注射用培美曲塞二钠说明书之南宫帮珍创作成分本品主要成分是培美曲塞二钠, 其化学名称为：N-[4-[2-(2-氨基-4, 7-二氢-4-氧代-1H-吡咯 [2, 3-d]嘧啶-5-基)乙基]苯甲酰]-L-谷氨酸二钠二倍半水合物.化学结构式为：辅料名称：甘露醇.性状本品为类白色或淡黄色疏松块状物或粉末.适应症适用于与顺铂联合治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤.规格0.2g（按C20H19N5Na2O6计）.用法用量培美曲塞应该在有抗肿瘤化疗应用经验的合格医师的指导下使用.培美曲塞只能用于静脉滴注, 其溶液的配制必需依照“静脉滴注溶液配制”的说明进行.[u]恶性胸膜间皮瘤：[/u]培美曲塞联合顺铂用于治疗恶性胸膜间皮瘤的推荐剂量为每21天500mg/m[sup]2[/sup], 滴注10分钟, 顺铂的推荐剂量为75mg/m[sup]2[/sup]滴注超越2小时, 应在培美曲塞给药结束30分钟后再给予顺铂滴注.接受顺铂治疗要有水化方案.具体可拜会顺铂说明书.[u]预服药物：[/u]皮质类固醇——未预服皮质类固醇药物的患者, 应用培美曲塞皮疹发生率较高.预服地塞米松（或相似药物）可以降低皮肤反应的发生率及其严重水平.给药方法：地塞米松4mg, 口服, 每日2次, 培美曲塞给药前1天、给药当天和给药后1天连服3天.维生素弥补——为了减少毒性反应, 培美曲塞治疗必需同时服用低剂量叶酸或其他含有叶酸的复合维生素制剂.服用时间：第一次给予培美曲塞治疗开始前7天至少服用5第二天剂量的叶酸, 一直服用整个治疗周期, 在最后1次培美曲塞给药后21天可停服.患者还需在第一次培美曲塞给药前7天内肌肉注射维生素B12一次, 以后每3个周期肌注一次, 以后的维生素B12给药可与培美曲塞用药在同一天进行.叶酸给药剂量：350～1000μg, 经常使用剂量400μg；维生素B12剂量1000μg.（拜会【注意事项】项下的“警告”部份）.[u]实验室检查监测和推荐的剂量调整方法：[/u]监测——所有准备接受培美曲塞治疗的患者, 用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查, 给药后需监测血细胞最低点及恢复情况, 临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目.患者必需在中性粒细胞≥1500/mm[sup]3[/sup], 血小板≥100,000cells/mm[s up]3[/sup]、肌酐清除率≥45ml/min时, 才华开始培美曲塞治疗.每周期治疗需进行肝功能和肾功能的生化检查.推荐剂量调整方法——根据既往周期血细胞最低计数和最严重的非血液学毒性进行剂量调整.患者如果21天周期仍未从不良反应中恢复, 治疗应延迟进行.等候患者恢复后, 依照表1、表2、表3的要求进行治疗.表1：呈现血液学毒性时培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整中性粒细胞最低值[500/mm[sup]3[/sup]和血小板最低值]50,000/mm[sup]3[/sup] 原剂量的75%(两药)血小板最低值[50,000/mm[sup]3[/sup]无论中性粒细胞最低值如何原剂量的50%(两药)如果患者发生≥3度的非血液学毒性（不包括神经毒性）时（不包括3度转氨酶上升）, 应停止培美曲塞治疗, 直至恢复到疗前水平或稍低于疗前水平.再次开始治疗, 依照表2的要求进行治疗.表2：呈现血液学毒性时培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整[sup]a,b[/sup]培美曲塞剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 顺铂剂量(mg/m[sup]2[/sup])除粘膜炎之外的任何3度[sup]c[/sup]或4度非血液学毒性原剂量的75% 原剂量的75%需要住院的腹泻(不分级别)或3度、4度腹泻原剂量的75% 原剂量的75%3度或4度粘膜炎原剂量的50% 原剂量的100%[sup]a[/sup]NCI的CTC标准[sup]b[/sup]不包括神经毒性[sup]c[/sup]不包括3度转氨酶升高呈现神经毒性, 培美曲塞和顺铂的剂量调整见表3.如果呈现3度或4度神经毒性, 应停止治疗.表3：神经毒性所致培美曲塞(单药或联合用药)和顺铂的剂量调整CTC分级培美曲塞剂量(mg/m[sup]2[/sup]) 顺铂剂量(mg/m[sup]2[/sup])0-1 原剂量的100% 原剂量的100%2 原剂量的100% 原剂量的50%如果患者经历2次剂量调整后, 再次呈现3/4度血液学或非血液学毒性（不包括3度转氨酶升高）, 应停止培美曲塞治疗, 如果呈现3度或4度神经毒性, 应立即停止治疗.老年患者—年龄≥65岁的患者除上述的剂量调整方案外无需特殊调整.儿童——不推荐儿童应用培美曲塞, 儿童用药的平安性和有效性尚未确定.肾功能不全患者——只要患者肌酐清除率≥45ml/min, 依照所有患者的剂量调整方法进行, 无特殊剂量调整方法.肌酐清除率低于45ml/min的剂量调整方法尚未确定.因此, 当依照Cockcroft-Gault公式计算或用Tc99m-DPTA血清清除方法计算肾小球滤过率后算得的肌酐清除率＜45ml/min时, 不应给予培美曲塞治疗.男性：(140-年龄)*实际体重(kg) / 72*血清肌酐(mg/dl) = ml/min肌酐清除率＜80ml/min的患者, 如果培美曲塞同时合其实不是甾体类抗炎药应用应提高警惕, 密切监测.（拜会【药物相互作用】）.肝功能不全患者——培美曲塞不经肝脏代谢.肝功能不全的剂量调整拜会表2.（拜会【注意事项】项下“肝功能不全的患者”部份）.[u]配药及给药注意事项：[/u]培美曲塞是一种抗肿瘤药物, 与其它有潜在毒性的抗肿瘤药一样, 处理与配置培美曲塞时需特别小心, 建议使用手套.如果培美曲塞注射液接触到皮肤, 立即用肥皂和水完全清洗.如果培美曲塞注射液接触到粘膜, 用水完全清洗.处理抗癌药目前没有统一的推荐标准.培美曲塞不是发泡糜烂剂, 无特效解毒剂.到目前为止, 有几例培美曲塞注射液外渗的陈说, 但研究者均认为其实不严重.培美曲塞外渗处理可依照对非糜烂剂处理的惯例方法进行.[u]静脉滴注溶液的配制：[/u]1.配置过程应无菌把持.2.计算培美曲塞用药剂量及用药支数.每支药含有200mg培美曲塞.每支瓶中实际所含培美曲塞年夜于200mg以保证静脉滴注时能到达标示量.3.每支200mg药品用8ml 0.9％的氯化钠注射液（无防腐剂）溶解成浓度为25mg/ml的培美曲塞溶液, 慢慢旋转直至粉末完全溶解.完全溶解后的溶液廓清, 颜色为无色至黄色或黄绿色都是正常的.培美曲塞溶液的pH值为6.6～7.8.且溶液需要进一步稀释.4.静脉滴注前观察药液有无沉淀及颜色变动；如果有异样, 不能滴注.5.培美曲塞溶液配好后应用0.9％氯化钠注射液稀释至100ml, 静脉滴注超越10分钟.6.培美曲塞不能溶于含有钙的稀释剂, 包括美国药典林格氏乳酸盐注射液和美国药典林格氏注射液.其他稀释液和其他药物与培美曲塞能否混合尚未确定, 因此不推荐使用.不良反应本品不良反应资料均来自于国外临床研究中所获得的数据.下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞和顺铂联合治疗的168名恶性胸膜间皮瘤患者及接受顺铂单药治疗的163名恶性胸膜间皮瘤患者中年夜于5％的不良反应的发生频率和严重水平的统计结果, 在这两个试验组中之前未经化疗的患者均弥补了充分的叶酸和维生素B12.*不良反应分级拜会NCI CTC 2.0版.“非经罕见”指≥10％；“罕见”指＞5％和＜10％.（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞和顺铂相关）.随机接受培美曲塞和顺铂治疗的患者, 发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：AST, ALT和GGT升高, 感染, 发热, 中性粒细胞减少性发热, 肾衰竭, 胸痛和荨麻疹；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括心率失常和运动神经元病.下表列出了在临床研究中随机接受培美曲塞单药治疗而且弥补叶酸和维生素B12的 265名患者及接受多烯紫杉醇单药治疗的276名患者中年夜于5％的不良反应的发生频率和严重水平的统计结果, 在这两个试验组中患者均被诊断为局部晚期或转移性非小细胞肺癌, 并已经过前期化疗.*不良反应分级拜会NCI CTC2.0版.“非经罕见”指≥10％；“罕见”指]5％和[10％.（本表中列出的所有不良反应发生率均被减少5％以排除研究者主观认为可能与培美曲塞相关）随机接受培美曲塞治疗的患者, 发生率在1％和5％之间（包括5％）的临床相关的毒性反应包括：神经障碍, 运动神经元病,腹痛, 肌酐升高, 中性粒细胞减少性发热, 无中性粒细胞减少性感染, 反常反应/过敏和多型红斑；发生率≤1％的临床相关的毒性反应包括室上性心律失常.三个经整合的培美曲塞独自给药的Ⅱ期临床研究（n＝164）中3度和4度实验室毒性反应的发生率与上面所列出的培美曲塞独自给药的Ⅲ期临床研究基秘闻似, 除中性粒细胞减少的发生率（分别为12.8％和5.3％）和丙氨酸转氨酶升高的发生率（分别为15.2％和1.9％）分歧, 主要是由受试人群分歧造成的, 因为在Ⅱ期研究中包括那些有肝脏转移和/或异常肝功能基线异常的乳腺癌患者, 这些患者中有些之前未经过化疗而有些已经过屡次化疗.禁忌禁用于对培美曲塞或药品其它成分有严重过敏史的患者.注意事项警告肾功能下降的患者培美曲塞主要通过尿路以原药形式排出体外.如果患者肌酐清除率≥ 45ml/min, 培美曲塞无需剂量调整.对肌酐清除率[45ml/min的患者, 无足够患者的研究资料来给予推荐剂量.因此, 对肌酐清除率[45ml/min的患者, 不应给予培美曲塞治疗.（拜会【用法用量】中的“推荐剂量调整方法”）.国外临床研究中, 曾有一位严重肾功能不全（肌酐清除率19ml/min）的患者, 未接受叶酸和维生素B12弥补治疗, 接受单药培美曲塞治疗后, 死于药物相关毒性.骨髓抑制培美曲塞可以引起骨髓抑制, 包括中性粒细胞、血小板减少和贫血（拜会【不良反应】）.骨髓抑制是罕见的剂量限制性毒性, 应根据既往治疗周期中呈现的最低中性粒细胞、血小板值和最严重非血液学毒性来进行剂量调整.（拜会【用法用量】中的“推荐剂量调整方法”）.叶酸及维生素B12的弥补治疗接受培美曲塞治疗同时应接受叶酸和维生素B12的弥补治疗, 可以预防或减少治疗相关的血液学或胃肠道不良反应.（拜会【用法用量】部份）.临床研究显示, 给予叶酸和维生素B12弥补治疗的患者, 接受培美曲塞治疗时总的不良反应发生率降低, 包括3/4度的血液学毒性及非血液学毒性, 例如中性粒细胞减少、粒细胞减少性发热和3/4度粒细胞减少性感染.一般注意事项培美曲塞应在有抗肿瘤药物应用经验的合格医师指导下使用.应在有足够诊断与治疗技术的医疗机构进行培美曲塞治疗, 这也可以保证并发症的及时处理.临床研究中看到的治疗相关不良反应均是可以恢复的.给药前未给予类皮质激素预处理的患者易呈现皮疹.地塞米松（或相似药物）预处理可以降低皮肤反应的发生率及严重水平.（拜会【用法用量】部份）.培美曲塞是否招致体液潴留例如胸水或腹水还不清楚.对临床有明显症状的体液潴留患者, 可以考虑培美曲塞用药前进行体腔积液引流.实验室检查所有准备接受培美曲塞治疗的患者, 用药前需完成包括血小板计数在内的血细胞检查和血生化检查, 给药后需监测血细胞最低点及恢复情况, 临床研究时每周期的开始、第8天和第15天需检查上述项目.患者需在中性粒细胞≥1500/mm[sup]3[/sup], 血小板≥100, 000cells/mm[sup]3[/sup]、肌酐清除率≥45ml/min时, 才华开始培美曲塞治疗.肝功能不全的患者胆红素＞1.5倍正常上限的患者不纳入培美曲塞临床研究；无肝转移的患者, 如果转氨酶＞3.0倍正常上限, 不纳入培美曲塞临床研究；有肝转移的患者, 如果转氨酶在3.0和5.0倍正常上限之间, 纳入培美曲塞临床研究.肝功能不全患者的剂量调整见表2.（拜会【药代动力学】项下的“特殊人群”部份）肾功能不全的患者培美曲塞主要通过肾脏排泄.与肾功能正常患者相比, 肾功能不全患者的总体清除率下降, AUC增加.有中度肾功能不全患者, 顺铂与培美曲塞联合用药的平安性尚未确定（拜会【药代动力学】项下的“特殊人群”部份）.药物与实验室检查的相互作用尚未确定.尚没有研究证明使用培美曲塞是否对患者驾驶和把持机器造成影响, 然而研究证明培美曲塞可能招致疲劳, 如果有这种情况发生, 患者应原告知小心驾驶和把持机器.孕妇及哺乳期妇女用药妊娠：妊娠妇女接受培美曲塞治疗可能对胎儿有害.妊娠6天～15天的小鼠, 静脉予以0.2mg/kg（0.6mg/m[sup]2[/sup]）或5mg/kg（15mg/m[sup]2[/sup]）培美曲塞, 有胎儿毒性并能致畸.给予小鼠0.2mg/kg剂量（年夜约为人类推荐剂量的1/833）培美曲塞即可引起胎儿畸形（距骨和头颅骨的不完全骨化）, 5mg/kg 时可招致腭裂（相当于人类推荐剂量的1/33）.胚胎毒性主要暗示于胚胎死亡率增加, 同时胚胎发育缓慢.没有有关妊娠妇女接受培美曲塞治疗的研究, 因为建议患者避孕.如果在妊娠期间使用了培美曲塞或患者在使用培美曲塞期间怀孕, 应告知可能对胎儿的潜在危险.哺乳：培美曲塞或其代谢产物是否能从乳汁中分泌尚未确定.可是培美曲塞可能对吃奶的婴儿有潜在严重危害, 接受培美曲塞治疗的母亲应停止哺乳.儿童用药儿童用药的平安性和有效性尚未确定.老年用药依照所有患者的剂量调整方法进行, 无需特殊方案（拜会【药代动力学】项下的“特殊人群”部份）药物相互作用化疗药物——顺铂不改变培美曲塞的药代动力学, 培美曲塞也对所有铂类药物的药代动力学无影响.维生素——同时给予口服叶酸和肌注维生素B12不改变培美曲塞的药代动力学.细胞色素P450酶对药物代谢——体外肝微粒体卵白中研究结果显示, 培美曲塞未招致通过CYP3A酶, CYP2D6酶, CYP2C9酶和CYP1A2酶代谢的药物清除率降低.没有进行研究观察培美曲塞对细胞色素P450同工酶的影响.因为, 如果依照推荐的给药日程（每21天1次）, 培美曲塞对任何酶均无明显诱导作用.阿司匹林——给予低到中等剂量（每6小时325mg）的阿司匹林, 未影响培美曲塞的药代动力学.高剂量的阿司匹林对培美曲塞药代动力学影响目前还不清楚.布洛芬——肾功能正常患者, 布洛芬每日剂量为400 mg , 4次/日时, 可使培美曲塞的清除率降低20%(AUC增加约20%).更高剂量的布洛芬对培美曲塞药代动力学影响目前还不清楚.培美曲塞主要通过肾小球滤过和肾小管的排泄作用, 以原药形式从尿路排出体外.同时给予对肾脏有危害的药物会延迟培美曲塞的清除, 同时给予增加肾小管负担的其他药物（如丙磺舒）也可能延迟培美曲塞的清除.对肾脏功能正常（肌酐清除率≥80ml/min）的患者, 培美曲塞可以和布洛芬同时用药（400mg, 4次/日）, 可是对有轻到中度肾功能不全（肌酐清除率在45到79ml/min之间）的患者, 培美曲塞与布洛芬同时使用要小心.有轻到中度肾功能不全的患者, 在应用培美曲塞治疗前2天、用药当天和用药后2天, 不要使用半衰期短的非甾体类抗炎药.长半衰期的非甾体类抗炎药与培美曲塞潜在相互作用, 目前还不确定.但在应用培美曲塞治疗前5天、用药当天和用药后2天,也要中断非甾体类抗炎药的治疗.如果一定要应用非甾体类抗炎药, 一定要密切监测毒性反应, 特别是骨髓抑制、肾脏及胃肠道的毒性.药物过量仅有几例培美曲塞药物过量的陈说.陈说的主要不良反应为中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、粘膜炎和皮疹.可预料到的药物过量并发症主要有骨髓抑制, 暗示为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血.另外, 也可能呈现陪伴或不陪伴发热的感染、腹泻和粘膜炎.一旦发生药物过量, 应立即在医生指导下采用合适医疗办法.临床研究中, 如果呈现3天以上4度白细胞减少或3天以上4度中性粒细胞减少, 可以使用甲酰四氢叶酸, 如果呈现4度血小板减少或3度血小板减少相关的出血或3/4度粘膜炎, 应立即使用甲酰四氢叶酸.甲酰四氢叶酸的推荐使用剂量和方法是：静脉给药, 第1次剂量100mg/m[sup]2[/sup], 以后50mg/m[sup]2[/sup], 每6小时1次, 连用8天.通过透析解除培美曲塞过量的作用尚未确定.药理毒理培美曲塞是一种结构上含有核心为吡咯嘧啶基团的抗叶酸制剂, 通过破坏细胞内叶酸依赖性的正常代谢过程, 抑制细胞复制, 从而抑制肿瘤的生长.体外研究显示, 培美曲塞能够抑制胸苷酸合成酶、二氢叶酸还原酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的活性, 这些酶都是合成叶酸所必需的酶, 介入胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的生物再合成过程.培美曲塞通过运载叶酸的载体和细胞膜上的叶酸结合卵白运输系统进入细胞内.一旦培美曲塞进入细胞内, 它就在叶酰多谷氨酸合成酶的作用下转化为多谷氨酸的形式.多谷氨酸存留于细胞内成为胸苷酸合成酶和甘氨酰胺核苷酸甲酰转移酶的抑制剂.多谷氨酸化在肿瘤细胞内呈现时间-浓度依赖性过程, 而在正常组织内浓度很低.多谷氨酸化代谢物在肿瘤细胞内的半衰期延长, 从而也就延长了药物在肿瘤细胞内的作用时间.临床前研究显示培美曲塞体外可抑制间皮瘤细胞系（MSTO-211H, NCI-H2052）的生长.间皮瘤细胞系MSTO-211H的研究显示出培美曲塞与顺铂联合有协同作用.人群药效学分析采纳的指标是绝对中性粒细胞计数, 此时人群接受的为单药培美曲塞, 未接受叶酸和维生素B12的弥补治疗.通过观察粒细胞最低值来判断血液学毒性发生的严重水平, 结果发现其与培美曲塞全身给药剂量呈负相关关系.研究中也发现如果患者基线检查时胱硫醚或高半胱氨酸浓度高, 那么其绝对粒细胞计数下降的会更为严重.叶酸和维生素B12可以降低胱硫醚或高半胱氨酸这两种底物的浓度.经过培美曲塞多周期治疗, 未见对中性粒细胞的累积毒性.培美曲塞全身给药后（AUC38.3～316.8μg·hr/ml）, 中性粒细胞下降至最低点的时间约为8～9.6天, 经过最低点后, 中性粒细胞计数恢复至基线水平的时间为4.2～7.5天.遗传毒性：小鼠骨髓体内微核测定显示培美曲塞是断裂剂, 但体外的多个实验研究（Ames测定, CHO细胞测定）均未显示致突变作用.生殖毒性：培美曲塞依照0.1 mg/kg/日或更年夜剂量（相当于人类推荐用量的1/1666）给予雄性小鼠, 可招致生育力下降、精液过少和睾丸萎缩.致癌作用：未进行培美曲塞致癌作用的研究.药代动力学尚无中国人使用培美曲塞的药代动力学数据.国外文献资料显示：培美曲塞药代动力学评价在426例多种肿瘤类型的患者中进行, 采纳单药治疗, 剂量为0.2～838mg/m[sup]2[/sup], 10分钟静脉内给药.培美曲塞主要以原药形式从尿路排泄, 在给药后的24小时内, 70%～90%的培美曲塞还原成原药的形式从尿中排出.培美曲塞总体清除率为91.8ml/min(肌酐清除率是90ml/min), 对肾功能正常的患者, 体内半衰期为3.5小时.随着肾功能降低, 清除率会降低, 但体内剂量会增加.随着培美曲塞剂量的增加, 曲线下面积AUC和最高血浆浓度（Cmax）会成比例增加.多周期治疗并未改变培美曲塞的药代动力学参数.培美曲塞呈现稳态分布容积为16.1L.体外研究显示, 培美曲塞的血浆卵白结合率约为81％, 且不受肾功能影响.特殊人群培美曲塞特殊人群中的药代动力学研究为在总计400例患者中的单组研究.老年人——对年龄为26～80岁的人群, 培美曲塞药代动力学无明显变动.儿童——临床研究中未纳入儿童患者.性别——男性患者与女性患者相比, 培美曲塞药代动力学无分歧.种族——高加索裔和非洲裔患者, 培美曲塞的药代动力学相似.曾有试验对日本患者的药代动力学进行研究, 虽然没有日本患者和西方患者之间药代动力学参数规范的统计学对比陈说, 但仍可说明两者的绝对剂量参数值是基秘闻似的, 而且没有显著的临床不同.肝脏功能不全——谷草转氨酶（AST、SGOT）、谷丙转氨酶（ALT、SGPT）和总胆红素升高, 不影响培美曲塞的药代动力学.可是, 未进行肝损害患者的药代动力学研究.（拜会[注意事项]项下“肝功能不全的患者”部份）.肾功能不全——总计127例肾功能不全患者进行了培美曲塞药代动力学研究.如果同时合并有顺铂治疗, 随着肾功能降低, 培美曲塞的血浆清除率降低, 而全身流露剂量增加.将培美曲塞全身。
