第十一章泌尿系统疾病 - 吉林大学课程中心

吉林大学教师教案（2008 ~2009 学年第二学期）课程名称：病理学年级：2007级五年制教研室：病理教研室任课教师：王医术吉林大学教务处制课程名称：病理学参考资料1．使用教材：《病理学》第七版2．参考教材：《Basic Pathology》、《Essential Pathology》、《外科病理学》课后小结引入临床病例，首先提出问题，然后再进行讲述，激发学生的兴趣。

在总结中将书本中涉及到的肾炎进行归纳，结合发病机制主要强调其形态学变化。

授课教师姓名：王医术教案板书设计课后小结引入临床病例，首先提出问题，然后再进行讲述，激发学生的兴趣。

在总结中将书本中涉及到的肾炎进行归纳，结合发病机制主要强调其形态学变化。

授课教师姓名：王医术（三）肾病综合征及相关的肾炎类型肾病综合征临床表现为：大量蛋白尿、明显水肿、低蛋白血症、高脂血症和脂尿。

大量蛋白尿：肾病综合征关键性的改变是肾小球毛细血管壁的损伤，血浆蛋白滤过增加，形成大量蛋白尿。

蛋白尿可以是选择性的，尿中主要出现低分子量的白蛋白和转铁蛋白；病变严重时出现非选择性的蛋白尿，大分子量的蛋白亦出现于尿中。

水肿：低蛋白血症引起的血液胶体渗透压降低。

由于组织间液增多，血容量下降，肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致使钠、水潴留，水肿加重。

高脂血症：发生机制尚未明确，一般认为低白蛋白血症可刺激肝脏脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。

多种原发性肾小球肾炎和系统性疾病均可引起肾病综合征。

儿童的肾病综合征主要由原发性肾小球病引起，成人的肾病综合征则很可能与系统性疾病有关。

膜性肾小球病和微小病变性肾小球病分别是引起成人和儿童肾病综合征最常见的原因。

局灶性节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和系膜增生性肾小球肾炎等也可引起肾病综合征。

糖尿病、淀粉样物沉积症和系统性红斑狼疮等系统性疾病的肾脏病变也可导致肾病综合征。

1．微小病变性肾小球病又称微小病变性肾小球肾炎或微小病变性肾病，是引起儿童肾病综合征最常见的原因。

病变特点是弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失。

光镜下肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积，故有脂性肾病之称。

[病因和发病机制]：肾小球内无免疫复合物沉积，但很多证据表明本病与免疫机制有关。

目前占主导地位的假说认为微小病变性肾小球病的发生与免疫功能异常有关。

实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失。

电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。

[病理变化]肉眼观：肾脏肿胀，颜色苍白。

切面肾皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉积而出现黄白色条纹。

光镜：肾小球结构基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴和蛋白小滴。

免疫荧光：无免疫球蛋白或补体沉积。

电镜观察：肾小球基膜正常，无沉积物，主要改变是弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内常有空泡形成。

只有在光镜下肾小球结构正常，电镜下观察到脏层上皮细胞足突消失时才可诊断为微小病变性肾小球病。

经肾上腺皮质激素治疗后，足细胞的改变可恢复正常。

[临床病理联系] 本病多见于儿童。

多见于2-8岁之间，可发生于呼吸道感染或免疫接种之后。

临床主要表现为肾病综合征。

水肿常为最早出现的症状。

蛋白尿多为选择性。

通常不出现高血压或血尿。

[转归] 经肾上腺皮质激素治疗后，足细胞的改变可恢复正常。

皮质类固醇治疗对90％以上的儿童患者有明显疗效，但部分病人病情反复，甚至出现皮质类固醇依赖或抵抗现象。

不到5％的儿童最终发生慢性肾功能衰竭，但远期预后较好，患儿至青春期病情常可缓解。

成人患者对皮质类固醇治疗反应缓慢或疗效不明显，肾功能障碍发生率较高。

2．局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSG）的病变特点为部分肾小球的部分小叶发生硬化。

临床主要表现为肾病综合征。

[病因和发病机制]：原发性局灶性节段性肾小球硬化的发病机制尚未阐明。

本病主要由脏层上皮细胞的损伤和改变引起。

导致通透性增高的循环因子可能和本病的发生有关。

由于局部通透性明显增高，血浆蛋白和脂质在细胞外基质内沉积，激活系膜细胞，导致节段性的玻璃样变和硬化。

病人在接受肾移植后常在很短时间内出现蛋白尿，提示其体内可能有损伤内皮细胞的循环性因子（可能为细胞因子）的存在。

近年已有从病人体内提取出约50KD的非免疫球蛋白性因子的报道，该因子可引起蛋白尿。

[病理变化]光镜：病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓交界处肾小球，以后波及皮质全层。

病变肾小球部分毛细血管绊内系膜基质增多，基膜塌陷，严重者管腔闭塞。

玻璃样物质沉积，常伴有脂滴和泡沫细胞。

病变进展则引起肾小球硬化。

相应肾小管基底膜增厚，细胞萎缩，间质纤维化。

免疫荧光：病变部位有IgM和C3沉积，有时可为阴性电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，部分上皮细胞从肾小球基膜剥脱。

[临床病理联系]大部分病人临床表现为肾病综合征，少数仅表现为蛋白尿。

本病的病程和预后与微小病变性肾小球病有显著差异，两者的鉴别诊断非常重要。

本病的特点为：①出现血尿、肾小球滤过率降低和高血压的比例较高；②蛋白尿多为非选择性；③皮质类固醇治疗效果不佳；④免疫荧光检查显示硬化的血管球节段内有IgM和C3沉积。

[转归] 本病多发展为慢性肾小球肾炎，50％的病人在发病后十年内发展为终末期肾小球肾炎。

小儿患者预后较好。

3. 膜性肾小球病膜性肾小球病是引起成人肾病综合征最常见的原因。

本病早期光镜下肾小球炎性改变不明显，又称膜性肾病。

病变特征是肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，肾小球基膜上皮细胞侧出现含免疫球蛋白的电子致密沉积物。

约有85%的膜性肾小球病为原发性。

其余病例为系统性疾病的组成部分，属继发性膜性肾小球病。

[病因和发病机制] 膜性肾小球病为慢性免疫复合物介导的疾病。

原发性膜性肾小球病被认为是与Heymann肾炎相似的与易感基因有关的自身免疫性疾病。

人膜性肾小球病和大鼠Heymann肾炎的易感性均与MHC位点有关，有关位点与抗肾组织自身抗体的产生有关。

自身抗体与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞与基膜之间形成免疫复合物。

病变部位通常没有中性粒细胞、单核细胞浸润和血小板沉积，但有补体出现。

实验研究提示，病变的发生与由补体C5b-C9组成的膜攻击复合体的作用有关。

C5b-C9可激活肾小球上皮细胞和系膜细胞，使之释放蛋白酶和氧化剂，引起毛细血管壁损伤和蛋白漏出。

[病理变化]大体：双肾肿大，颜色苍白，有“大白肾”之称。

光镜：早期肾小球基本正常，之后肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，六胺银染色显示增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚。

增厚的基膜使毛细血管腔缩小，最终导致肾小球硬化。

近曲小管上皮细胞内常含有被吸收的蛋白小滴，间质有炎细胞浸润。

免疫荧光：IgG和补体C3，表现为典型的颗粒状荧光。

电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物。

沉积物之间基膜样物质增多，形成钉状突起。

钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚。

其中的沉积物逐渐被溶解吸收，形成虫蚀状空隙。

[临床病理联系]膜性肾小球病多见于成人。

临床常表现为肾病综合征。

由于肾小球基膜严重损伤，滤过膜通透性明显增高，常表现为非选择性蛋白尿。

约15%的病人表现为非肾病综合征性蛋白尿。

部分病人伴有血尿或轻度高血压。

[转轨]：膜性肾小球病常为慢性进行性，肾上腺皮质激素疗效不明显。

本病病程较长，部分病人病情可缓解或得到控制。

多数病人蛋白尿等症状持续存在。

不到10%的病人于10年内死亡或发生肾功能衰竭。

约有40%的病人最终发展为肾功不全。

4．膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）的组织学特点是肾小球基膜增厚、肾小球细胞增生和系膜基质增多。

由于系膜细胞明显增生，本病又称为系膜毛细血管性肾小球肾炎。

本病可引起肾病综合征，也可引起血尿和蛋白尿。

【病理变化】膜增生性肾小球肾炎可以是原发性的，也可以是继发性的。

原发性膜增生性肾小球肾炎可根据超微结构和免疫荧光的特点分为I型和II型两个主要类型。

光镜：光镜下两个类型的病变相似。

肾小球体积增大，细胞增多。

增多的细胞主要为系膜细胞，由于细胞增生和系膜基质增多，血管球小叶分隔增宽，呈分叶状。

肾小球基膜明显增厚。

六胺银和PAS染色显示增厚的基膜呈双轨状，双轨现象的形成是由于系膜细胞突起插入邻近毛细血管袢并形成系膜基质，而不是基膜本身的分离。

部分病例有新月体形成。

在超微结构和免疫荧光观察时两种类型具有不同特点：I型约占原发性膜增生性肾炎的2／3。

电镜下特点是内皮细胞下出现电子致密沉积物。

免疫荧光可见C3颗粒状沉积，并可出现IgG及C1q和C4等早期补体成份。

II型又称致密沉积物病，电镜下特点是大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积。

免疫荧光检查显示C3沉积，通常无IgG、C1q和C4出现。

[发病机制] I型和II型的发病机制不同。

I型由循环免疫复合物沉积引起，并有补体的激活。

引起免疫反应的抗原成分尚未确定。

II型膜增生性肾炎的病人常出现补体替代途径的异常激活，50%~60%病人的血清C3水平明显降低，但C1和C4等补体早期激活成分水平正常或仅轻度降低。

70%以上病人血清中可检出C3肾炎因子（C3 nephritic factor，C3Nef）。

该因子为自身抗体，可与C3转化酶结合，使该酶不被降解，导致C3被持续分解，补体替代途径被异常激活。

由于C3过度消耗和肝脏C3合成减少，病人出现低补体血症。

C3Nef引起肾小球损伤的确切机制和致密沉积物的性质目前还不清楚。

[临床病理联系] 本病多发生于儿童和青年，主要表现为肾病综合征，常伴有血尿，也可仅表现为蛋白尿。

[转归] 本病常为慢性进展性，预后较差。

约50％的病人在10年内出现慢性肾功能衰竭。

II型膜增生性肾炎病人预后较I型病人差，肾移植后移植肾常出现复发性病变。

5．系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomeru- lonephritis）的病变特点是弥漫性系膜细胞增生及系膜基质增多。

本病在我国和亚太地区常见，在欧美则较少发生。

[病因和发病机制] 原发性系膜增生性肾小球肾炎的病因和发病机制尚未明确，可能存在多种致病途径，如循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成等。

免疫反应通过介质的作用刺激系膜细胞，导致系膜细胞增生、系膜基质增多。

[病理变化]光镜：弥漫性系膜细胞增生、系膜基质增多。

早期主要表现为系膜细胞增生，之后系膜基质逐渐增多。

电镜：系膜细胞增生、系膜基质增多部分病例系膜区可见有电子致密物沉积物。

免疫荧光：检查常显示不同的改变，在我国最常见的是IgG及C3沉积，在其他国家则多表现为IgM和C3沉积（又称IgM肾病）。