室性早搏的心电图诊断课件

除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这 时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当 室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.
室早起源部位定位的临床意义
①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成
室早的危险分级
有关室早危险分层的标准很多， 具有一定共识的很少。 Lown分级是1971年lown及wolf 曾对220位患者心肌梗死后1-24个 月进行连续12小时的监测，并结合 其临床处理急性心梗，心律失常的 经验，按危险性对室早出现的形式 和频繁程度分为6级，文章发表后 被很多心脏病学者引用，得到一定
典型心电图特征
室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限≥0.12s);伴有继发性的ST-T改 变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇； 2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波； 3.激动逆向传导激动心房，产生逆行pʹ波。pʹ波（在ⅡⅢ aVF导联倒置,aVR
4 起源于左束支早搏心电图特征：
①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。 4.1 左束支主干早搏心电图特征：
①Vl呈rsR´、rR´或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。
④QRS之前无相关的P波。
4.2 左前分支性早搏心电图特征： ①V1呈rsR’、rR´或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形即： I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。
5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心

位于T波后0.02-0.04秒出现的低而宽的波 ，代表心室后继电位。
常见异常心电图表现
心律失常
如窦性心动过速、窦性心动过缓 、期前收缩等，表现为心率或心 律的异常。
电解质紊乱
如高钾血症、低钾血症等，可引 起心电图波形和节律的异常改变 。
01 02 03 04
心肌缺血与心肌梗死
ST段压低或抬高、T波倒置或高 耸等，反映心肌缺血或心肌梗死 的不同时期和部位。
课件内容概述
室性早搏的基本概念和分类
心电图定位诊断的原理和方 法
02
01
常见室性早搏的心电图表现
和定位诊断
03
复杂室性早搏的心电图分析 和定位技巧
04
05
室性早搏心电图定位诊断的 注意事项和误区
02
室性早搏基本概念与分类
Chapter
室性早搏定义及发生机制
定义
室性早搏（Ventricular Premature Beats，VPB）是指心室肌在窦性激动尚未 到达心室之前，提前发生一次激动，使心室提前除极的心律失常。
Chapter
动态心电图监测在定位诊断中的作用
长时间连续记录
01
动态心电图可24小时连续记录心电信号，提高室性早搏的检出
率。
定位诊断依据
02
通过分析室性早搏的形态、联律间期等特征，可初步判断室性
早搏的起源部位。
评估治疗效果
03
动态心电图可用于评估抗心律失常药物或射频消融术的治疗效
果。
心脏超声检查辅助评估心脏结构和功能
03
心电图基础知识回顾
Chapter
心电图导联系统简介
标准12导联系统
包括3个肢体导联（I、II、III）和 9个胸导联（V1-V9），用于记录

（二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除 极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞
图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，
将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。
第二十二页，共二十八页。
（四）鉴别诊断
与分支性早搏的鉴别列于表—4。
表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别
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鉴别要点
左束支主干性早搏
左前分支性早搏 左后分支性早搏
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室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小 于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制
右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上
龄组中均有发生。
第二十一页，共二十八页。
四、左束支主干(Gan)早搏
（一）心电图特征
室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面(Mian)QRS电轴 正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、 右束支除极时间差别大于40ms。

• 室早QRS波群畸形的的程度与室性异位起搏点的位置有 关：起搏点位置越低，畸形越明显；起源于室间隔顶部 的高位室早因畸形较小，故QRS波群可不宽而近似于正 常的QRS波群；如果原先存在束支阻滞，则起源于组织 侧之下的早搏，一旦发生较迟，可以使室早图形变窄而
趋于正常。
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4
心电图特征的解释 －－联律间期（1）
的结果。
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6
心电图特征的解释 －－联律间期（3）
（2）联律类型的改变：当室早的联律类型发生改变时， 他的联律间期也会发生改变，例如由二联律向三联律 转变时，其联律间期也会发生改变。反之，由三联律 向二联律转变时，联律间期也会发生改变。同样，当 隐匿性早搏的联律类型发生改变时，其联律间期也会 有所改变。
（3）文氏型传出阻滞：指频发性室早二联律时，由于逆 向性隐匿传导，其联律间期呈文式周期性改变，心电 图表现为联律间期逐渐递增，继以室早消失，并周而 复始出现。
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7
心电图特征的解释 －－代偿间歇
在规则的节律下，室早的代偿间歇大多数呈完全 性，这是因为在大多数情况下，室早逆传到交界 区时常常受阻，有时虽然也可逆传入心房引起逆 行P波，但常在窦房连接处受到干扰而不能侵入窦 房结使其发生节律重整，所以代偿间歇是完全的 。如室早侵入窦房结使之重建周期，代偿间歇可 以不完全。
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8
心电图特征的解释 －－室早QRS波群与其前后P波的关系（1）
室早QRS波群前后有时可以见到窦性P波，或室早QRS波群后可 见逆行P波。
（1）窦性P波：根据室早所出现的时相不同，室早QRS波群前 后可见如期出现的窦性P波，虽然两者无关，但可使图形复杂 化，如不仔细分析，常可造成错误诊断。例如室早出现在舒张 早期时，窦性P波可在室早QRS波群之后清晰可见，实际上是室 早与窦性P波在交界区内发生了一系列完全性房室干扰所致； 插入性室早QRS波群后可见窦性P波，但多有隐匿性传导所致的 PR间期延长；舒张中期室早QRS波群前后不见窦性P波 ，实际 上是室早QRS波群与窦性P波重叠，可使QRS形态略有改变；舒 张晚期室早的QRS波群前可见窦性P波，但PR间期＜0.12s，说 明两者无关，室早所形成的室性融合波之前也可见窦性P波， 但PR间期≤窦性PR间期，两者 之差不超过0.06s，且RR间隔与 附近的RR间隔大致相等。

室性早搏定位诊断:
室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时 限≤0.11 s；
右束支早博 呈左束支阻滞图形；
右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多 见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；
左前分支早搏
胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞；肢体导 联呈左后分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL呈rS型， Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥110°。 左前分支所发出的早搏激动一方面循左前分支 下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿 左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左 后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻 滞加左后分支阻滞图形。
首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来 源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先 行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越 明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
鉴别要点
室间隔早搏
交界性早搏
异位QRS-T波形 逆 P'
与窦性大致相同
多无，如有则位于 QRS后R-P'＞120ms
一般与窦性相同，如伴 时相性室内差传宽大畸形
可有，P'位于QRS之前， P'-R＜120ms

室性早搏的波形特征
P波：在QRS波群 之前出现形态正
常
QRS波群：形态 正常但时间较短
ST段：无明显变 化
T波：无明显变化
室性早搏的频率： 通常为每分钟3-5
次
室性早搏的形态： 通常为单发偶有 多发
室性早搏的分类与表现
室性早搏的分类： 分为单源性室性 早搏和多源性室
性早搏
单源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消 失QRS波群提前 出现形态正常或
异常
多源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消失 QRS波群提前出 现形态正常或异 常且QRS波群之
间存在差异
室性早搏的诊断： 通过心电图检查 观察P波、QRS 波群和ST段的变 化以及是否存在 室性早搏的典型
表现
室性早搏的特殊表现形式
房室结性室性早搏：起源于 房室结
多源性室性早搏：起源于不 同心室部位
临床表现
心悸、胸闷、气短等不适症状
心电图显示室性早搏波形
可能伴有心律失常、心功能不 全等症状
部分患者无明显症状仅在体检 时发现
诊断方法
心电图检查：通过心电图检查观察心律失常 的形态和频率
动态心电图监测：通过动态心电图监测观察 心律失常的持续时间和频率
心脏超声检查：通过心脏超声检查观察心脏 结构和功能
射频消融等
预后评估：心电 图定位诊断可以 评估室性早搏的 预后预测患者的 生存率和复发率
临床研究：心电图 定位诊断在室性早 搏的临床研究中具 有重要价值可以帮 助研究人员了解室 性早搏的发病机制
和治疗效果
在心脏疾病中的应用
诊断室性早搏：通过心电图定位诊断可以准确判断室性早搏的位置和类型 评估心脏功能：心电图定位诊断可以评估心脏的功能状态如心律失常、心肌缺血等 指导治疗方案：根据心电图定位诊断的结果可以制定个性化的治疗方案如药物治疗、手术治疗等 监测治疗效果：心电图定位诊断可以监测治疗效果及时调整治疗方案提高治疗效果

最具潜在危险的室早 • T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相对 不应期。在相对不应期，心室肌的兴 奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T 波峰顶前20~30ms被称为心室易颤期， 落入此期的室早如同导火索，可引发 室颤
室早危险分层（6） ERP RERP
17
CAST试验：心律失常药物抑制试验
22
室早治疗（5）
导管消融：无奈的选择 1.室早数量过多：>10000次/24h，不 耐受、不依从 2.室早介导性心律失常性心肌病 3.室早诱发室速 4.室早诱发室颤
2009年EHRA/HRS 室性心律失常导管消融专家共识
无器质性心脏病 推荐消融: 单形性VT导致严重的临床症状。 单形性VT抗心律失常药物治疗无效，或不 耐受，或不接受药物治疗。 反复发作的持续性多形性VT或心室扑动 （电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存 在可能的消融靶点。
• 性别：男性>女性
2
室早流行病学（2）
– 昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰（清晨//下午3~5点） 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。
– 运动反应性： 多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多
--自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室早的自然变
而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。 • 选择药物时，首选β受体阻滞剂
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室早治疗（3）
需要格外重视的室早 ①有眩晕、黒朦或晕厥等 ②有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； ③ 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等； ④有遗传性心律失常病史或家族史者； ⑤存在多源、成对、成串的室早，以及在AMIsh或QT延长的基础上存在R on T室早

（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。③ QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
（四）临床意义 发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。
室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴 小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制
右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面 逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2
第十一页，共二十八页。
心电图特征(Zheng)、产生机制 诊断与鉴别诊断
第十二页，共二十八页。
一 、 (Yi) 室间隔早搏
早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高 (Gao)QRS形态越接近室上性QRS波群。
第十三页，共二十八页。
（一 ） (Yi) 心电图特征
1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传 QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发(Fa)的早搏形状与 室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、
或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自
室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生 波形“正常化”的室性早搏。
第十五页，共二十八页。