创意电子病历+中山大学附属第三医院+病理报告+急性化脓性阑尾炎

阑尾炎病历书写实例主诉:转移性右下腹痛?3天余。

?现病史:患者3天前无明原因及?诱因突然出?现腹部疼痛?，呈持续性隐?痛，开始以脐周?为著，无明显阵发?性?加剧，无腰背部放射，感轻度恶心?，未呕吐，无发热，无寒战，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，无腹胀，?无尿频、尿急、尿痛，无腹泻。

在诊所行抗炎、对症治疗，症状无明显?缓解，疼痛逐渐转?移至右下腹?，随?即来我院?就诊，门诊经检查后拟诊为?“阑尾炎”，收入院手术治疗。

病人自发病?以来，神志清楚，饮食、休?息欠佳，大、小便未见明显异常，体重未见?明显变化。

?既往史:既往体健，否认肝炎、结核病史及密切接触史?，否认心脏病?病史，无重大外伤?及手术史，无输?血史。

否认药物及食物过敏史?。

无长期服药?史，预防接种史?随当地进行?。

?个人史:生于、成长于原籍?，因工作三年前来此地居?住至今，否认疫区居?住史，无毒物接触?史。

无重大?精神创伤史。

否认不良嗜?好。

?25岁结婚，爱人身体健?康。

?家族史:否认家族性遗传病史及?传染病史。

?体格检查T 36.6? P80次/分 R20次/分 BP110?/70mmHg?患者青年男性，一般情况良?好，营养中等，发育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主动体位，查体较合?作。

全身皮肤粘?膜无黄染，浅表淋巴结?未及异常肿?大，头颅五官无?畸形，眼睑无浮肿?，结膜无充血?，角膜?透明，双侧瞳孔等大等圆，对光以及调?节反射灵敏?。

耳、鼻、口无异常分?泌物。

口唇无紫绀?，牙龈无出血?，?颊粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿?大。

颈软，气管居中，甲状腺不大?，胸廓对称无?畸?形，双侧呼吸动度对称，双肺叩清音?，双侧呼吸音?清，未闻及明显?干湿性罗音?。

心前区无隆?起，心尖搏动位?于?第五肋间左锁骨中线?内?0.5cm，心界不大，心率80次?/分，律齐，各瓣膜区未闻及异常杂?音。

腹部检查见?外?科情况。

肛门、直肠、外生殖器检查未见异常?。

□ 通知出院处
疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003）
重点医嘱 长期医嘱 □外科护理常规 长期医嘱 □Ⅰ级护理 长期医嘱 □禁食 长期医嘱 □留伴 临时医嘱 其他护理 工作 其他护理 工作 其他护理 工作
主要护理工
□ 术前禁食水
临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱 临时医嘱
□ 二级护理
长期医嘱 □留伴 长期医嘱
□术后半流食
其他护理 工作
长期医嘱
□抗菌药物
长期医嘱 □止血药物 长期医嘱 □支持药物 临时医嘱
□根据患者情况决定检查项目
长期医嘱 □外科护理常规
其他护理 工作
长期医嘱
□ 二级护理
其他护理 工作
长期医嘱 □留伴
长期医嘱
□ 流质
长期医嘱
□抗菌药物
长期医嘱 □止血药物 长期医嘱 □支持药物
路径名称 路径类型 准入诊断ICD10
急性单纯性阑尾炎
K35.902／K35.101／K35.003
准入诊断关键字 急性阑尾炎 准入手术CM3 51.8802
准入手术关键字 阑尾切除术 准入提示 参考费用 参考天数 变异分析描述 步骤 天数 其他诊疗 工作 电子病历 其他诊疗 工作 其他诊疗 工作 其他诊疗 工作 住院第1天 （急诊手 术） 主要诊疗工作
其他诊疗 工作 其他诊疗 工作 电子病历 住院第2天 （术后第1 天） 1 其他诊疗 工作
□ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食
其他诊疗 工作 其他诊疗 工作 住院第3天 （术后第2 天）
□ 观察切口情况 □ 切口换药

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：WBC26.8×109/L、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。

病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。

体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。

2010年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T 37.2 ℃P 108 次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg。

体重60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向：) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹)反跳痛(□无■有，部位：右下腹)肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm×/ cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛/其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。

入院记录姓名: 科室：外妇科床号：住院号：姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

既往史：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。

婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。

签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/ mmhg，体重kg。

一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。

肺脏：视诊:触诊：叩诊：1 页入院记录云南省统一住院病历第入院记录姓名: 科室：外妇科床号：住院号：听诊：心脏：视诊：心前区。

心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。

叩诊：心浊音界扩大。

听诊：心率次/分，节律。

杂音，心包摩擦音。

周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。

脉搏短绌，交替脉。

腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。

触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。

急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。

现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头孢氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。

既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。

否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。

无药物过敏史。

预防接种随当地。

个人史：原籍出生，无长期外地居住史。

学生。

无烟酒嗜好。

无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。

无冶游史婚育史：未婚。

家族史：父母非近新婚配。

否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。

面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。

被人扶入病房。

声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、嗳气之声。

未闻及异常气味。

皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：脉弦滑数。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。

大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。

上述内容记录属实。

肿瘤名称：/
乳腺:■正常 □异常：
其他：/
腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失
□有
有，
部位
胃(肠)型:■无 □有
腹壁静脉(■无显露 □显露 □曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□
其他：/
触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
反跳痛(□无 ■有，部位：右下腹 )
肝脏：肋下未触及
胆囊：肋下未触及
脾脏：肋下未触及
腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/ cm× / cm， 质地/ ，活动度/ ，
搏动/，压痛 /
其他：/
叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线 第五 肋间
肝区叩痛(■无 □有)
肾区叩痛(■无 □有)
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采集日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病史陈述者：患者本人主诉：发热咽痛天现病史：患者自述于天前无明显诱因自觉咽痛不适，同时伴（不伴）发热，自测体温为 3 ℃，经口服阿莫西林500毫克，症状无缓解。

今日上述症状加重，吞咽时咽痛明显，（吞咽受限）自测体温为度。

今日门（急）诊收入我科。

自发病以来，患者精神较差，饮食不佳，不伴有咳嗽，咳痰，腹痛，腹泻，二便均正常。

过去史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，按计划预防接种，无外伤手术史，曾于１９９２年９月患肺炎住院治愈，无药物、食物过敏史。

第 1 页病历续页姓名：科别：耳鼻喉科床号：住院号：ID号：个人史：生于青岛市，高中毕业，无疫区接触史，无特殊物质接触史，吸烟８０年支，不饮酒，月经史：１２岁６天／２８天１９９９-１０-１０，孕１产１。

家族史：无家族遗传疾病史。

体格检查：体温３９.９℃脉搏１０８次／分呼吸２０次／分血压１３.３／１０.０Ｋpa。

神清语明，查体合作，发育良好，自动体位，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅无畸形，眼睑正常，眼球运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口腔粘膜未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸部：视诊无畸形，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及罗音。

心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未扪及，脊柱四肢无异常，运动自如，生理反射存在，双侧对称，病理反射未引出。

专科情况：耳科检查：双耳廓未见异常，双外耳道未见异常，双鼓膜未见异常、乳突正常，听力检查：WT居中，RT双阳性。

鼻科检查：外鼻正常，鼻前庭正常，鼻中隔不偏，双中鼻道、下鼻道未见异常，双下甲不大，鼻窦压痛区（-）。

咽喉检查：咽部充血，双扁桃体２度大，充血，表面见脓点，悬雍垂居中，双软腭运动对称。

住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。

现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。

1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。

发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。

既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒史。

2009-4曾行人流术。

个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一女，配偶体健。

妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。

难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。

现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示：×109/L、%、×1012/L、Hb150g/L、PLT225×109/L。

故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎"收住入科。

病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。

体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：输血史:■无□有，血型：外伤手术史：有。

2010年6月行胆囊切除术。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/个人史:到过传染病流行区:■否□是：饮酒:■无□有：平均 /两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年月经史:（12）3-5/28-30（），经量中等，色正常，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：无称呼：/ 肿瘤名称：/其他：/体格检查一般情况: T ℃ P 108 次/分 R 23 次/分 BP 120/80 mmHg。

体重 60 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常：其他：/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率 108 次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常：其他：/腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无□有，部位其他：/触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右下腹 )反跳痛(□无■有，部位：右下腹 )肝脏：肋下未触及胆囊：肋下未触及 Murphy征阴性脾脏：肋下未触及腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/ cm× / cm，质地/ ，活动度/ ，搏动/，压痛 /其他：/叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性其他：/听诊：肠鸣音：3-5次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有，部位 )脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无直肠肛门：未检。

病区：外科病区姓名：性别：男出生地：江苏泰兴年龄：59 住址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职业：农民陈述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37婚姻: 已婚记录日期：2014-09-28 23:41联系人：农民关系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。

至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。

目前患者纳差，睡眠差，二便如常。

既往史：既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。

个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。

家族史：无家族性疾病史。

体格检查 T36.7℃ P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。

皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。

浅表淋巴结无肿大、无压痛。

头颅无畸形、无肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。

口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。

颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分心律整齐。

心脏各瓣膜区无病理性杂音。

重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录姓名：董霞 住院号数：712651- 1 -日 期：2009年8月28日 9Pm术前诊断：1.急性阑尾炎术后诊断：1.急性化脓性阑尾炎2.中孕手术名称：阑尾切除术手术人员：主 刀：罗放 二助手：李玉涛 洗手护士：无一助手：吴松 三助手： 麻 醉 师：段池麻醉方式：持续硬膜外麻醉麻醉效果：好 更改麻醉情况：无手术记录：1．麻醉成功后，患者平卧位，取麦氏点切口，常规消毒（消毒范围上至乳头平面，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线）后铺洞巾及大单。

2．取右下腹麦氏切口入腹，切开皮肤4cm ，逐层切开真皮层及皮下脂肪层，电凝止血，逐层切开腹外斜肌腱膜、分开腹外斜肌及腹内斜肌，提起并切开腹膜入腹。

3．探查盆腔、右结肠旁沟，探查结果：子宫增大符合中孕，右下腹大量脓性渗出液。

阑尾位于右结肠旁沟，明显充血增粗，长约8cm ，直径约1cm ，已化脓，张力高，未见坏疽及穿孔，与周围组织粘连较轻。

决定行阑尾切除术。

4．充分暴露术野，吸尽渗液，Allis 牵引阑尾尖端，切断结扎阑尾系膜，暴露阑尾根部。

于阑尾根部距盲肠约0.5cm 处结扎、切断阑尾，移送标本。

石碳酸、酒精、生理盐水处理阑尾残端粘膜。

行荷包缝合，包埋阑尾残端满意，探查盆腔见内有少许黄色脓性渗液，醮尽渗液，查看无活动性出血，置引流管2根于，盆腔、右结肠旁沟，切口引出。

清点纱布器械无误后逐层关腹。

5．圆针中线间断缝合关闭腹膜及腹外斜肌腱膜，生理盐水冲洗切口，碘伏消毒切口皮肤，三角针细线间断缝合皮肤及皮下脂肪层。

6．碘伏消毒切口，盖无菌敷贴，完成手术。

7．手术顺利，术中出血少，术后标本交患者家属查看后送病理检查，患者安返病房。

记录者：。

住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。

现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。

1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。

发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。

既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒史。

2009-4曾行人流术。

个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育一女，配偶体健。

妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。

难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

术中看到阑尾化脓坏疽，没想到术后病理居然如此对于术前诊断为急性阑尾炎的病人，当在术中见到阑尾明显化脓坏疽，是不是一种成功感油然而生？先别急着开心，更别急着在术后对患者和家属说「就是阑尾炎，都搞定了」。

因为，万一遇到像本例这种情况，就非常尴尬了。

话不多说，来看病例。

主诉患者，39 岁，男性，以「转移性右下腹疼痛3天」入院。

现病史患者于 3 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，无伴恶心、呕吐，无畏寒，发热，无伴腹胀及肛门停止排便、排气，无尿频、尿急、尿痛。

无咳嗽咳痰胸痛，随后腹痛转移并固定于右下腹部，呈持续性胀痛，较加剧。

起病至今，无胸闷、气促，无返酸、嗳气。

精神、胃纳、睡眠一般。

大小便未见异常。

既往史平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。

否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

入院查体体温36.2℃，脉搏 78 次/分，呼吸 19 次/分，血压115/86 mmHg。

腹部较饱满，未见胃肠型及胃肠蠕动波，无腹壁静脉怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，上腹部轻压痛，右下腹麦氏点压痛明显，反跳痛（+）。

肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾肋下未触及肿大，Murphy 氏征阴性，无移动性浊音。

双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

辅助检查门诊血常规示：WBC: 11.2×10^9/L，N: 80.8%。

腹部彩超示：考虑炎性包块可能性大；肾输尿管膀胱彩超：未见异常。

超敏 C 反应蛋白结果如下：初步诊断急性阑尾炎术中所见患者在手术室于气管插管全麻下行腹腔镜阑尾切除术，术中见：阑尾位于盲肠外侧腹膜后，阑尾大小约9×1cm，体部坏疽穿孔，其旁可见大网膜包裹，阑尾根部解剖清晰，头部明显肿大，盆底可见黄色混浊液体约 20ml。

从病史、体征、检查结果、术中所见来看，诊断为急性坏疽性阑尾炎，应该是确诊的。

炎
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要
薛XX，女，35岁，2天前无明显诱因出现剑突下及脐周疼痛，疼痛呈持续性绞痛，渐进性加重，程度较剧烈， 影响睡眠，伴腹胀、发热，无畏寒，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，1天前自觉疼痛 不缓解，较前加重，并转移至右下腹，疼痛性质如前。月经史规律。
（2）主诉
转移性右下腹痛2天余。
3
02 体格检查
结果 ：T38.1℃，P78次/分，R20次/分，Bp120/68mmHg。 腹平坦，无腹壁静脉曲张，右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分。
4
03 辅助检查
（1）实验室检查
血常规 WBC 14.73×109/L，N 90.3%,RBC 5.4×109/L，Hb 135g/L。肝功能、肾功能均正常。血HCG正常。
（2）多普勒超声检查
右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约26mm×10mm ，边界尚清楚，条形，周围未见明显渗出。
（3）CT检查
平扫见右下腹阑尾内粪石，阑尾增粗，管壁毛糙，周围脂肪间隙内见条索样、小片絮状稍高密度影。
阻断血管α1受体 代谢产生NO
（1）诊断：急性化脓性阑尾炎 （2）诊断依据：①转移性右下腹痛，伴发热。②体格检查发现右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛。③ 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞百分比上升。④多普勒超声：右下腹阑尾区可见一盲管样结构，大小约 26*10mm，提示阑尾增粗。⑤CT：阑尾内粪石，阑尾管壁毛糙，阑尾周围可能有炎性渗出。 （3）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误诊为 急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍具 疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部Ｘ线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别 诊断。②右侧输尿管结石：多呈突发的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显 压痛，或仅有沿右侧输尿管经路的轻度深压痛，尿中查到红细胞。B超，X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴 影。③妇产科疾病：异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴 道不规则出血史，血HCG增高。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于 排卵期或月经中期以后。多普勒超声有助于诊断和鉴别诊断。

姓名×××籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。

现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。

既往史：否认“糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

月经史：14岁5~728~30婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

入院记录过敏史：无第次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1 天余。

现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。

在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙” ，以“急性胃炎” 给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。

急诊以“腹痛待查” 收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。

3 月来体重无明显下降。

既往史：数年前患“腰椎间盘突出” ，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。

否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。

未发现对食物及药物过敏史。

个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。

否认冶游史。

婚育史：无月经史。

25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。

家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。

体格检查体温：℃脉搏：64次/ 分呼吸：20 次/ 分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。

发育正常, 营养良好。

全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形, 双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm, 对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。

口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

急性化脓性阑尾炎位于左侧一例报告
张玉成
【期刊名称】《青海医药杂志》
【年(卷),期】2011(41)2
【摘要】患者,男,42岁,住院号0485,因转移性左下腹疼痛1天,于2010年2月14日来诊。

查体：体温38.8℃,脉搏88min-1,血压120mmHg/80mmHg
（1mmHg=0.133kPa）。

神志清,急性痛苦病容,被动体位。

全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,耳道无异常分泌物,咽部无充血,颈无抵抗,甲状腺无肿大,双肺未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,
【总页数】1页(P7-7)
【关键词】急性化脓性阑尾炎;左下腹疼痛;浅表淋巴结;异常分泌物;被动体位;转移性;光反射;甲状腺
【作者】张玉成
【作者单位】青海省海北州第二人民医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R656.8
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1.急性梗阻性化脓性胆管炎致左侧胸腔大量积液一例报告 [J], 罗卫;王石林
2.左侧卵巢破裂误诊为急性阑尾炎一例报告 [J], 白琼
3.左侧急性化脓性阑尾炎一例报道 [J], 闫云珍
4.左侧化脓性阑尾炎合并盲肠游离1例报告 [J], 黄金炼; 潘京华; 丁晖; 潘运龙
5.左侧卵巢甲状腺肿化脓性感染并右侧卵巢成熟性畸胎瘤一例报告 [J], 黄家财;张友磊;江道振;胡志前;王强
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