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第二章健康评估的方法

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健康评估教学大纲

健康评估教学大纲

健康评估教学大纲第一章：导言
1.1 教学目标
1.2 教学原则
1.3 教学方法
1.4 课程要求
第二章：健康评估概论
2.1 健康评估的定义和重要性
2.2 健康评估的分类与方式
2.3 健康评估的流程与步骤
第三章：健康评估的相关技术与工具
3.1 生理测量技术
3.1.1 血压测量
3.1.2 心率测量
3.1.3 体温测量
3.1.4 呼吸频率测量
3.2 体格检查技术
3.2.1 视力检查
3.2.2 听力检查
3.2.3 皮肤检查
3.2.4 骨骼检查
3.3 实验室技术
3.3.1 血液检查
3.3.2 尿液检查
3.3.3 生化检查
3.3.4 其他辅助检查
第四章：健康评估的结果解读与交流 4.1 健康评估结果的解读与分析
4.2 如何向个体传达评估结果
4.3 评估结果的保密性与隐私保护第五章：健康评估的应用与实践
5.1 个体健康管理
5.1.1 健康咨询与指导
5.1.2 健康干预与管理
5.2 健康评估在健康教育中的应用
5.2.1 学校健康教育
5.2.2 职业健康教育
5.3 健康评估作为科研工具的应用
第六章：健康评估的伦理与法律问题
6.1 健康评估中的伦理考量
6.2 健康评估中的法律问题与规范
6.2.1 健康评估的合法性
6.2.2 个体权益保护
第七章：课程总结与展望
7.1 课程总结
7.2 课程展望
附录：参考文献
注：以上教学大纲仅为示例，实际教学大纲内容可根据教学需要进行调整和修改。

同时，具体教学大纲格式可根据学校或机构的要求进行编写。

《健康评估》教学课件 第二章

《健康评估》教学课件 第二章

无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。

健康评估的内容和方法

健康评估的内容和方法
• 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）

健康评估第二章 健康评估的基本方法

健康评估第二章 健康评估的基本方法

双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位
的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病 人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
以获得较多有关病人的信息
缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题
而占用大量时间。
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表
达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录 • 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
二、交谈注意事项
• • • • • • 取得病人的充分信任 认真倾听，接纳、尊重病人 尽量选择病人本人为交谈对象 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 注意运用非语言沟通技巧 处理好与特殊病人的交谈
第二节
• • • • • 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估
方法，又称观察法 • 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察 • 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估

第二章 健康评估方法

第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。

健康评估教学课件第二章健康评估的方法

健康评估教学课件第二章健康评估的方法

叩诊
直接叩诊法 间接叩诊法
叩诊音
根据音响的频率（高音者调高，低音者调 低）、振幅（大者音响小，小者音响弱）和 乐音（音律和谐）的不同，分为：
1、 清音 2、 浊音 3、 实音 4、 鼓音 5、 过清音
叩诊音及其特点
叩诊 音 清音 音响强度 音调 强 低 持续时 间 长 正常可出现部位 正常肺
浊音
健康评估
第二章 健康评估的方法
第1节 健康资料的来源和类型 第2节 健康资料的收集方法 第3节 健康史内容 第4节 资料分析与护理诊断
本章学习重点
1、熟悉会谈的注意事项和方式。 2、了解健康资料的来源、类型； 收集健康资料的方法。 3、掌握主观性资料、客观性资料、 症状、体征的概念；收集健康资 料的会谈技巧；健康史的内容； 身体评估的基本方法。
2、主 诉
为患者感受的最主要的痛苦或明 显的症状和（或）体征，也就是 促使其就诊的最主要的原因及其 持续时间 主诉应用一两句话加以概括，并同 时注明主诉自发生到就诊的时间
3、现病史
病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过 程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、 起病情况与患病的时间 2、 主要症状的特点 3、 病因与诱因 4、 病情的发展与演变 5、 伴随症状 6、 诊治经过 7、 病程中的一般情况变化
交谈的方式
{
正式交谈 非正式交谈
影响交谈的主要因素与交谈注意事项 1、与被评估者保持融洽的关系 2、交谈的技巧 3、环境 4、文化 5、年龄的差异 6、时限
会谈的的方法与技巧 1、从礼节的交谈开始，自我介绍，用 语言或体语表示愿意为解除他的病痛 和满足患者的要求尽自己的所能。 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入进 行有目的、有层次、有顺序的询问。 3、避免暗示性提问和逼问

[说明]第二章个体健康评估

[说明]第二章个体健康评估

第二章个体健康评估第二章个体健康评估第一节家庭环境中的个体二、个体在家庭中的角色个体的家庭角色是该个体在家庭中的特定身份，代表其在家庭中所应执行的职能，反映出其在家庭中的相对位置和该个体与家庭其他成员之间的相互关系。

个体在家庭中的角色不但会随着社会潮流、特定的家庭教育、文化宗教背景等因素的变化而变化，同时还要按照社会和家庭为其规定的模式去规范行为，这些特定的模式行为称为角色期待。

个体要实现角色期待，完成相应的角色行为，需要一个学习、发展的过程，这个过程称为角色学习。

三、家庭环境中的个体健康评估特点：居住在家庭中的个体其健康与家庭的整个环境紧密相关，因此，家庭环境中的个体健康评估应围绕家庭环境进行，其评估内容主要是有影响个体健康的家庭环境、家庭结构、个体在家庭中的角色、家庭的功能、家庭的内外资源等。

家庭环境中的个体健康评估往往是通过家庭访视来完成的。

通过家庭访视可发现患病的个案，帮助人们解决现存的健康问题，预防或发现潜在且影响健康的问题。

家庭访视以生命周期和家庭周期所涉及的问题为主线，应按照疾病自然史进行三级预防为主，以护理对象为中心，动员个体、家庭和社区积极参与。

第二节个体健康评估内容二、个体的生理健康(一)生命体征生命体征，其内容应包括体温、脉搏、呼吸和血压。

(二)发育与体型发育是否正常一般通过年龄、智力和体格成长状态之间的关系来综合评价。

发育正常指标有：头长为身高的1／7～1／8；胸围为身高的1／2；双上肢展开后，左右两中指指端的距离与身高基本一致；坐高等于下肢的长度。

个体的体型一般分为无力型(瘦长型)、正力型(匀称型)、超力型(矮胖型)。

(三)营养状态营养状态评估时可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，常用良好、中等、不良三个等级来对营养状态进行描述。

①良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实而有弹性，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中。

②不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙及锁骨上窝凹陷。

健康体适能评定理论与方法-第二章 健康评估

健康体适能评定理论与方法-第二章 健康评估
• 目的。 • 心血管、肺部疾病或代谢性疾病的主要症状或体征。 • 运动前健康筛查的过程。 • 自我筛查方法。 • 运动前健康筛查流程、应用。 • 心脏康复和医疗体适能机构患者的危险分层。 • 小结
运动前健康筛查的目的
• 对所有准备参加运动的个体进行危险分层（低、中、高危分层）。 • 分层的依据是心血管疾病危险因素数量和确诊的心血管疾病、代谢
健康评估
学习重点
• 对参加体育活动者进行健康状况评估的目的。 • 为不同健康水平的体育活动参加者制订身体活动锻炼计划的
原则。 • 运动中医学监督的基本原则。
为何要进行健康评估
• 帮助活动参加者确定他们当前的健康状况。
• 参加者存在已经被确诊有严重健康问题，并正在接受治疗。 • 经过医生和健康工作者的详细分析，确认参加者没有健康问题或
PAR-Q+
ACSM 运动前健康筛查流程
• 首先要确认个体目前是否有规律运动习惯，以便于确定这些个体是否已经适应 了规律的体力活动的用力程度，对于还没有适应者，运动可能会对其心血管系 统产生过度的负荷并增加心血管疾病并发症的风险。
• 有运动习惯的参与者是指其有进行有计划的、系统性的运动习惯，并在过去的3个月进行至 少每周3天、至少30 min强度的运动。
试结束后送其回家。 • 如果运动测试是用于诊断目的，病人最好能够停止服用心血管处方药，但必须得到内科医生许可。 • 如果测试是出于功能评估或开具运动处方的目的，患者应继续按日常需要服药，测试中的反应将与运动训
练中预期的反应一致。 • 参与者应提供所服用药物的名称、剂量和次数，尤其是测试前最后一次实际服药量。
• 运动测试前必须获得参与者充分的知情同意。 • 确保参与者了解运动测试或运动计划的目的及相关风险，并能随时

评价自己的健康状况教案

评价自己的健康状况教案

评价自己的健康状况教案第一章：健康的基本概念1.1 了解健康的定义：健康不仅仅是没有疾病，而是身体、心理、社交和道德方面的全面发展。

1.2 理解健康的重要性：健康对于个人的生活质量和幸福感至关重要。

第二章：健康状况的评价方法2.1 了解自我评价：通过观察自己的身体症状、心理状态和社交表现来评价健康状况。

2.2 掌握健康问卷调查：填写健康问卷，了解自己的健康状况，包括生活习惯、疾病史、家族病史等。

2.3 学习健康指标：了解体重、血压、血脂、血糖等生理指标的正常范围，评价自己的健康状况。

第三章：身体症状的评价3.1 观察自己的身体症状：如疲劳、失眠、食欲不振、疼痛等，了解这些症状可能与健康状况相关的疾病。

3.2 学习常见疾病的症状：了解常见疾病的典型症状，如心脏病、糖尿病、感冒等。

3.3 掌握求医问药的时机：了解何时应该就医，如症状持续加重、持续不退等。

第四章：心理健康评价4.1 了解心理健康的定义：心理健康是指个体在情感、认知和行为方面的良好状态。

4.2 掌握心理健康的评价方法：通过自我反思、心理测试等方法，了解自己的情绪、压力管理和人际关系等方面的情况。

4.3 学习心理健康的维护方法：如放松技巧、时间管理和积极思考等。

第五章：社交健康评价5.1 了解社交健康的定义：社交健康是指个体在社会交往中的适应性和和谐性。

5.2 掌握社交健康的评价方法：通过观察自己在社交场合的表现、与他人的关系和社交网络的满意度等来评价社交健康。

第六章：道德健康与个人行为6.1 理解道德健康的重要性：道德健康反映了个人的价值观和行为准则，对个人和社交健康有重要影响。

6.2 探讨道德决策：学习如何根据自己的价值观和道德准则做出决策，并理解这些决策对自身和他人的影响。

第七章：环境健康与生活质量7.1 了解环境健康的影响：学习环境因素如何影响个人的健康状况，包括空气质量、水质、噪音和居住环境等。

7.2 评价生活环境：通过观察和评估居住和工作环境的健康因素，了解如何改善环境以提升健康。

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

案例评析
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
（三）现病史
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
（四）既往史
既往史： 包括既往的健康状况和曾患的疾
病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
第二章 健康评估方法
第二节 健康史的内容
健康史的内容
健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评 估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观 资料。 包括：被评估者目前的健康状况；
既往的健康状况； 影响健康状况的有关因素； 护理对象对自己健康状况的认识与反 应等。
主要内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 用药史 个人史
（五）用药史
用药史： 询问以前及目前用药情况，包括药物
名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
பைடு நூலகம்
（六）个人史
个人史： 1、社会经历; 2、职业及工作条件； 3、生活习惯及嗜好； 4、冶游史。
（七）生长发育史
生长发育史：
1．生长发育情况
2．月经史 记录格式：
行经期(d)
3～5d 28～31d
初潮年龄 ————— 末次月经时间（LMP）或闭经年龄

健康评估-健康评估方法

健康评估-健康评估方法

▶ 功能性健康型态
◆健康感知与健康管理 ◆营养与代谢 ◆排泄 ◆活动与运动 ◆睡眠与休息 ◆认知与感知
◆自我概念 ◆角色与关系 ◆性与生殖 ◆压力与应对 ◆价值与信念
5、特殊情况的问诊
① 不同文化背景 ② 认知障碍 ③ 愤怒与敌意 ④ 焦虑与抑郁 ⑤ 病情危重者 ⑥ 儿童与老年人 ⑦ 临终病人
距离与触摸 目光接触 表达情感或疼痛的方式 个人信息表达上的文化差异 语言表达，尽可能避免使用俚语
3、问诊的方法与技巧
环境 自我介绍 态度 交谈技巧
态度： • 对病人的陈述表示理 解、认可和同情 • 不可采用质问性语言 • 非语言沟通：
▬合适的目光接触 ▬适时的点头、微笑Βιβλιοθήκη ▬必要的手势、触摸交谈技巧
一般从主诉开始 提问方式
— 开始：易于回答的开放性问题 — 获取具体信息：直接提问，避免诱导性提问和 医学术语 — 病人表达差：可提供多项备选答案的问题 — 病人表达不确切：耐心启发 — 离题太远时：客气引导回到病史线索上来
症状
是被评估者患病后对机体生理功能异常 的自身体验和感受，如疼痛、恶心等。 是主观资料的重要组成部分。
客观资料
经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查所获 得的有关被评估者健康状况的结果。如：血压、体温、 脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。
此资料也是形成护理诊断的重要依据，具有客观 性的特点。
体征
起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊断治疗和护理经过过敏史健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知功能性健康型态自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念临终病人距离与触摸目光接触表达情感或疼痛的方式个人信息表达上的文化差异语言表达尽可能避免使用俚语

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
（三）叩诊（percussion）
（三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
二、身体评估
基本方法

《健康评估》课程笔记

《健康评估》课程笔记

《健康评估》课程笔记第一章：健康评估概述一、引言健康评估是护理实践的基石，它涉及对患者健康状况的全面、系统、连续的评估过程。

这一过程对于识别患者的健康需求、制定个性化的护理计划、实施有效的护理干预以及评价护理效果至关重要。

二、健康评估的概念1. 定义：健康评估是指护理人员在患者护理过程中，通过系统的观察、询问、检查和记录，收集有关患者健康状况的信息，以识别患者的健康问题、风险因素和护理需求的活动。

2. 目的：- 识别患者的健康问题和发展趋势。

- 为制定护理诊断和护理计划提供依据。

- 评估护理干预的效果。

- 促进护理人员与患者及其家属的沟通。

三、健康评估的方法1. 询问病史：- 主诉：患者就诊的主要问题和感受。

- 现病史：患者当前疾病的起始、发展、治疗过程。

- 既往史：患者过去的疾病、手术、外伤史。

- 家族史：家族中遗传性疾病、传染病等。

- 生活方式：饮食、睡眠、运动、生活习惯等。

2. 体格检查：- 视诊：观察患者的整体外观、肤色、姿势等。

- 触诊：通过触摸来评估皮肤温度、湿度、弹性等。

- 叩诊：使用叩击法来评估肺部、心脏等器官的状态。

- 听诊：使用听诊器来听取心肺等器官的声音。

3. 心理社会评估：- 心理评估：评估患者的情绪、认知、行为等心理状态。

- 家庭评估：了解家庭结构、功能、关系和支持系统。

- 社会评估：评估患者的社会环境、文化背景、经济状况等。

4. 实验室检查：- 血液检查：包括血常规、生化检查、凝血功能等。

- 尿液检查：尿液常规、尿蛋白、尿糖等。

- 粪便检查：粪便常规、隐血试验等。

5. 心电图检查：- 基本知识：心电图的基本原理和波形解读。

- 测量和正常值：心电图的测量方法和正常值范围。

- 异常心电图：识别心肌缺血、心律失常等异常表现。

6. 影像学检查：- X线检查：胸部、骨骼等部位的X线摄片。

- CT扫描：头颅、胸部、腹部等部位的详细检查。

- MRI检查：软组织、神经系统等的高分辨率成像。

(完整版)第二章健康评估的方法

(完整版)第二章健康评估的方法

3、尽量不要使用诊断名词：如：“糖尿病1年”应改为“多饮、多 食、多尿、1年”
4、体征一般不作为主诉：如：“心脏杂音10年”
5、要用医学术语：如：“跑肚拉稀2天”应改为“腹痛、腹泻2天 ”
下列主诉哪项叙述是正确的
• 患风湿病2年，加重4天 • 活动后胸闷2天，加重半天 • 心悸、心脏杂音5年 • 咳嗽，呼吸气促 • 反复头晕、康问题的发展演变过程 症状的变化
有无新的症状
诊疗和护理经过
医疗诊断、何时、何地做过 哪些检查，用药情况，护 理措施及效果（过敏，重 复用药，治疗错误）
健康问题对护理对象的影 响
心理与社会评估
既往健康史
（past health history)
➢ 概念：关于病人过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。(既
➢ 封闭式提问（closed question):亦称直接提问 （direct question),是指那些用一、二个字或 “是”、“不是”回答的提问，即一问一答的 方式。其特点是1、能更有效的控制问题与回 答、回答者不需要太多的主观努力；3、交谈 所需的时间较少；4、记录容易。（为确定某 些信息可采用此种方式)
• 提问方式灵活：开放式提问，封闭式提问。 • 及时核实资料：重复（repeating尿)、澄清(clarification里急后重)、
质疑(confrontation粘液性水肿)、概括小结(summary)。 • 其他影响因素：文化背景、年龄、健康状况（危重病人重点问）。
➢ 开放式提问（open-ended question):必须用一段 话叙述才能回答的问题。此种方法可以得到更 多信息。其特点是1、被评估者是谈话的主体， 可以表达自己认为重要的问题；2、可反映被 评估者对某个问题的感受程度；3、可以为评 估者提供没有问到的信息4、可以获得比较丰 富的资料。（交谈过程中多用）

第二章健康评估的基本方法

第二章健康评估的基本方法
第二章 健康评估的基本方法
健康评估必须使用一定的方法 获取健康资料，并对资料进行 分析、归类，提出护理诊断。 要使所收集的资料全面、准确、 和客观，评估者必须掌握有关 的健康评估的方法和技巧。
健康评估基本方法有哪些？ • 交谈 • 护理体检 • 查阅和分析资料
这是健康评估常用的基本方法， 是护士应掌握的重点内容。
第一节
交谈
定义：通过评估者与被评估者或知情人之间的
交流而进行评估的一种方法。是一个双 向交流的过程，是收集主观资料的主要
方法。
目的：获得健康史等主观资料。并为进一步的身
体状况评估提供线索，评价治疗和护理的 效果，了解被评估者对医疗和护理的需求。 成功的交谈是正确评估的基础， 是护士必须掌握的基本功。
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态
• 3.NANDA分类法Ⅱ（北美护理诊断协会）
健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、 角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒 适、成长与发展
②双手触诊法
• 评估者将左手置于被评估脏器或包块的 后部，并将被评估部位推向右手方向， 这样除可固定作用外，同时又可使被评 估脏器或包块更接近体表以利于右手触 诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的评估。
③深压触诊法
• 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测 腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点。 如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压 痛点等。
提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复。
儿童
病史由家长提供，5、6岁以上的孩子可以进行适 当的补充。
病情危重者
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4、预防接种及传染病史（immunization and infection)包括预防接种的时间及类型 所患传染病名称及诊疗经过、效果。
5、过敏史（allergy):食物、药物、环境因素中已知的过敏物质以及集体特殊反应、 脱敏方法。
6、用药情况（medication):是否应用维生素、避孕药、解热镇痛药等 。记录所用 药物名称、剂型、用法、用量。
古人云：授之以鱼不如授之以渔
第二章 健康评估的方法 （掌握）
• 由于医学模式的转变相应的护理工作也 从以疾病为中心的护理模式转向了以病 人为中心的整体护理模式。 护理程序
• 评估
诊断
计划
实施
评价
交谈
症状（主观资料）
心理与社会
身体评估 体征 收集资料
整 理 分 析 辅 助 检 查 客 观 资 料
起病情况



起病的时间 起病的缓急 病程的长短 有无前驱症状或诱因
部位（location) 性质(character or quality) 持续时间(duration) 发作频率(frequency) 严重程度(severity or quantity)及有无使 其加重或减轻的因素(aggravation or relieving fators)。
下列主诉哪项叙述是正确的
• • • • •
患风湿病2年，加重4天 活动后胸闷2天，加重半天 心悸、心脏杂音5年 咳嗽，呼吸气促 反复头晕、头痛、出汗、心悸10年，加 重伴夜间不能平卧，下肢浮肿1周。
张先生，28岁。因腹痛2天，腹泻半天入院
A、腹痛2天，伴腹泻半天 B、腹痛，腹泻 C、腹痛伴随腹泻 D、腹泻半天，腹痛2天 E、腹泻及腹痛
（四）交谈的内容
健康史（health history) 概念：即交谈的内容。是关于评估对象目 前、过去健康状况及其影响因素的主、 客观资料。 症状、体征、治 疗及疾病的进展 主要内容： 情况 （注意——与医疗史的不同点：护士更关 注的是评估对象对其健康状况以及因病 而致的生活方式改变所做的反应。）
The interview is a meeting between the nurse and the individual .The interview is the first and really the most important part of data collection .It collects subjective data or a complete health history. The health history is important in beginning to identify the person’s health strengths and problems and as a bridge to the next step in data collection, the physical examination,etc.
开放式提问（open-ended question):必须用一段 话叙述才能回答的问题。此种方法可以得到更 多信息。其特点是1、被评估者是谈话的主体， 可以表达自己认为重要的问题；2、可反映被 评估者对某个问题的感受程度；3、可以为评 估者提供没有问到的信息4、可以获得比较丰 富的资料。（交谈过程中多用） 封闭式提问（closed question):亦称直接提问 （direct question),是指那些用一、二个字或 “是”、“不是”回答的提问，即一问一答的 方式。其特点是1、能更有效的控制问题与回 答、回答者不需要太多的主观努力；3、交谈 所需的时间较少；4、记录容易。（为确定某 些信息可采用此种方式)
涉及法律及隐私
• 嫖娼、同性恋
（五）交谈的方法
1、首先进行礼节性交谈 2、其次由主诉开始问诊
3、然后围绕主诉进行有目的、有层次、有顺序 的询问 4、最后要以结束语完成问诊并分析综合写成健 康史
（六）交谈的技巧与注意事项
• 建立良好的护患关系：护士的衣着、态度、护士自我介绍并承诺隐 私保密。 • 选择合适的时间：病人痛苦时，抢救时不要谈。首次谈应在安顿好 后，避开用餐时间。 • 选择良好的谈话环境：安静、舒适、私密性好、光线充足，保护隐 私。 • 交谈技巧：由开放式提问开始，避免“诱问、套问”（封闭式交 谈），避免使用术语。 • 做一个有效的倾听者：不要随意打断病人，非语言的沟通（视线、 肢体语言）。 • 提问方式灵活：开放式提问，封闭式提问。 • 及时核实资料：重复（repeating尿)、澄清(clarification里急后重)、 质疑(confrontation粘液性水肿)、概括小结(summary)。 • 其他影响因素：文化背景、年龄、健康状况（危重病人重点问）。
主要症状及其特点

伴随症状:鉴别诊断作用 病因
健康问题的发展演变过程 症状的变化 有无新的症状 诊疗和护理经过 医疗诊断、何时、何地做过 哪些检查，用药情况，护 理措施及效果（过敏，重 复用药，治疗错误） 健康问题对护理对象的影 响 心理与社会评估
既往健康史
（past health history)
非正式交谈：护士与病人的随意交谈，在“闲聊”中了解病人多 种信息，筛选出有价值的资料进行记录，或者事后追记。
正式交谈与非正式交谈的特点
正式交谈：1、谈话目的明确 2、围绕主题引导谈话 3、结束时做简要的评价小结 并做好记录 非正式交谈：1、随意交谈 2、谈话范围不受限 3、筛选资料进行记录
个人史
• 个性特点、情绪及情感变化、生活习惯 （饮食、休息、运动、排泄等）及个人 嗜好、家庭情况、经济状况等。
家族史
（family history)
询问父母与同胞兄弟、姐妹、配偶及其子女的健康 情况。与遗传倾向疾病有关的。如血友病、糖尿病 、高血压、哮喘等。
父母（+）46% 父或母（+）28% 父母（-）3%
1、准备阶段（the preparing phase):在正式交谈之前，护士要 获得一些相关被评估者的信息，做好准备。 2、交谈阶段（the woking phase):交谈时护士要明确谈话的目的， 按原定的目标引导谈话围绕主题进行，同时创造和维持融洽的气 氛，让患者无顾忌地谈出真实感受。 3、结束阶段（closing the interview):交谈结束时，对交谈的内容、 效果做简要的评价小结，并做好记录。
第二章 健康评估的方法
第一节 收集健康资料的方法
第二节 健康资料的分析与护理诊断的提出
第一节
收集健康资料的方法
健康资料的来源 收集健康资料的方法
健康资料的来源（举例）
主要来源：被评估者本人。(真实、全面、 可靠） 次要来源：被评估者本人以外的其他人 员或文字资料。（护理对象的家庭成员及 关系密切，生活，工作在一起的人；事件 目击者；卫生保健人员；文字资料） • 次要来源对于昏迷、语言障碍或精神障碍 者及婴幼儿是收集健康资料的重要渠道。 注意：护士在收集次要来源资料时，应注 明出处。
交谈
症状（主观资料）
心理与社会
身体评估 体征 收集资料
整 理 分 析 辅 助 检 查 客 观 资 料
心理与社会
实验室检查 心电图检查
心理测量与社会量表评定
归 纳
护理诊断 护理病历
影像检查
查阅病历 治疗
收集健康资料的方法
• • • • 交谈（interview):最基本的方法 观察（observation):心理与社会 身体评估 (physical examination) 查阅(reading)相关病历、文献、辅助检查 评估结果。
生长发育史 （growth history)
月经史（menstrual history) 生育史(childbearing history):初孕年龄、 妊娠及生育次数，人工或自然流产次数， 有无早产、死产、难产或手术产及计划 生育情况等。
内
行经期（3龄） （14岁）月经周期（28-30天）1994、1、8 （或48岁） 经血的量和颜色，有无痛经与白带。
心理与社会
实验室检查 心电图检查
心理测量与社会量表评定
归 纳
护理诊断 护理病历
影像检查
查阅病历 治疗
引言
健康评估是有计划地、系统地收集有关 护理对象的健康资料，并对其价值进行 分析、判断的过程。全面、准确的健康 资料不仅是确定护理诊断的基础，也是 制定、实施护理计划的依据，是为病人 提供高质量护理的保证。为确保所收集 资料的准确、全面和客观，护理工作者 必须掌握健康评估的基本理论、基本知 识、基本技能。
姓 名(name) 年龄(age) 职业(occupation) 籍贯(birthplace) 宗教信仰(religion) 电话号码(phone number) 资料可靠程度(reliability)
性别(sex or gender) 婚姻状况（marital status) 民族(ethnic group) 文化程度(educational status) 家庭住址(address) 资料来源（source of data) 交谈日期（data)
• 交谈的内容是健康史 • 健康史评估的方法主要是交谈
健康史
一般二主三现病 四把既往要谈清 五谈生长发育史 六把个人史来谈 最后要谈家族史 七个问题详细谈 健康资料收准确
学习方法
内容 如何进行问诊 为什么问诊 如何记录 注意事项
一般资料（biographical data)
主
二、记录注意事项
诉（chief complaint or reason for seeking care)
一、概念：是被评估者此次求医的主要原因，即被评估者感觉最痛 苦、最明显的症状或体征及其持续的时间。
1、简明扼要和高度概括，用一句话说明（小于20字） 2、内容为“主要症状（体征）+时间”如“胸痛2小时”。若症状 不止一个，应按症状出现的先后顺序排列，如“发热、头痛2天， 昏迷半小时。” 3、尽量不要使用诊断名词：如：“糖尿病1年”应改为“多饮、多 食、多尿、1年” 4、体征一般不作为主诉：如：“心脏杂音10年” 5、要用医学术语：如：“跑肚拉稀2天”应改为“腹痛、腹泻2天 ”