妇产科医疗质量管理 Final revision by standardization team on December 10, 2020.妇产科医疗质量管理医疗质量管理目录一、妇产科医疗质量监督员职责医疗质量管理制度医疗质量管理方案妇产科医师医疗工作质量核标准医疗质量经济管理方案月医疗质量自查记录及整改措施季度医疗质量管理总结医师医疗工作质量检查及奖惩兑现医疗缺点、差错事故登记表妇产科医疗缺陷评定标准表 1、病区医疗质量管理目标科室内容及目标病历甲级率≥90% 三日确诊率≥95% 门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 入院诊断与出院诊断符合率≥90% 治愈好转率≥90% 单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）所有科室单病种死亡率≤平均值（与省内同级医院相比）急救物品完好率≥100% 危重病人抢救成功率≥80% 病房抢救成功率≥84% 常规器械消毒合格率 100% 院内感染率≤10% 仪器、设备完好率≥100% 病床使用率≥65% 服务质量投诉率为 0 手术前后诊断符合率≥95% 单病种术后十日内死亡率≤平均值（与省内同级医院相比）手术科室无菌手术甲级切口愈合率≥97% 无菌手术切口感染率≤% 住院产妇死亡率≤% 活产新生儿死亡率≤% 麻醉死亡率≤%表 2、门诊科室医疗质量综合管理目标科室内容及目标门诊病历书写合格率≥90% 门诊处方合格率≥98% 首诊负责合格率100% 一次性使用医疗用品消毒、毁形、焚烧达 100% 所有科室常规器械消毒合格率100% 仪器、设备完好率≥80% 门诊工作日志登记率 100% 服务质量投诉率为 0 窗口形象合格率 100% 病人满意度≥98% 通讯联络 24 小时畅通车辆应招 10 分钟内出发急救通道 24 小时开放急诊科急救处置 5 分钟内开始院内急会诊 15 分钟内到位急救设备（仪器）完好率 100% 急救药品齐备传染病报告率达 100% 健康教育宣讲率达 100% 门诊部妇产科医疗质量监督员职责一、妇产科医疗质量监督员名单二、职责1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。
2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。
发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。
3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。
4、监督检查妇产科合理用药情况。
5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。
科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。
科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3—5 人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
质控员职责1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。
2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量指标的落实。
医疗文书考核参照《病历书写基本规范》《湖北省卫生、厅住院病历质量评分标准》《急诊病历评分标准》《处方考、、核评分标准》。
3、每周有运行病历及各项质量指标监控检查记录，临床科室每份出院病历有考核评分记录，要求无丙级病历，乙级病历不出科。
4、协助科主任、护士长督促核心制度的落实，完成《科室管理手册》中相应工作。
5、质控员应服从医疗管理委员会安排。
妇产科医疗质量管理制度为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。
一、职责分工1、主任负责科室全面工作。
对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、 3、副主任负责协调处理科室的行政管理及教学工作。
护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，副护士协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。
长负责产房工作。
4、科室医疗质量管理小组由疗技术、医疗安全方面的检查督促。
的书写及质量检查，全面负责，负责组织医负责妇产科医疗文书负负责麻醉科医疗文件书写，责护理安全、护理文件的书写及质量检查。
小组与医院质量管理小组的联络。
负责科室质量管理质控小组每周二不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。
二、劳动纪律1、严格劳动纪律，不准迟到、早退，按时交接班。
迟到或早退超过 30 分钟以旷工论处，30 分钟以内每次扣分。
2、不准自行换岗、串岗、脱岗，临时换岗必须经过科主任、护士长同意。
3、凡医院、科室召开的各种会议、政治学习、业务学习、社会活动等均应按时参加，每缺席一次扣 2 分。
4、三年以下的住院医师实行 24 小时负责制，除白天正常班次外，每晚 7:00——10:00 必须在病房，特殊情况向科主任请假。
三、医疗管理用药，尽量减少病人医疗负担。
实行贵重药品、自费药品告知制度。
违反者一次扣 2 分，出现纠纷赔付时由责任人承担。
四、医德医风1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。
接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。
如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。
违者扣 2 分。
2、不准收受病人的红包、礼物，违反者扣 5 分；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。
拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。
收到表扬信、点名表扬奖 5 分。
3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。
拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。
因医务人员态度问题引起的纠纷，经查实问题在医务人员者，当事人扣 2 分。
五、奖励制度1、科室鼓励搞科研，写论文。
发表论文奖标准为：国家级奖 500元，省部级奖 200 元。
2、年终无扣分者，予以科内表扬并给予一定的物质奖励。
3、全年扣分≥20 分者，予以科内批评并扣发奖金 200 元；扣分≥50 分者，予以科内批评并扣发奖金 500 元。
4、年终评优一票否决条件：①有违法行为受到治安处罚或刑事处罚者；②有重大医疗纠纷或严重影响医院及科室声誉者；③违反医疗常规造成病人受损伤者；④有丙级病历者；⑤收受红包及药品回扣受到投诉者；⑥不能完成和承担规定的医疗任务职责者；⑦年扣分达 50 分以上者。
妇产科医疗质量管理方案一、医疗文件质量管理：包括病历、交接班记录、疑难和危重病历讨论、死亡病例讨论等。
重点管理运行病历，检查是否按时完成、是否按要求书写病程记录、医嘱有无涂改等，要求甲级病案率≥90%。
二、医疗查房质量管理：严格执行三级医师查房制度，入院三天有主治医师以上人员查房，疑难、危重病例有科主任或副主任医师以上人员查房，查房者修改并签名其所查房的记录内容。
三、合理使用药物的管理：检查有无药物配伍不当问题，有否滥用抗生素，治疗用药与所诊断疾病是否相悖，抗生素抗生谱与临床检出或分析的致病因子是否相符等。
四、护理部“三查、十对“的管理：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
对床号、住院号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2010 年第一季度医疗质量管理总结一、劳动纪律：科室同志都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。
二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。
三、医疗文书：抽查 12 份病历检查无乙级和丙级病历，甲级病案率达 100%。
医生交接班本完善、及时、具体。
四、疑难危重病历讨论有登记，内容详细、具体，按月完成。
五、病区管理：患者对管床医生知晓度为 95%，病区环境整洁，摆放有序。
医护人员仪表端庄、规范、热情。
六、护理方面：护理工作按章进行，上交质控记录及时，质控本完整。
护理工作差错、缺点、分析有登记。
护理病历认真完成，无刮、摖、涂、改等现象，分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。
基础护理、专科护理落实良好，业务学习和技术教育有计划、有材料、有学习考核内容。
不足之处：一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。
归档顺序不统一。
上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。
辅助检查存在没有分析的现象。
小的有创操作无记录，如：诊断性刮宫术、人工破膜等。
二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批等现象。
三、围手术期管理：门诊小手术，尤其是外科手术无登记，手术通知单不详细，有内科合并症无注明。
四、麻醉药品管理：有代签名、背杠、处方拿药未签字的现象。
五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。
床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，手术室氧气湿化瓶未填写更换卡，母乳喂养宣传力度不够。
整改措施：一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。
二、进一步完善与提高病历文书质量。
三、年轻医生加强业务学习，提高自身素质。
四、多与患者沟通，改善医患关系。
五、门诊加强首诊医生负责制和门诊病历书写制度的学习。
六、加强麻醉药品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。
做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。
妇产科妇产科医疗质量经济管理方案一、医疗文件检查：发现书写不合要求，一处扣当月奖金 5 元。
二、医疗查房检查：发现住院三天无主治医师以上人员查房记录，扣管床者和其上级医师当月奖金 10 元。
三、合理用药检查：发现抗生素使用不合理，一处扣当月奖金 5 元。
四、护理部医护质量检查：未行“三查十对” ，发现一次扣当时责任人当月奖金 20 元。
五、其他医疗质量检查问题：由医疗质量管理小组讨论酌情处理。
六、对检查未发现医疗质量妇产科医疗质量管理2问题者，给予当月奖励 20 元。
七、医疗质量检查情况于次日早晨全科交接班会上通报，督促改正问题。
医疗质量责任追究细则第一条为进一步加强医疗质量管理，建立健全临床、医技工作管理的约束机制，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，增强我院在本地区的竞争力，结合医务工作特点，制定本细则。
第二条本细则适用于在我院工作的所有临床人员。
第三条本细则由医务科组织实施，报院考核办按月、按周或当日进行奖惩兑现。
第四条医务科有责任对全院临床医技科室医疗质量进行定期和不定期抽查，检查形式为：（1）定期组织全院医疗质量管理委员会专家进行全面医疗质量检查；（2）配合院领导业务查房；（3）各种临时性不定期抽查。
