静脉输液用药安全-XXXX静疗继续教育讲课

-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉
-外周静脉输注适应症
肠外营养不超过10-14天 输注的全合一营养液渗透压不大于500
mosm/L、pH值 5.2以上
营养液输入前、后均生理盐水冲管
肠外肠内营养临床操作规范，2006
-肠外营养输注导管阻塞原因
药物因素 配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍 药物不相溶-钙和磷的沉积 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞
-中心静脉导管并发症比较
并发症
不同导管位置的并发症风险
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉
气胸％ ＜0.1-0.2 1.5-3.1
-
血胸％
-
0.4-0.6
-
感染‰/日
8.6
4
15.3
血栓‰/日 1.2-3
0-13
8-34
穿入动脉％
3
0.5
6.25
肠外营养输注中心静脉途径选择
股静脉置管—成人患者不推荐
有更高的感染、静脉栓塞发生率
-不溶性微粒
指进入人体的非代谢的颗粒性杂质 直径为1～300μm或更大，50μm以上可见
微粒的物性 不能被机体代谢吸收 不受体内抗凝系统的影响
危害严重并持久
不溶性微粒的危害
直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿 滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿 红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎 微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血 某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块 引起热源反应和过敏反应
输入高渗药物时，滴入速度宜缓慢，使药液在 血管内有缓冲时间
输入对血管有刺激的药物时，要在给药前后分 别进行静脉冲洗
--输液过滤器
输液终端过滤器 截留10μm以上的微粒 3-10μm微粒不能截留
人体最小的毛细血管径(3μm-4μm) 大于3μm的微粒足以阻塞细小的毛细血管
-导管阻塞预防措施
-化学性静脉炎形成原因
刺激性的药物 抗菌药、抗肿瘤药
pH/渗透压超出正常范围 不合理的稀释
载体溶媒的选择等 快速输注 微粒
--刺激性药物的影响
刺激性药物短时间内大量快速给药 超过其血液缓冲应激的能力 在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧 支循环
--pH值的影响
正常血浆pH值为7.35-7.45 pH值改变
颈内、锁骨下静脉置管
有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率
PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率 需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、
操作者技术熟练程度等，选择置管方式
临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008
肠外营养制剂
肠外营养制剂
葡萄糖注射液 氨基酸注射液 脂肪乳注射液 电解质、维生素、微量元素
-卡文（1440ml)
11%葡萄糖 885ml 388kcal
17种氨基酸 300ml 氮5.4g
20%英脱利匹特 255ml 510kcal
总热卡：1000kcal 热氮比：167：1
糖：脂=4：5
渗透压：750 mosm/L PH:5.6
-卡文（1440ml)
用法用量： 长期输注应采用中心静脉输注； 输注速度不宜超过3.7ml/h/kg，即60kg患者输注时间至
-尤文 (ω-3鱼油脂肪乳）
规格：100 ml/瓶 浓度：10% 渗透压：308-376mosm/L pH:7.5-8.7 用法用量：最大滴速：0.5 ml/kg/h
(即60kg患者单瓶输注最少3.3小时输完）。 尽量采用中心静脉输注。
注意事项：应与其他脂肪乳同时使用； 连续使用不可超过4周。
葡萄糖注射液
5%、10%葡萄糖注射液
可经外周静脉输注
50%葡萄糖注射液
不可经外周静脉长期输注 低血糖抢救时可经外周静脉注射给药
复方氨基酸注射液
复方氨基酸注射液（3AA） 复方氨基酸注射液（9AA） 8.5%乐凡命 （复方氨基酸18AA-II） 5%绿安 （18AA） 7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H) 10.3%绿支安 (复方氨基酸注射液18-Ⅶ) 20%力太 （N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）
-绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)
规格：500 ml/瓶 浓度：7.6% 渗透压：760 mosm/L 用法用量：静脉滴注，一般500ml/日，滴速：45-
55滴/分 注意事项：给予本品可能引起血氨浓度上升，若同
时出现精神、神经症状恶化，必须终止给药。
-绿支安 (复方氨基酸注射液18-Ⅶ)
Ph为碱性 不溶性颗粒
注意事项
输注前后均应脉冲式生理盐水冲管 不得与其他药物同静脉通路同时输注 血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后
-英脱利匹特（长链脂肪乳）
规格： 20% 250 ml/瓶 渗透压：350 mosm/L pH:8 注意事项
严禁直接将电解质制剂加入脂肪乳剂中输注 可用于孕妇
护理因素 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管 未经盐水冲管就用肝素封管 静脉血管内膜损伤
-肝素和脂肪乳配伍禁忌
添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳 定性，出现脂肪分层。
Trissel LA, Gilbert DL, Martinez JF, et al. Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures. JPEN, 1999; 23, 2: 67-74
脊髓腔内注射
易受渗透压影响，必须调节至等渗
肌内注射耐受范围
0.45%-2.7%的氯化钠溶液
相当于0.5-3个等渗度的溶液
渗透压耐受范围
静脉注射
渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现 象发生
注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩
如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透 压恢复正常
输入高渗液体
-乐凡命（复方氨基酸18AA-II）
规格：250 ml/瓶 浓度：8.5% 渗透压：850 mosm/L 用法用量：500-2000ml/日，最大剂量29ml/kg，可经外周静
脉输注，滴速：30-40滴/分 注意事项：极个别病人可能出现面部潮红、恶心、多汗；
有可能导致血栓性静脉炎； 输注过快有可能导致高氨血症和血浆尿素氮升高； 含有抗氧剂焦亚硫酸钠，可能诱发过敏。
规格：200 ml/瓶 浓度：10.3% 渗透压：1030mosm/L 用法用量：周围静脉输注：成人一般200-400ml/次，滴速
＜25滴/分； 中心静脉输注，成人一般400-800ml/日，可与 葡萄糖等合用，24小时持续输注。 注意事项：大量快速给药可引起酸中毒
-力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）
-化学性静脉炎预防
控制速度及药物浓度
合理的药物稀释，根据输注血管管径控制给药
精密过滤器的应用
0.2μm（不可滤过脂肪乳剂） 1.2μm（可过滤脂肪乳剂） 5.0μm 北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2μm过滤器
-外周静脉输注静脉炎的预防
输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向 外敷血管保护药物
mosm/L
注意：用前摇匀！ 药液一经使用，切勿保存再用！
-脂肪乳剂质量标准
乳剂粒径要求—中国药典，2005版
大多数乳粒应为0.5μm左右 在大于0.5μm的乳粒总数中，大于1μm的不
得过3％ 并不得检出大于5μm的乳粒。
★5～20μm的颗粒就有致肺栓塞的危险
Turco S, Davis NM. Clinical significance of particulate matter: A review of the literature [J ]. Ho sp Pharm, 1973. 137～140
-脂肪乳输注
理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯 血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮 系统功能，即20%脂肪乳剂250ml最佳输注时 间为8-10小时。
输注方式 脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用
宜采用全合一营养液输注方式
-脂肪乳输注注意事项
可发生静脉炎，血管痛及出血倾向
干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎 pH＜4.1 或pH＞8 的溶液
对血管内皮造成严重损伤
北京协和医院肠外肠内营养培训教程
--血浆渗透压的影响
人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L 注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产
生刺激性或溶血
病理生理学，第7版，人民卫生出版社
渗透压耐受范围
复方氨基酸注射液
一般为高渗溶液 输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应 遇冷易析出结晶，宜微温溶解并放冷至接近体
温再用。
应严格按照说明书要求控制用法用量
注意：药液一经使用，切勿保存再用！
-复方氨基酸注射液（3AA）
规格：250 ml/瓶 浓度：4.26% 渗透压：426 mosm/L 用法用量：静脉滴注，250ml-500ml/日，或用适
量5%-10%葡萄糖注射液混合后缓慢滴注，每分钟 ＜40滴。
-复方氨基酸注射液（9AA）
规格：250 ml/瓶 浓度：5.59% 渗透压：559 mosm/L 用法用量：静脉滴注，250ml-500ml/日，进行透析
的急、慢性肾功能衰竭患者1000ml/日，最多不超 过1500ml/日。 注意事项：输注过快可引起心悸、恶心、呕吐、寒 颤等反应，应严格控制给要速度，每分钟＜15滴。
-力能 （中/长链脂肪乳）
规格： 20% 250 ml/瓶 渗透压：273mosm/L pH:6.5-8.7 用法用量：
必须使用单独的输注系统和静脉 最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）
注意事项
TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容 尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质
-全营养混合液输注安全
为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不 在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营 养液的线路中投给其他药物。