术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点

肝肾功能异常患者的手术风险评估在医疗领域中，手术是治疗许多疾病的重要手段，但对于肝肾功能异常的患者来说，手术风险显著增加。

准确评估这些患者的手术风险对于制定合理的治疗方案、保障手术安全以及改善患者预后至关重要。

肝脏和肾脏是人体重要的代谢和排泄器官，它们在维持身体内环境稳定、药物代谢和毒素清除等方面发挥着关键作用。

当肝肾功能出现异常时，身体的正常生理功能会受到不同程度的影响，从而增加手术的复杂性和风险。

肝功能异常对手术的影响主要体现在以下几个方面。

首先，肝脏合成蛋白质的能力下降，包括凝血因子等，这可能导致患者在手术中出现出血倾向，增加手术中的出血量和止血难度。

其次，肝脏的代谢功能受损，会影响药物的代谢和解毒，导致药物在体内蓄积，增加药物的不良反应风险。

例如，某些麻醉药物的代谢可能减慢，延长药物的作用时间，增加呼吸抑制等并发症的发生几率。

此外，肝功能异常还可能导致患者的营养状况不佳，影响术后的伤口愈合和恢复。

肾功能异常同样会给手术带来诸多挑战。

肾脏是排泄体内代谢废物和调节水电解质平衡的重要器官。

肾功能不全时，患者可能出现水钠潴留、电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症等），这会影响心脏和神经系统的功能，增加心血管并发症的风险。

同时，肾脏对药物的排泄能力下降，使得药物在体内的浓度升高，容易引发药物毒性反应。

另外，慢性肾功能衰竭患者往往伴有贫血和免疫功能低下，这会降低身体对手术创伤的耐受能力，增加感染的风险。

对于肝肾功能异常的患者，在进行手术前，医生需要进行全面细致的风险评估。

这包括详细的病史采集和体格检查，了解患者肝肾功能异常的原因、病程、治疗情况以及其他合并疾病。

实验室检查是评估的重要组成部分，如肝功能检查中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、白蛋白等指标，肾功能检查中的肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等，这些指标能够反映肝肾功能的损害程度。

此外，影像学检查如肝脏超声、CT 等可以帮助了解肝脏的形态结构，肾脏超声、肾盂造影等有助于评估肾脏的病变情况。

肝功能异常患者的麻醉技术(一)临床要点1.概述肝的主要功能：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。

2.相关生理学改变(1)心血管系统：严重肝功能损害患者大多处于高动力循环状态，典型表现为高心排血量、低外周血管阻力。

心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低。

血管舒张和门静脉-全身静脉循环分流可减少有效血容量，但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。

(2)呼吸系统：肝硬化门脉高压患者红细胞2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)含量升高，导致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲线右移，进而导致低氧血症。

大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能，缺氧性血管收缩功能下降引起明显的通气血流比失调和肺内分流。

肺动脉高压可能是心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增加所致。

(3)肝：高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍；损害库弗细胞功能，使肝对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖,内毒素产生增加，最终导致内毒素血症，进一步损害肝功能。

(4)肾：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾功能不全。

但肝合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。

尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降，但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，加重肾功能异常，最终导致肝肾综合征。

(5)凝血功能：肝功能损害会影响凝血因子(II、VII、IX、X)和纤溶酶原激活、凝血抑制因子合成减少。

胆汁淤积则会影响肠黏膜对脂溶性维生素K(合成凝血因子的重要因子)的吸收。

肝破裂麻醉管理一、术前评估肝破裂是一种严重的外伤，常常伴随着失血和疼痛。

在进行麻醉管理之前，需要对患者的整体状况进行全面的评估，包括患者的年龄、身体状况、出血量、疼痛程度、肝功能的状况等。

评估的结果将直接影响麻醉方案的选择和管理策略的制定。

二、麻醉选择肝破裂患者的麻醉选择应根据患者的具体情况而定。

对于出血量较小，疼痛较轻的患者，可以考虑使用局部麻醉或区域阻滞麻醉。

而对于出血量大，疼痛剧烈的患者，则需要使用全身麻醉。

在选择麻醉药物时，应选择对肝功能影响较小的药物。

三、呼吸管理在麻醉期间，患者的呼吸功能应得到有效的管理。

对于肝破裂患者，特别是有大量出血的患者，呼吸管理的重点是保证足够的氧供和维持呼吸道的通畅。

可以通过机械通气来辅助患者呼吸，同时定期监测患者的血氧饱和度和呼吸末二氧化碳分压，以调整通气参数。

四、循环管理肝破裂患者常常伴有失血，因此循环管理至关重要。

麻醉医生应密切监测患者的血压、心率等循环指标，及时发现并处理循环系统的异常。

在必要时，应进行输血和输液治疗，以补充血容量和维持循环稳定。

五、血液保护肝破裂患者可能需要接受手术治疗，而手术过程中可能会产生大量的失血。

因此，血液保护显得尤为重要。

可以采用血液回收技术来回收手术中流失的血液，减少异体输血的需求。

此外，应尽可能减少手术过程中的失血和出血。

六、肝功能保护肝破裂可能对患者的肝功能造成影响，因此麻醉管理过程中应注重保护患者的肝功能。

可以通过输注新鲜冰冻血浆和白蛋白等措施来补充患者的血浆容量和维持正常的凝血功能。

同时，应避免使用对肝功能有损害的药物，并尽可能缩短手术时间，减少手术对肝脏的损伤。

七、术中监测在麻醉期间，应进行全面的术中监测，包括心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温等指标的监测。

同时，应定期监测患者的血红蛋白和凝血功能，以便及时发现并处理异常情况。

术中监测的结果可以及时反馈患者的状况，有助于麻醉医生及时调整管理策略。

八、术后镇痛术后镇痛对于肝破裂患者至关重要，可以有效缓解患者的疼痛和焦虑情绪。

第二十九篇肝功能不全病人的围手术期处理常规由于肝脏严重受损导致肝功能发生不同程度的功能障碍而产生的临床综合征称为肝功能不全，主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病。

肝功能衰竭是指肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征，终末期肝病患者的其它系统均会出现继发性的功能不全。

一、术前评估和处理(一)肝功能不全的主要原因：1肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2.化学毒物或药物3.胆汁淤积4.遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等5.免疫紊乱6.其他：肝淤血、肿瘤等(二)术前评估重点1.一般情况(1)是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退(肝脏移植手术另有常规)(2)既往手术史及目前药物使用情况(3)术中可能出血量估计2.肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病。

Child分级最小（＜5%中（5%- 50%高（＞50%脑病0I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素<3434-51>51（卩mol/L）白蛋白（g/L ）>3528-35<28PT （延长秒数）1-44-6>6营养优良差3.神经系统评估：是否合并肝性脑病或存在脑水肿4•心血管功能评估（1）肝功能不全病人心血管功能特点为高排低阻，有效循环容量减少，对儿茶酚胺不敏感。

（2）若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏手术评估及处理。

5.凝血功能评估检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值。

6.肺功能评估与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS有关；约2%的肝病患者有门静脉-肺动脉高压（PPH ,可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理。

麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险肝脏手术对于病患来说是一项重大且复杂的手术，而麻醉在此类手术中则具有特殊的要求和风险。

在进行肝脏手术时，麻醉医生需要面对肝脏器官本身的特殊性质，以及手术过程中可能出现的并发症。

本文将从麻醉的角度来探讨麻醉在肝脏手术中的特殊要求和风险。

一、肝脏麻醉的特殊要求1.评估肝功能：肝脏是人体最重要的代谢器官之一，拥有丰富的药物代谢能力。

在进行肝脏手术前，麻醉医生必须准确评估患者的肝功能，包括肝功能指标、肝脏血流量以及胆红素水平等。

这个评估将有助于麻醉医生选择合适的麻醉药物，以及调整麻醉剂的剂量和输注速度。

2.监测血流动力学：肝脏手术往往伴随着术中大量出血的风险，因此麻醉医生需要密切监测患者的血流动力学状态。

这包括血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标的监测，以及液体管理和输血的调整，以保持患者的血流动力学稳定。

3.控制术中镇痛：肝脏手术后的术后疼痛程度较大，因此术中的镇痛控制非常重要。

麻醉医生可以通过术中的全身麻醉和局部麻醉技术，以及术后的镇痛治疗，来尽量减少患者的术后疼痛。

二、肝脏麻醉的风险1.血流动力学稳定性：肝脏手术往往涉及大量出血，并可能导致容量不足和休克，给麻醉医生带来一定挑战。

及时监测血流动力学参数，以及合理的液体管理和输血策略，对于维持患者的循环稳定至关重要。

2.麻醉药物的选择和代谢：肝脏是药物代谢的重要场所，麻醉药物的选择和剂量需要根据患者的肝功能进行调整。

一些麻醉药物在肝脏中的代谢产物可能对肝功能有一定影响，特别是在肝功能损害的患者中更为明显。

因此，麻醉医生需要根据患者的具体情况来选择合适的麻醉药物。

3.术后肝功能损伤：肝脏手术后可能导致术后肝功能损伤，这可能与术中出血、肝缺血再灌注以及麻醉药物等多个因素有关。

特别是在肝功能受损的患者中，麻醉医生需要特别注意术后的肝功能监测和治疗，以减少可能的并发症。

综上所述，麻醉在肝脏手术中具有特殊的要求和风险。

麻醉医生需要评估患者的肝功能、监测血流动力学状态，并根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物。

手术前如何进行有效的肝肾功能评估和调理在面临手术时，对肝肾功能进行准确的评估和恰当的调理是至关重要的环节。

这不仅关系到手术能否顺利进行，还直接影响着患者术后的康复和生命质量。

肝脏和肾脏在人体中扮演着极其重要的角色。

肝脏负责代谢、解毒、合成蛋白质等多种重要功能；肾脏则主要负责排泄废物、调节体内水电解质平衡和酸碱平衡等。

手术会给身体带来一定的创伤和应激反应，若肝肾功能存在问题，可能会影响麻醉药物的代谢和排泄，增加手术风险，导致术后并发症的发生。

一、肝功能评估1、病史和体格检查医生首先会详细询问患者的病史，包括是否有肝炎、酗酒、药物使用史等。

体格检查时，会注意观察患者的皮肤和巩膜是否有黄染，腹部是否有肝肿大、腹水等异常表现。

2、实验室检查（1）肝功能指标：常用的肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等。

ALT 和AST 升高通常提示肝细胞受损；胆红素升高可能意味着胆汁排泄障碍；白蛋白水平反映肝脏的合成功能；凝血酶原时间延长则提示肝脏的凝血因子合成减少。

（2）病毒学检查：对于有肝炎病史或可疑感染的患者，会进行乙肝五项、丙肝抗体等病毒学检查，以明确是否存在病毒性肝炎。

3、影像学检查（1）腹部超声：可以观察肝脏的大小、形态、质地，有无肿块、囊肿、肝硬化等病变。

（2）CT 或 MRI：对于超声检查不能明确的病变，可能会进一步进行 CT 或 MRI 检查，提供更详细的肝脏结构和病变信息。

二、肾功能评估1、病史和体格检查了解患者是否有肾脏疾病史、高血压、糖尿病、泌尿系统感染等病史。

体格检查时注意观察有无水肿、肾区叩击痛等。

2、实验室检查（1）肾功能指标：主要包括血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等。

血肌酐和尿素氮水平升高通常提示肾功能受损，但在早期肾功能损伤时可能变化不明显。

肾小球滤过率是评估肾功能的更准确指标。

（2）尿常规：检查尿液中的蛋白、红细胞、白细胞、管型等，有助于发现肾脏的病变。

肝功能评估肝功能异常虽增加麻醉难度，但在麻醉前准备中注意对肝功能的维护和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。

从麻醉学的角度，比较关注肝的蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几方面，也是麻醉前评估的目的。

现就肝功能的有关麻醉评估问题作以下阐述。

一、肝脏功能对麻醉药物代谢影响的评估肝脏是维持生命活动，进行物质代谢和能量代谢的重要脏器。

患者使用的绝大部分药物都要在肝脏进行生物转化，参与Ⅰ相反应的主要酶类是由一个庞大的基因家族编码控制的依赖细胞色素P450的混合功能氧化酶系统，其中主要成分是细胞色素P450。

此酶可代谢数千种化合物，包括内源性物质（如脂肪酸、类固醇、前列腺素和酮类）和大部分外来物质（如食物添加剂、各种药物及致癌物）。

细胞色素P450还具有广泛的生物学意义，与疾病、肿瘤易感性及机体耐药性的产生有着密切关系。

药物代谢通常涉及两相反应，Ⅰ相反应包括氧化、还原、羟化和水解，主要通过细胞色素P450进行氧化或羟基化反应。

这些酶的代谢产物可能活性已较小，也可能反应性较好甚至是有毒物质。

通常Ⅰ相反应产物尚需进一步进行Ⅱ相反应，即与谷胱甘肽、葡萄糖醛酸或硫酸根等结合。

咪达唑仑就是一个典型的通过Ⅰ、Ⅱ相反应代谢的药物，即先转化为1-羟基咪达唑仑，再转化为1-羟基咪达唑仑葡萄糖醛酸。

另一些麻醉药物则主要通过Ⅱ相反应代谢，如吗啡代谢为吗啡3-葡萄糖醛酸。

值得注意的是许多药物有数条代谢途径，事实上药物常在这些途径中转换代谢方式。

（一）P450Ⅰ家族P450Ⅰ家族与大多数化学致癌物的增毒作用有关，与临床常用麻醉药物的代谢关系不大。

（二）P450Ⅱ家族P450Ⅱ家族是目前已知的细胞色素P450同工酶中最大最复杂的家族，其中以CYP2D6和CYP2E1与麻醉药的代谢关系密切。

CYP2D6能代谢多达60多种常见临床药物，包括抗焦虑药、镇咳药、抗心律失常药和抗高血压药等，典型的底物如可待因、曲马多、卡托普利、美托洛尔等。

肝功能损害病人手术的麻醉【概述】肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。

肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。

造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。

心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。

严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。

此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。

1. 肝功能损害病人的病理生理(1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。

可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。

心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。

血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。

(2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。

短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。

胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。

而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。

内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。

肝脏疾病患者的麻醉前言《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。

肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。

所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。

从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。

因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。

术前评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。

2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。

3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。

肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。

\u000b\u000b1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。

\u000b\u000b2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。

血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。

\u000b\u000b3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。

\u000b\u000b4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。

5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。

\u000b\u000b6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。

利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。

放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。

\u000b\u000b7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。

肝脏移植手术中的术前评估与后续管理肝脏移植是一种治疗极为严重肝脏疾病的有效方法，它通过用健康的供体肝脏替换受损的肝脏，帮助患者恢复健康。

但是，在进行肝脏移植手术之前，术前评估及后续管理非常关键。

本文将探讨术前评估和手术后的管理。

一、术前评估1. 理解患者情况在进行肝脏移植手术之前，医生需要全面了解患者的病情以及身体状况。

包括详细了解患者的既往疾病史、用药情况、体重、BMI（身体质量指数）等信息。

这些信息对于确定手术方案和预测成功率至关重要。

2. 评估肝功能通过血液检查来评估患者的肝功能状态。

检测项目包括血清胆红素、ALT（谷丙转氨酶）、AST（谷草转氨酶）、ALP（碱性磷酸酶）、GFR（肾小球滤过率）等。

如果患者存在黄疸、肝功能异常等情况，那么肝脏移植手术的必要性就会被进一步确认。

3. 功能评估除了评估肝功能外，还需要评估其他系统的功能状态，特别是心血管和肺功能。

心血管和呼吸系统状况可以通过心电图、超声心动图、胸部X光等进行评估。

4. 识别社会支持体系成功的肝脏移植手术不仅依赖于医生和技术的支持，也需要患者有一个良好的社会支持体系。

因此，在术前评估中，需要识别出患者是否有家人或亲友可以提供适当的关怀和照顾。

二、术后管理1. 免疫抑制治疗在肝脏移植手术后，接受者会服用免疫抑制剂来减少排斥反应。

医生会根据具体情况调整剂量并定期监测药物浓度。

这是非常重要的，因为低剂量药物会导致排斥反应而高剂量药物则会增加感染风险。

2. 感染预防和控制肝脏移植手术术后，患者的免疫系统会受到抑制，因此更容易感染。

为了预防感染，医生会给予患者疫苗接种并提供必要的抗生素治疗。

同时，患者也需要采取个人卫生措施，如勤洗手、避免拥挤场所等。

3. 段时间的复诊和监测无论是在术后几周还是几个月之后，接受者都需要定期进行复诊和监测。

这包括血液检查、心脏超声检查、肝功能评估等。

通过定期监测和评估，可以及时发现并处理任何可能出现的并发症或问题，并确保移植器官的良好功能。