食物中毒事故个案调查登记表

食物中毒个案调查登记表被调查人姓名: 性别: 年龄:家庭住址: 家庭电话:工作单位: 单位地址: 单位电话:调查地点: 调查时间: 年月日时分发病时间: 月日时分主要症状：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热：（℃）恶心____ 呕吐____次/天腹痛____ 腹泻____ 头痛____ 头晕____ 若有腹痛，部位在：上腹部____ 脐周____ 下腹部____ 其他____腹痛性质为：绞痛____ 阵痛____ 隐痛____ 其他____若有腹泻，腹泻____次/天，腹泻伴随体征__________________________________________ 腹泻物性状：洗肉水样_____ 米泔水样____ 糊状____ 其他____其他症状：脱水_____ 抽搐_____ 青紫_____ 呼吸困难_____ 昏迷_____其他：________________________________________________治疗情况：1）治疗单位：________________________ 诊断：____________________________ 2）自行服药（药物名称及剂量）：_____________________________3）未治疗_____发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推移72小时）其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：临床及实验室检验结果：（没有临床或者实验室检验的可以不填）若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：______________________________________被调查人签字：调查日期：年月日调查人：调查结论：1、食物中毒（）2、可疑食物中毒（）3、非食物中毒（）若系食物中毒，中毒食品为：中毒日期：中毒场所：THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

食物中毒调查报告表
10月12日我市某学院的一食堂发生一起由下水道滴漏污染餐具及食堂用具等,未及时清洗消毒引起多菌感染的食物中毒, 144名在该食堂用餐的学生出现不同程度的中毒症状。

经流行病学调查、临床症状分析和实验室检查证实为多菌混合感染所致,由于诱发食物中毒的原因较特殊,其中一些病原菌在国内少见报道,为此我们对其进行了较全面的分析、鉴定,现将结果报告如下。

1临床资料1·1临床症状144名食物中毒病人中均有腹痛、腹泻症状,其他为恶心123人,占85·4%;呕吐98人,占68·1%;发热(体温在38℃左右)38人,占26·4%。

腹痛多为阵发性疼痛或绞痛,部位为上腹部和脐周,腹泻多为水样便,以黄色水样便为主,部分学生有米泔样及洗肉水样便,腹泻最多6次,最少2次。

临床诊断为急性肠胃炎,病人经输液和抗生素治疗后1~3 d康复,无死亡病例。

1·2潜伏期本次食物中毒潜伏期最短的为2·25 h,最长为31 h,平均潜伏期10·15 h,发病曲线有高峰无余波,符合细菌性食物中毒发病曲线特征。

补充：
1临床资料、
1·1临床症状 1·2潜伏期
2流行病学调查
2·1发病经过 2·2现场情况 2·3中毒餐次分析
3实验室检查
3·1标本来源 3·2检测方法及结果 3·3食物中毒菌株鉴定 3·4药敏试验 3·5毒力试验 3·6Dienes现象测定
4讨论。

浙江省卫生厅文件浙卫发…2007‟162号关于印发《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》的通知各市、县（市、区）卫生局：为规范我省卫生监督机构食物中毒调查处理工作，我厅组织制订了《浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见》。

现印发给你们，望各地组织学习，参照执行。

二○○七年六月七日浙江省卫生监督机构食物中毒调查处理指导意见1 总则1.1 编制目的为及时处理和控制食物中毒事件，指导和规范卫生监督机构食物中毒事件的处臵工作，最大限度地减少食物中毒事件对公众健康造成的危害，保障公众健康与生命安全，特制定本指导意见。

1.2 编制依据依据《中华人民共和国食品卫生法》、《食物中毒事故处理办法》、《食品卫生监督程序》、《食品卫生行政处罚办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》及《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（GB14938-94）等有关规定制定本指导意见。

1.3 适用范围本指导意见适用于本省各级卫生监督机构食物中毒事件的调查处理，并可作为各级卫生监督机构制定食物中毒事件应急预案的依据。

1.4 概念界定本指导意见所指的食物中毒，是指食用了被生物性、化学性有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性非传染性食源性疾患。

1.5 食物中毒调查处理职责与管辖原则1.5.1 县级卫生监督机构（1）负责本辖区内食物中毒事件的网络直报和调查处理工作；（2）总结、统计分析全县（市、区）食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报市级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

1.5.2 市级卫生监督机构（1）负责本市食物中毒事件的网络直报、监控和审核工作；（2）负责本级直接管辖的食品生产经营单位引发的食物中毒事件的调查处理工作；（3）凡发病100人及以上或出现死亡病例，必须赴现场指导并协助基层卫生监督机构开展调查处理工作；（4）凡中毒人数30人及以上或中毒事件发生在学校、幼儿园、建筑工地等集体单位及地区性或全国性重要活动期间且一次中毒人数5人及以上的，应视事件的性质和波及范围给予积极的指导，若基层需要市级卫生监督机构予以现场指导、协助调查，应立即赶赴现场；（5）组织、协调跨县（区）的食物中毒事件的调查处理工作；（6）上级指定或本级卫生监督机构认为需要赴现场调查处理的食物中毒事件；（7）总结、统计分析本地区食物中毒发生情况，并提出相应的预防、控制措施，上报省级卫生监督机构和同级卫生行政部门。

食物中毒事故个案调查登记表
发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）
其他可疑的食品：
进食时间： 进食场所： 进食数量:
临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）
被调查人姓名:
性别： 年龄：
家庭主址:
家庭电话：
工作单位:
单位地址：
单位电话：
调查地点 调查时间:
年
月曰时
发病时间：月
日
时 主要体症: （在横线上打2或写具体描述，空余项打X ）
发热 「C ）恶心呕吐次/天腹痛腹泻 头痛
头晕
若有腹痛, 部位在 :上腹部
脐周下腹部
其他
腹痛性质：绞痛阵痛
隐痛
其他
若有腹泻, 腹泻 次/天，腹泻伴随体症
腹泻物性状：洗肉水样 米泔水样 糊状 其他
其他症状: 脱水 抽搐青紫呼吸困难
昏迷
治疗情况:
持续时间
1）治疗单位：
临床诊断：
用药情况（药物名称及剂量）:
2） 自行服药（药物名称及剂量）： 3） 未治疗：
若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：
被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月曰。