围术期多模式镇痛PPT课件

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❖ 一项关于围术期使用右美沙芬对术后疼痛影响 的研究表明，该药物可作为一种向阿片类镇痛 药安全过渡的药物，但所得结果并不一致，它 目前还未能作为术后疼痛管理的推荐药物。由 于该药物的安全性被证实，故进一步证实其作 用的临床试验亟待实施。
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噩梦），而亚麻醉或低剂量（<1mg/kg）氯胺
酮已被证明具有显著镇定作用，而无上述副作
用。此外，尚无证据证明低剂量氯胺酮会产生
呼吸、心血管功能、恶心、呕吐、尿潴留以及
便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面
的副作用。
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❖ 最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给 予低剂量氯胺酮可减轻疼痛。尚无证据支持经 皮下给予低剂量氯胺酮单一药物可实现术后镇 痛。越来越多的证据表明低剂量氯胺酮作为阿 片类药物、局麻药物和其他镇痛药物的过渡药 物时，可能在术后疼痛管理中起到重要作用。
❖ 现有数据尚不能阐明局部伤口麻醉浸润是否能 产生长效作用。
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❖ 随着近来非电气一次性浸润泵技术的进步，连 续局部麻醉浸润ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ术在住院及门诊骨科手术病 人中的应用越来越广泛。
❖ 有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可减 少停用浸润泵后数天内的疼痛程度和阿片类药 物的用量。
❖ 与之前研究结果不同的是，在全膝关节成形术 后，连续浸润丁哌卡因并未呈现疼痛管理的效 果。研究者们认为，膝关节引流导致的药物丢 失可能超过关节内浸润药量的25%，这就是全 膝关节成形术后该技术镇痛效果减低的原因。
❖ 在用局麻药物进行伤口浸润时加入氯胺酮可通 过外周机制改善镇痛效果。
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右美沙芬 ❖ 右美沙芬在1958年经FDA批准作为一种非处方
药出售，用以镇咳。尽管右美沙芬与氯胺酮相 似，是一种开放通道阻滞剂，但他产生的精神 病性副作用更少。 ❖ 静脉注射0.5mg/kg右美沙芬的抗痛觉过敏作用 已被证实。 ❖ 有报道称，腹腔镜行胆囊切除术前肌注右美沙 芬、骨肿瘤患者术前口服并且术后持续服用2天 右美沙芬，可将术后皮下镇痛药物剂量减低。 然而，膝关节术后口服大剂量右美沙芬仅能稍 微减低吗啡的用量（29%），并且不能降低术 后疼痛水平。
围术期多模式镇痛
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❖ 多模式镇痛的概念是在十余年前被引入的
❖ 其原来是通过使用不同种类镇痛药物的累加或 协同作用，取得满意的镇痛效果。这样可以使 药物的用量减少，从而降低围术期任一镇痛药 物不良反应发生率。
❖ 在ASA2009上，美国芝加哥Rush大学医学中 心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛的相 关进展，进行了总结性报告，以下是其演讲的 主要内容。
伤口浸润
❖ 切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最 简单的镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作 用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉 的益处早有记载，但关于何时给药的争论却一 直存在。
❖ Moiniche比较了不同术式切口前后浸润的镇痛 效果，结果显示，二者效果并无显著差异。
❖ Ong的研究发现，首次镇痛时先行局部浸润可 节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并 不能减轻疼痛程度。
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硬膜外阻滞
❖ 除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤导 致的疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体 神经对疼痛的反射应答。在钝化术后应激反应 方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者 自控镇痛。
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❖ 研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术 后致残和深静脉血栓的风险，但对其他术后并 发症或1年死亡率无明显影响。另外对髋关节骨 折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外 镇痛的作用，与传统镇痛相比，早期使用连续 硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸 的是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛的禁忌症。 出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局 部镇痛技术作为替代。
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NMDA受体拮抗剂
氯胺酮
❖ 氯胺酮是一种众所周知的全麻药物及镇痛药物。 随着NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢 敏化间的关系被发现，利用氯胺酮的非竞争性 NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在的抗痛 觉过敏药物。
❖ 尽管大剂量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引发精神
病性症状（过度镇静、认知功能障碍、幻觉、
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多模式镇痛常用药物
局部麻醉药
对乙酰氨基酚
α-2激动剂
多模式镇痛
α-2配体
非甾体类抗炎药
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NMDA受体拮抗剂
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局部麻醉药
❖ 局部麻醉药应用于临床已有数十年历史，其安 全性已被充分研究。局部麻醉药可经不同路径 给药，进行围术期疼痛管理:
伤口浸润 周围神经阻滞 硬膜外阻滞
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❖ 其他关于局部麻醉浸润的争论包括感染和软骨 细胞毒性的可能性。因此，在将这一技术广泛 应用于骨科术后的疼痛管理之前，仍需要进行 更大规模的人体试验，以证明浸润泵的效果和 安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。
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周围神经阻滞
❖ 对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛 的有效措施。
❖ 基于最近的研究，连续周围镇痛技术的镇痛效果 好，阿片类药物的用量小，并且阿片类药物相关 的副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但目 前的随机试验规模小且异源性强，因此要总结出 最佳个体麻醉方案就变得更为困难。
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❖ 目前证据不足以证明连续周围镇痛技术对远期 功能恢复转归的作用。一项最近的试验证明， 与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续 周围神经镇痛更能改善患者的功能恢复和日常 活动能力，理疗期间的疼痛评分和患者满意度 也有所改善。与骨科术后单独使用基础输注局 部麻醉相比，这一技术提供了更为理想的镇痛 效果。
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❖ 什么是多模式镇痛 ❖ 多模式镇痛常用药物
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什么是多模式镇痛
❖ 多模式镇痛通过联合应用不同作用机制的镇痛 药物，并利用其累加和协同作用，降低单个药 物的使用剂量，从而降低不良事件发生率。由 于手术引发了复杂的内分泌和神经应答，因此 围术期须实行均衡的疼痛管理方案。
❖ 多模式镇痛的基础之一是联合应用局部麻醉和 镇痛药物，阻止疼痛从手术部位向脊髓的神经 传导，从而减少脊髓敏化。