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第二章健康史评估的基本方法

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《健康评估》教学课件 第二章

《健康评估》教学课件 第二章

无
阻塞性肺气肿
叩诊音的特点及临床意义
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （三）叩诊
3．注意事项 （1）环境应安静，以免影响叩诊音的判断。 （2）嘱患者充分暴露被检查部位，根据叩诊部位的不同，患者应采取相应 的体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时，常取仰卧位。 （3）叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
（2）深部触诊法
将单手或双手重叠置于检查部位逐渐加压向深层触摸。常用于腹部检查，了解腹腔及 盆腔脏器的病变。
根据评估目的的不同，又可分为4种。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （二）触诊
① 深部滑行触诊法
嘱患者腹肌尽量放松，护士用右手并拢平放在腹壁上，手 指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块 上做上下左右滑动触摸。
其基本检查方法有5种：视诊、触诊、 叩诊、听诊、嗅诊。
第二节 健康资料收集的方法
三、护理体格检查 （一）视诊
视诊是指通过视觉来观察患者全身或局部状态的评估方法。 视诊方法简单，适用范围广，是获得健康资料的重要途径之一。
视诊时嘱患者充分暴露评估部位，在自然光线下进行，防止 黄疸、轻度发绀及某些皮疹在灯光下不易辨认而发生漏诊。观察 搏动或肿物的轮廓时需在侧面来的光线下进行。
2．选择适合的沟通方式
对于儿童或婴儿来说，信息的主要来源是其父母或其他家庭成员，收集健康资料时应注意辨 别资料的可靠性。
对于老年人来说，交谈时应注意放慢语速、提高音量，同时给患者留出足够的时间进行回忆 和思考。
不同文化背景的患者在人际沟通方面存在着差异，护士在与患者的交谈过程中应充分考虑此 种差异，理解和尊重患者。

健康史评估的基本方法

健康史评估的基本方法

重
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
点和难
点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检

健康评估的内容和方法

健康评估的内容和方法
• 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）

健康评估第二章 健康评估的基本方法

健康评估第二章 健康评估的基本方法

双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位
的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病 人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
以获得较多有关病人的信息
缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题
而占用大量时间。
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表
达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录 • 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
二、交谈注意事项
• • • • • • 取得病人的充分信任 认真倾听，接纳、尊重病人 尽量选择病人本人为交谈对象 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 注意运用非语言沟通技巧 处理好与特殊病人的交谈
第二节
• • • • • 视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估
方法，又称观察法 • 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察 • 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该
部位有无异常的评估方法
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道 病变的评估

第二章 健康评估方法

第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。

浅谈健康史评估的方法与技巧

浅谈健康史评估的方法与技巧

浅谈健康史评估的方法与技巧摘要随着人们健康观念的改变,对疾病和健康有了新的认识。

现行的护理工作不再是单一、被动地执行医嘱,而是转变成为关心工作、关心病人需求,重视基础护理、健康教育和康复指导的人性化优质护理。

临床上对护士学习能力,语言表达能力,会谈沟通能力的培养具有深远的意义。

评估健康史成功的关键是在融恰的气氛中通过完整和准确的会谈,融恰的会谈是采集病史的最重要手段。

健康史采集主要是通过与病人建立的良好关系,宽松、和谐的环境、会谈的技巧是影响有效会谈的主要因素。

结果通过对护士的培养和实践,增强护士对健康史采集重要性的认识。

【关键词】：健康史评估技巧正文健康史评估包括健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、影像检查、实验室检查和护理诊断与护理病历等内容。

从人的身体、心理、社会等层面对健康进行评估，突出了护理特色，具有思想性、先进性、科学性和适用性。

一、健康史评估的内容包括哪些方面1、一般资料（包括姓名，年龄，性别，名族，职业，婚姻文化程度，籍贯，家庭住址，工作单位等等）2、主诉3、现病史4、既往史（以前的健康状况以及患病史）5、用药史（包括被评估人的过去跟目前使用药物的名称，剂型，用法，用量效果跟不良反应等，特别要询问是否有药物过敏史）6、生长发育（就是出生即成长的情况，生活习惯与嗜好了，女的要问月经史，婚姻生育史）7、家族史（包括父母。

兄弟姐妹，子女的目前身体健康状况，是否患有过疾病）二、健康史评估的基本方法1、一般健康风险评估通过问卷、危险度计算和评估报告3个基本模块进行的健康风险评估（health risk appraisal, HRA）。

2、疾病风险评估疾病风险评估的目的区别于一般的健康风险评估，疾病风险评估指的是对特定疾病患病风险的评估(disease specific health assessment)。

三、健康史评估的目的健康风险评估用于描述和评估某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。

健康史评估的主要方法

健康史评估的主要方法

健康史评估的主要方法
健康史评估是医学领域中非常重要的一个环节，它通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯等方面的评估，为医生提供重要的参考信息。

本文将介
绍健康史评估的主要方法，帮助读者更加全面地了解这一医学技术。

健康史评估是医生在诊断和制定治疗方案时进行的一项重要工作。

通过了解患者的健康史，医生可以获得关键的信息，帮助他们更好地了解患者的疾病情况，并制定出更合适的治疗方案。

健康史评估的主要方法包括以下几个方面：
1.个人病史评估：医生会询问患者过去的病史，包括曾经患过的疾病、手术史、药物过敏等。

这些信息对于医生了解患者的身体状况以及可能存在的潜在风险非常重要。

2.家族病史评估：通过询问患者的家族病史，医生可以了解某些疾病在家族中是否有遗传倾向。

如果患者有某种疾病的家族史，医生可能会对其进行更加详细的检查和观察，以及提供更加个性化的治疗建议。

3.生活习惯评估：医生会询问患者的生活习惯，包括饮食、运动、睡眠等方面的情况。

这些生活习惯对于患者的健康状况有着重要影响，医生通过了解这些信息，可以为患者提供相应的健康建议，帮助他们改善生活方式，预防疾病的发生。

4.心理评估：健康史评估中还包括对患者心理健康的评估。

医生
会询问患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题，并了解其对疾病的认知和应对方式。

心理评估有助于医生了解患者的整体健康状况，并为其提供相应的心理支持和治疗。

综上所述，健康史评估是医学中重要的一环，通过对个体的疾病史、病史、家族病史、生活习惯以及心理健康等方面的评估，为医生提供了重要的参考信息。

第二章健康史评估

第二章健康史评估

问诊的步骤
问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环 境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地 陈述与其健康状况有关的感受与经历。
问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目 的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除 收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个 人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史 内容保密的承诺。
八、系统回顾
概念：通过询问，系统的收集有关患者过去和现在与身体 常见疾病有关的健康状态，以了解患者以往已发生的健康 问题及其与本次疾病有无因果关系。
1.按身体-心理-社会系统回顾 2.以功能性健康形态为框架的系统回
顾
功能性的健康型态
1. 健康感知-健康管理形态 2. 营养-代谢形态 3. 排泄形态 4. 活动-运动形态 5. 睡眠-休息形态 6. 认知-感知形态 7. 自我感知-自我概念形态 8. 角色-关系形态 9. 性-生殖形态 10. 应对-应激耐受形态 11. 价值-信念形态
问诊一般从主诉开始。
提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到 哪儿不舒服？”
然后耐心倾听患者的陈述。
开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为 目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之 后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首 发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深 入。
E．主要症状体征及伴随症状
测试题
4．现病史内容不包括
A．起病时的情况
B．主要症状特点
C．伴随症状
D．病情发展与演变
E．习惯与嗜好
5．病史的主体部分是
A．主诉 B．现病史 C．既往史
D．家族史 E．个人史

身体评估的基本方法

身体评估的基本方法
.
二、健康资料的类型
主观资料 是被评估者对于健康状态的主 观感觉和情绪体验，包括被评估者的主 诉、亲属的代诉及经提问而获得的有关 被评估者健康状况的描述。
客观资料 是指经视、触、叩、听、嗅、 实验室或器械检查等获得的有关被评估 者健康状况的结果。其中被评估者患病 后机体的体表或内部结构发生了可以观 察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、 心脏杂音等，称为体征。体征是形成护 理诊断的重要依据。
.
健康资料的类型
健康评估过程中，主观资料的获得可指导客观 资料的收集，而客观资料则可进一步证实或补 充所获得主观资料。对一份完整、全面的健康 评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因 为两者都是构成护理诊断依据的重要来源。 评估所收集资料的类型有主观的和客观的，有 目前的和既往的。必须将各种不同类型的资料 组合在一起，通过综合分析和判断，才能达到 为确定护理诊断，制定和实施护理计划提供完 整、准确和客观的健康资料的目的。
.
用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心 界的大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀 大等情况。 1、直接叩诊法 适用于胸腹部面积较广泛的 病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。
.
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
2、间接叩诊法（indirect percussion)
以左手中指第二指 节紧贴于叩诊部位， 其余手指稍微抬起， 勿与体表接触；右手 指自然弯曲，以中指 指端垂直叩之，2-3 次/秒，叩后右手立 即抬起。每次力量均 匀适中。
.
健康资料的类型
➢ 多数情况下，主观资料与客观资料是相互支持 的。
例：一个人诉说自己头晕，心悸（主观资 料），评估者发现其脉搏１２０次／分（客观 资料），则主观资料得到了客观资料的证实。

第二章第三章健康评估基本方法健康史评估

第二章第三章健康评估基本方法健康史评估

常用器械第二节 护理体检
身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具 （体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查方 法。 由检查所获得的异常表现称体征。
注意点： • 1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。 • 2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、
按顺序进行：先观察一般情况，后检查头、颈、胸、腹、四 肢、生殖器、肛门、神经反射等。 • 4、检查前洗手，避免交叉感染； • 5、危重病人应立即进行抢救，待病情好转后，再详细检查。
现存的诊断
生理方面的反应
•对护理诊断概念、类型的分析
• 李某，男，85岁。因“脑卒中”收 住院治疗。入院时，右半身肢体偏 瘫，身体肥胖，翻身困难。
• 护理诊断：有皮肤完整性受损的危 险：与年龄大，偏瘫，身体肥胖， 翻身困难有关
危险性的诊断
三、 护理诊断的构成
• 现存的护理诊断的构成
【名称】 【定义】 【诊断依据】 【相关因素】
与疾病之关系的一种评估方法。
•
这些异味多来自皮肤、粘膜、呼
吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌
物、脓液和血液等。
嗅诊
• 呼吸气味： 酒味—酒精中度； 蒜味—有机磷中毒； 烂苹果味—酮症酸中毒； 氨味—尿毒症； 肝腥味—肝昏迷
• 汗液异味：酸味—风湿热或长期服用阿司匹林、水杨酸 狐臭味—腋臭
• 痰液: 恶臭痰—支扩、肺脓肿； • 脓液：恶臭—气性坏疽； • 呕吐物： 酸臭—幽门梗阻、粪臭味—肠梗阻； • 尿液：氨味—膀胱炎及尿潴留、鼠尿味—苯丙酮尿症 • 粪便异味：腐臭味—消化不良；腥臭味—细菌性菌痢
诊断依据是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现

健康史评估

健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

[健康评估]第二章第二节 健康史的内容[护理学]

案例评析
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
（三）现病史
现病史包括 1、起病情况：起病时间 、发病缓急、
病因与诱因等 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、病情发展与演变过程 5、诊疗和护理经过 6、病后一般情况
（四）既往史
既往史： 包括既往的健康状况和曾患的疾
病，特别是与现病有密切关系的疾 病，如各种传染病、外伤史、手术 史、预防接种史、过敏史等。
第二章 健康评估方法
第二节 健康史的内容
健康史的内容
健康史的内容，即交谈的内容，是关于被评 估者过去、目前健康状况及其影响因素的主观 资料。 包括：被评估者目前的健康状况；
既往的健康状况； 影响健康状况的有关因素； 护理对象对自己健康状况的认识与反 应等。
主要内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 用药史 个人史
（五）用药史
用药史： 询问以前及目前用药情况，包括药物
名称、剂型、用法、用量、效果及不良 反应。对于过去用药史，主要询问有无 药物过敏史、药物疗效及主要副作用等 。
பைடு நூலகம்
（六）个人史
个人史： 1、社会经历; 2、职业及工作条件； 3、生活习惯及嗜好； 4、冶游史。
（七）生长发育史
生长发育史：
1．生长发育情况
2．月经史 记录格式：
行经期(d)
3～5d 28～31d
初潮年龄 ————— 末次月经时间（LMP）或闭经年龄

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]

思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
（三）叩诊（percussion）
（三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
二、身体评估
基本方法

健康史评估知识要点

健康史评估知识要点

健康史评估（理解为主）第一节健康史评估方法与注意事项1.健康史评估的方法与技巧（1）交谈：正式交谈（有目的、有层次、有顺序的交谈。

）非正式交谈（和病人的随意交谈。

）（2）提问：开放式提问（问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性。

）封闭式提问（问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。

）注意：1、灵活应用肢体语言，巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料2、尊重病人；取得病人的信任是关键；健康史应尽量询问病人本人，危重病人或意识不清者，可由家属或其他熟知病情的人提供。

避免套问及诱问；避免使用医学术语；认真倾听，避免重复；提问注意文化差异。

第二节健康史内容1.一般资料:包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及联系方式、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。

2.主诉：（1）主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。

（2）主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。

症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。

如“发热1天”“活动后心慌气短2年，下肢水肿1个月”等。

3.现病史：（1）概念：现病史是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。

（2）内容：患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。

（3）例：患者于**月**日0时酒后骑摩托车与另一微型汽车相撞，当即致持续性头痛及头晕、手背皮肤挫伤.无昏迷、无呕吐、无大小便失禁、无外耳道及鼻腔出血、无抽搐、四肢无活动困难、无呼吸困难、无畏寒、无发热。

未行特殊处理后急入我院诊治。

门诊头颅CT示“未见异常”。

故拟“脑震荡、双手软组织挫裂伤”收入我科。

患者发病以来精神尚可,未进食.（对照理解。

）4.既往史：（1）概念：既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。

第二章健康评估的基本方法

第二章健康评估的基本方法
第二章 健康评估的基本方法
健康评估必须使用一定的方法 获取健康资料，并对资料进行 分析、归类，提出护理诊断。 要使所收集的资料全面、准确、 和客观，评估者必须掌握有关 的健康评估的方法和技巧。
健康评估基本方法有哪些？ • 交谈 • 护理体检 • 查阅和分析资料
这是健康评估常用的基本方法， 是护士应掌握的重点内容。
第一节
交谈
定义：通过评估者与被评估者或知情人之间的
交流而进行评估的一种方法。是一个双 向交流的过程，是收集主观资料的主要
方法。
目的：获得健康史等主观资料。并为进一步的身
体状况评估提供线索，评价治疗和护理的 效果，了解被评估者对医疗和护理的需求。 成功的交谈是正确评估的基础， 是护士必须掌握的基本功。
健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我概念型态 角色与关系型态 性与生殖形态 压力与应对型态 价值与信念型态
• 3.NANDA分类法Ⅱ（北美护理诊断协会）
健康促进、营养、排泄、活动与休息、感知与认知、自我感知、 角色关系、性、应对与应激耐受性生活准则、安全与防御、舒 适、成长与发展
②双手触诊法
• 评估者将左手置于被评估脏器或包块的 后部，并将被评估部位推向右手方向， 这样除可固定作用外，同时又可使被评 估脏器或包块更接近体表以利于右手触 诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物 的评估。
③深压触诊法
• 以一、二两个手指逐渐深压，用以探测 腹腔浅在病变的部位或确定腹部压痛点。 如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压 痛点等。
提高声音放慢语速，可以进行有必要的重复。
儿童
病史由家长提供，5、6岁以上的孩子可以进行适 当的补充。
病情危重者
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第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
• 启发式交谈 优点：有利于病人选择回答内容及方式，护士可 以获得较多有关病人的信息 缺点：病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题 而占用大量时间。
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
（二）交谈形式
• 非正式交谈：谈话内容不受限制，让病人自由表 达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的 资料记录
第二章 健康评估的基本方法
河南护理职业学院 张淑爱
目录
第一节 交谈 第二节 护理体检 第三节 查阅和分析健康资料
学习目标
1.具有尊重、爱护病人的意识 2.掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项 3.熟悉护理体检各种方法的适用范围
4.能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并 对健康资料进行分析、归类，提出护理诊断
重点和难点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
• 正式交谈： 预先通知病人，进行有目的、有层次 有顺序的交谈。分为三个阶段：准备阶段、谈话 阶段、结束阶段
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
二、交谈注意事项
• 取得病人的充分信任 • 认真倾听，接纳、尊重病人 • 尽量选择病人本人为交谈对象 • 语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语 • 注意运用非语言沟通技巧 • 处理好与特殊病人的交谈
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
二、触诊
• 概念：通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该 部位有无异常的评估方法
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）触诊方法及应用范围
• 浅部触诊法：适用于体表浅在病变
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
• 深部触诊法：适用于评估腹部病变及脏器情况 深部滑行触诊法：用于腹腔深部包块和胃肠道
• 汗液异味：酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物， 狐臭味见于腋臭
• 痰液或脓液异味：恶臭味提示有厌氧菌感染 • 呕吐物异味：酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠
梗阻 • 尿液异味：浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴 • 粪便异味：腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾
等
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
• 间接叩诊法：是临床上应用最多的方法，可广泛 应用于肺、心脏及腹部的叩诊
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（二）叩Байду номын сангаас音
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
（一）交谈方式
• 直接提问式交谈： 优点：病人能直接坦率地做出回答，使护士能迅 速获得所需要的信息 缺点：回答问题受限，病人得不到充分解释自己 想法和情感的机会，缺乏主动性
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
三、叩诊
• 概念：用手指叩击被检查部位体表，使之振动而 产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状 态有无异常的评估方法
• 适用范围：主要用于肺、心脏及腹部的检查
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）叩诊方法与应用范围
• 直接叩诊法：主要用于评估胸部或腹部范围较大 的病变
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
人的健康资料进行核实确认和分析判断的过程 • 护理诊断不同于医疗诊断，护理诊断描述的是个体对健康问
题的反应，医疗诊断描述的是一种疾病或症状
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
• 视诊 • 触诊 • 叩诊 • 听诊 • 嗅诊
第二节 护理体检
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
一、视诊
• 概念：运用视觉观察病人全身或局部状态的评估 方法，又称观察法
• 适用范围：全身状态；局部观察；特殊部位的观 察
• 注意事项：要有敏锐的观察能力；最好在自然光 线下进行；要注意保护病人的隐私
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
四、听诊
• 概念：用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位 发出的声音，以判断健康状况的评估方法
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（一）听诊方法及应用范围
• 直接听诊法：用耳直接贴在病人的体表进 行听诊，临床较少用
• 间接听诊法：借助听诊器进行听诊。主要 用于心、肺、腹部、血管的听诊
第三节 查阅和分析资料
• 查阅资料 • 分析评价资料 • 归类资料 • 提出护理诊断
第二章 健康评估的基本方法 第三节 查阅和分析资料
一、查阅资料
• 查阅病人目前或以往的健康记录、门诊病历、住 院病历、实验室检查结果、影像检查报告、心电 图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充 和完善评估资料
第二章 健康评估的基本方法 第三节 查阅和分析资料
本章总结
• 健康评估的基本方法有交谈、护理体检、查阅和分析资料 • 交谈是收集主观资料的主要方法，成功的交谈是正确评估的
基础，是护士必须掌握的基本功 • 护理体检是采集客观资料的主要方法。基本方法有视诊、触
诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性都很强 • 查阅是为了补充和完善评估资料。资料的分析与评价是对病
• 按NANDA分类法Ⅱ的领域归类：可将健康资料分为 13个领域
第二章 健康评估的基本方法 第三节 查阅和分析资料
四、提出护理诊断
• 护理诊断的类型及构成：护理诊断可分为现存性 护理诊断、危险性护理诊断、健康性护理诊断三 种类型
• 护理诊断的陈述方法：有三部分陈述、两部分陈 述和一部分陈述3种陈述方法
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（二）听诊注意事项
• 环境要安静、温暖、避风 • 根据病情嘱病人采取适当的体位 • 听诊器体件要紧贴听诊部位，避免与皮肤摩擦而
产生附加音 • 听诊时注意力要集中，要排除其他音响对听诊音
的干扰
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
五、嗅诊
• 呼气异味：刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多 见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病 等
病变的评估
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
深压触诊法：适用于评估腹腔深在部位 的病变、确定腹部压痛点及反跳痛
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
冲击触诊法：用于大量腹水难以触及肝脾者
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
第二章 健康评估的基本方法 第三节 查阅和分析资料
二、分析评价资料
• 核实确认资料 • 分析判断资料：比较判断，找出相关因素或危险
因素
第二章 健康评估的基本方法 第三节 查阅和分析资料
三、归类资料
• 按马斯洛的需要层次理论归类：可将健康资料分 为5个方面
• 按戈登的功能性健康型态归类：可将健康资料分 为11个型态