险结算制度的规定，通过相关系统进行费用报销申请。

第九条医院应当在患者出院后的五个工作日内，完成社会医疗保险费用的结算申报，并将相关凭证和报销资料提交社会医疗保险机构。

第四章医疗费用结算核查第十条社会医疗保险机构在接收医院的结算申报资料后，应当依照规定的时限进行结算核查。

第十一条社会医疗保险机构对医院所报销的医疗费用核查结果应当及时反馈给医院，医院应乐观搭配核查工作。

第十二条假如医院所报销的医疗费用存在问题，社会医疗保险机构有权要求医院进行调整，并需要医院供应相应的增补资料进行核实。

第五章医疗费用结算支出第十三条医院所报销的医疗费用经过社会医疗保险机构核查无误后，社会医疗保险机构应依照商定的支出时限，将费用支出至医院指定账户。

第十四条医院应当与社会医疗保险机构建立有效的费用支出追溯机制，确保费用支出的准确性和时效性。

第六章费用结算问题处理第十五条如参保人员对医院的医疗费用结算有异议，应当提出书面申诉，并供应相关证据料子。