无托槽隐形矫治知情同意书

时代天使无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。

为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。

一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。

因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。

2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。

通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。

但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。

千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。

3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。

在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。

4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。

由此产生的后果将由患者承担。

5、请按医嘱定期复诊。

若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。

因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。

6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。

一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。

如有其它严重不适，请尽快与医生联系。

8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。

如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。

9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。

正畸知情同意书正畸治疗知情同意书一、牙颌畸形是生长发育畸形，矫正牙列不齐是使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常的位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长，一般乳牙和替牙期牙颌畸形校正需要2—18个月左右，恒牙期校正需要12—24个月左右，疑难及特殊病例需更长的时间。

治疗完成后还需用戴用保持器12-24个月，少数患者需要更长时间，甚至终身保持。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1、初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可缓解或消失。

若加重或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

2、戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

进食后、复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及存留食物残渣仔细刷干净，防止造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3、在固定矫正的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，防止矫治器损坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况影响口腔功能时应及时与医生联系，确定是否来院处理。

4、正畸治疗成功与否更多取决于你的配合，治疗中你应当理解我们的治疗措施及为什么要这样做的重要性，如有疑问请随时提出。

在需要牙齿移动时，常使用橡皮圈来提供持续的力量，这时必须按医嘱坚持戴用。

5、需用头帽口外弓、J钩等附件的患者应该戴足医生指定的时间。

在取下口外装置时应先取下弹力圈，再取出相应附件，以免造成面部组织器官的意外损伤。

6、尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有相当部分的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7、患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长异常，治疗结果难以令人满意。

异常生长在保持期还可表现畸形复发，严重的发育异常可能需结合外科手术进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8、如果患者治疗前就有颞下关节弹响、疼痛等症状，请向你的主治医生咨询治疗中可能出现的问题。

瑞德口腔口腔正畸知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下进行口腔正畸术。

一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。

若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。

2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。

若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。

3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

若发现带环松脱。

弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。

5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担。

隐形正畸协议书模板电子版甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方同意提供相关医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议如下：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于牙齿检查、诊断、制定治疗方案、提供隐形牙套、定期复查、调整治疗方案等。

1.2 甲方应按照乙方的要求，提供必要的医疗信息和配合乙方的治疗。

第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。

2.2 如因甲方原因需要延长服务期限，双方应另行协商确定。

第三条费用及支付3.1 甲方应向乙方支付隐形正畸治疗费用共计人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。

3.2 甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付首期费用人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。

3.3 余款支付方式及时间：______________________。

3.4 甲方逾期支付费用，应按照未支付金额的____%/日向乙方支付违约金。

第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解治疗进展和效果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。

4.2 甲方应按时参加乙方安排的复查和治疗，并按照乙方的指导正确使用隐形牙套。

4.3 甲方应遵守乙方的治疗安排，未经乙方同意，不得擅自更改治疗方案。

第五条乙方权利与义务5.1 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

5.2 乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的治疗方案，并及时向甲方报告治疗进展。

5.3 乙方应保证治疗过程中使用的医疗器械和材料符合国家相关标准。

第六条保密条款6.1 双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务。

口腔医疗机构-正畸知情同意书（详细版）正畸治疗知情同意书（二）客户姓名:病历编号:尊敬的客户:这是正畸治疗中您需要了解和注意的问题，请认真仔细阅读以下内容:一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1、听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。

2、按预约时间定期复诊。

若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。

超过三个月无故不复诊者，视为自动终止治疗。

3、如果您的治疗需要使用其它正畸装置，如头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具等，请按医生指导正确使用，防止受伤。

4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。

二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。

矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度疼痛、松动，属正常反应，一般将在3-7天之内消除。

如有其它严重不适，请与医生联系。

三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。

每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙面脱钙及龋齿，影响治疗及口腔健康。

有些患者需定期治疗，保持牙周健康。

四、正畸正治疗中的饮食注意事项。

正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果应切成小片后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。

新粘结矫治器的患者有-月内出现松动、脱落，免费重新粘结，一月以上则需要另行交费。

五、正畸治疗后需充分保持，防止复发。

患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。

一般需要保持2-3年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。

六、所有的病历、模型、各种检查资料由本机构保管。

为了对患者进行全面的诊断、设计及治疗中观察研究之用，我们对每位患者记录病例、取模、照相、摄x 光片以及进行其他必要检查。

这些资料由医院保管，患者不得随意带走。

如您需要某些资料，请与医生联系。

七、疗程。

正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。

简单的乳牙期治疗--般需要半年至一年左右，恒牙期的全面治疗一般需1--2年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间。

XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。

其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。

矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。

2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。

若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。

3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。

如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。

4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。

如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。

5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。

对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。

6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。

7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。

8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。

无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。

为了保证应用正雅隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。

一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、在开始隐形矫治之前，一定要充分的与您的主治医生充分确认，所有的口腔洁治，充填治疗以及其它口腔治疗都已经完成。

正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器20小时以上。

因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。

2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。

通常情况下，每副矫治器佩戴时间为2周。

但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。

千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。

3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。

在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器。

4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。

由此产生的后果将由患者承担。

5、请按医嘱定期复诊。

若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。

因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。

6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。

一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。

如有其它严重不适，请尽快与医生联系。

8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。

如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。

正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。

二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。

若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。

2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。

若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。

4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。

一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。

若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。

5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

隐形矫正知情同意书门诊名称________________ 患者姓名_____________ 病例编号________________为增进患者对口腔正畸治疗的了解，促进医患间的治疗合作，维护医患双方合法权益，制定本知情同意书。

一，关于隐形矫正•为了达到医患都能接受的理想治疗效果，保障矫正治疗的安全，初次来门诊接受矫正治疗的患者，应明确向医生说明您需要解决的问题，并如实回答医生需要了解的相关病史，如有特殊或罕见病史须主动和医生说明，不得故意隐瞒。

•患者模型，照片，x光片，病历是具有法律效力的病案资料，由门诊保管，患者不得随意带走，如患者有需要可以征得医生同意拷贝或复印并带走拷贝和复印件。

•患者x光片，照片等影像资料作为错合畸形诊断和病案资料的存档所用，为保护患者隐私，未征得患者本人或监护人同意，门诊或医生不会用作商业或公开学术用途。

•为保障患者就诊方便，门诊实行团队医生协作，单一医师负责制，若出现医生离职、疾病、生育等不可抗拒因素，门诊会认真负责做好更换医生的衔接工作。

•多数情况下每次复诊间隔时间为2-3个月，少数情况可以4-6个月复诊一次。

除非医生特别交代，请尽量按时复诊，以免牙齿失控，延长矫治周期，增加治疗风险。

对于超过六个月无故不来复诊的患者，将被视为自动放弃治疗，若再次复诊矫治器无法佩戴将按新诊程序重新登记开始治疗。

因此产生相应的并发症，也由患者本人承担。

二，关于矫正效果•牙齿矫正治疗的理想效果取决于医生和患者的密切合作，若无法得到患者的密切合作，将可能导致结果不满意，中途需调整治疗方案甚至矫正失败。

•医生的治疗方案是综合考虑口腔健康，美观，功能与稳定后作出的决定。

由于医患对于矫正治疗的理解和关注侧重点不同，有时不能完全满足您的治疗要求或者特殊审美观，但我们会尽最大努力为您提供现有医学技术水平所能达到的最佳治疗结果。

•正畸治疗之后，由于错合畸形的复杂程度，生长发育，牙周病变，不良习惯未破除，舌体肥大，智齿，未按医嘱要求佩戴保持器等原因，大多数案例都会面临不同程度的复发，所以每个患者在治疗结束以后都需要佩戴保持器。

隐形正畸协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构许可证号：_________________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方愿意提供相应的医疗服务，双方本着平等、自愿、公平和诚信的原则，经充分协商一致，订立本协议书，共同遵守。

第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于口腔检查、牙齿模型制作、隐形矫治器设计、制作与安装、定期复诊检查等。

1.2 甲方同意接受乙方提供的上述服务，并按照乙方的要求配合治疗。

第二条服务费用2.1 甲方应支付给乙方的隐形正畸服务费用总计为人民币__________元（大写：____________________元整）。

2.2 甲方应在本协议签订之日起____天内支付首期费用人民币__________元，余款在治疗过程中按照乙方规定的时间分期支付。

第三条双方权利与义务3.1 乙方的权利与义务：3.1.1 乙方应保证提供的治疗服务符合国家有关医疗健康标准和规范。

3.1.2 乙方应保证使用的隐形矫治器材料安全、无害，符合国家相关标准。

3.1.3 乙方应为甲方提供详细的治疗计划和预期效果，并对甲方进行必要的指导和咨询。

3.2 甲方的权利与义务：3.2.1 甲方有权了解治疗的全过程、可能的风险及预期效果。

3.2.2 甲方应按照乙方的指导，正确使用隐形矫治器，并按时复诊。

3.2.3 甲方应按时支付治疗费用，不得无故拖欠。

第四条保密条款4.1 乙方对甲方的个人信息及治疗过程中的相关资料负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第五条违约责任5.1 如甲方未按约定支付治疗费用，应承担违约责任，并向乙方支付违约金，违约金的数额为未支付费用的____%。

5.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担违约责任，并向甲方退还相应费用。