精神病学的典型病例

精神科专业病例一男，42岁，已婚主诉：反复洗手10年，自笑、伤人毁物2个月现病史：病人10年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。

有时洗1-2小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。

洗后心里舒服一些，长期治疗效果不佳。

近2个月来，表现行为异常，经常自笑，自言自语，声音低微，别人无法听清内容，问他说什么？答：“没说什么”。

时而发呆，有时无原因的突然砸自己家的窗户，摔手机，打父母。

有时不在床上睡觉，在家地上睡，称周围人都议论他，说“自己想事不用大脑，用小脑想事”，时而磕头，无故的大喊大叫。

既往史：无传染病史及药物过敏史家族史：阴性体格检查和神经系统检查均无异常。

精神检查：意识清晰，强迫入病房，衣着不整，生活不能自理，接触被动。

问：“为什么不在床上睡觉，在地上睡？”答：“地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉”。

问：“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论我。

”问：“为什么砸东西？”答：“我也不知道为什么砸的。

”问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。

”时而自笑。

1.初步诊断：精神分裂症2.诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想（4）情感障碍：自笑（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东西等3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗手，可以考虑有强迫症的可能，但逐渐出现了精神分裂症的核心症状，思维内容障碍、逻辑障碍和情感行为障碍，可以排除强迫症4.进一步检查：（1）头CT或MRI（2）精神症状（阳性症状）评定量表5.治疗：（1）抗精神病药物（2）治疗强迫症药物（3）ECT6.现场答辩男，58岁，离婚，工人主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天现病史：患者18岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。

精神科案例分析精神科医生在日常工作中经常面对各种各样的精神疾病患者，他们需要通过细致的观察和分析，制定出最合适的治疗方案。

在本文中，我们将通过一个真实案例来进行精神科案例分析，以期能够帮助更多的医生和患者。

患者简况：患者小李，女，25岁，因情绪不稳定、睡眠障碍等症状就诊于精神科门诊。

症状描述：小李自诉情绪低落，经常感到无助和绝望，睡眠质量差，经常失眠。

她还表示在工作和生活中感到压力很大，无法应对。

经过详细的询问，了解到小李在最近一年内经历了多次工作上的挫折和人际关系的破裂，这些事件给她带来了很大的心理压力。

精神状态检查：小李情绪低落，面色苍白，表情呆滞，眼神无神。

言语减少，声音低沉。

认知功能正常，无幻觉、妄想等阳性症状。

诊断与分析：根据患者的主诉和精神状态检查，初步诊断为抑郁症。

小李在过去一年内经历了多次挫折和打击，这些负面事件导致了她的情绪低落和失眠等症状。

抑郁症是一种常见的精神疾病，患者常常感到无助、绝望，对生活失去信心，严重影响了工作和生活。

治疗方案：针对小李的症状和诊断结果，我们制定了以下治疗方案，1.药物治疗，选择适合抑郁症患者的抗抑郁药物，如SSRI类药物，帮助患者缓解情绪低落和失眠症状。

2.心理治疗，通过心理咨询和心理疏导，帮助患者理解和应对负面事件，重建自信和积极的心态。

3.生活方式干预，指导患者建立良好的生活规律，保证充足的睡眠和适当的运动，改善身体状况。

随访与观察：患者开始治疗后，情绪逐渐好转，睡眠质量得到改善。

在随访过程中，小李表示对治疗效果满意，工作和生活状态也逐渐好转。

结语：通过对小李的案例分析，我们深刻认识到抑郁症患者的症状特点和治疗方法。

精神科医生需要综合运用药物治疗、心理治疗和生活方式干预，全面帮助患者恢复健康。

希望本文能够为精神科医生提供一定的参考，也希望更多的患者能够早日康复，重拾信心和勇气。

（一）病毒性脑炎所致的精神障碍病例摘要周某，女，38岁，已婚，菜农。

因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、右侧肢体运动欠灵活14天，于1984年7月21日入院。

起病较急，无明显诱因。

1984年7月7日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡，疲乏无力，对家中来客不予理睬，表情淡漠，径直上床睡觉，丈夫做好饭要她起来吃，只说“头痛，不饿”，不肯起床。

对其他问话，回答不得要领。

家人以为她过于劳累，让她休息，次晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。

家人触其皮肤，觉得有点发热。

下午，患者时时以手指门，示意有人来了（实无人）。

对家事不闻不问，对小孩跌伤无动于衷，整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7月12日起，完全卧床不起，小便于床，不食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。

病中曾呕吐一次，非喷射性。

既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。

家中成员及同村人中无类似患者。

家族中无精神病患者。

入院时体查：体温38℃（腋），脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压110/76mmHg。

急性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。

皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅表淋巴结不肿大。

五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不扩大，心音正常，律齐。

腹软，肝脾未扪及。

肛门及外生殖器未查。

神经系统检查：呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。

头颅无异常，瞳孔圆形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。

右侧鼻唇沟略浅。

颈略有抵抗感。

四肢主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢腱反射活跃，右侧更为亢进。

腹壁反射未获。

右侧Babinski征及Gordon征阳性。

右侧有持续性踝阵挛。

Kernig征可疑。

未见不自主运动。

精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状态，无主动违拗或腊样屈曲。

患者，男，24岁，精神分裂症，既往无精神病史和家族史。

病人自今年10月起莫名觉得周围老是有人故意针对他，看他从面前走过时老是朝他吐痰、吐口水。

在家看电视、听广播、看报纸时总感觉其中的内容都是在讲自己。

患者最近经常无故旷工，呆愣不语，家里来了很熟的客人也躲着不见，过去感兴趣的事现在似乎总也提不起兴趣了。

在家里时患者坚持不分白天黑夜都拉窗帘，问其原因，他说觉得阳光太刺眼，不拉窗帘，眼睛都睁不开。

患者总觉得邻居家的女孩喜欢自己，有时在女孩家里赖着不走，被人家不客气地轰走了，但还是厚着脸皮再去找那个女孩。

患者出门时常常一会儿迈左脚，一会儿迈右脚，犹豫不决半天也没走出一步。

患者主诉经常受人影响脑子里会出现一些非常怪诞、杂乱无章的想法，控也控制不住，耳朵里也经常听到一群人在讨论他，说他不老实，作风不好，家长老师应该加强管教。

送到医院后，患者坚持认为自己是表里如一的人，所以总是将衣服反穿。

并且他坚持不肯吃药，坚信自己没有病，整天吵吵闹闹要出院。

案例：患者：女、20岁，大一学生。

此次咨询前一年，患者读高三，学习很紧张，出现失眠，多疑等症状。

认为门外的行人和楼上的邻居故意弄出声音来影响她，让她不能好好地复习功课。

别人的咳嗽声、走路声音都是故意跟她过不去，为此，常无故发火，冲到邻居家，大吵大闹。

读书时不能在房间里读，要到卫生间里才能读，说卫生间里更安静。

当时，她父母发现她精神不好后，带她到一家医院求诊，诊断为精神分裂症，用利培酮等药物治疗后，精神症状改善。

之后，患者继续读书上学并考上大学。

她上大学后，害怕别人知道自己在服用抗精神病药物，有精神病史，会影响她的名誉，就自行停药。

患者停药后不久，开始出现失眠，多疑，认为有人在她宿舍安装了监视器，自己的一举一动，都在别人的监视范围，她无论是在做什么，楼上的同学就马上会知道，并发出一些声音来暗示她，同学们已经知道了她现在在做什么等等。

为此，常常半夜里不睡觉，拿着一个手电在宿舍里照来照去，看房间里到底有没有监视器，同宿舍同学认为她的行为影响了他们的休息，她却觉得这是同学是和她过不去。

对同学态度差，认为老师也对她不好，成天疑神疑鬼地，认为别人都是针对她，不能安心学习，学习成绩一落千丈。

老师看她精神状态不好后，通知其父母。

患者在她父母要求下来到医院求诊。

患者既往身体健康，无特殊遭遇事件。

精神检查：有被害妄想和关系妄想，有思维被洞悉感，觉得自己想什么别人都会知道，有被监视感，紧张、情绪激动，不承认自己有病，不配合治疗。

经过检查，患者被诊断为精神分裂症，用药物治疗及心理治疗3个月后，上述症状基本消失。

偏执性精神病案例患者简介：患者张某，男，30岁，因家人发现其行为异常，情绪不稳定，对周围人产生怀疑和敌意，于某年某月入院治疗。

患者自述近期情绪波动大，对周围人产生疑虑，认为自己受到了陷害和迫害，拒绝接受家人和医护人员的帮助。

病史回顾：患者既往体健，无长期慢性疾病史，无过敏史，无手术史，无输血史，无外伤史。

患者自述曾在某年某月某地遭受过一次人际关系冲突，导致其产生强烈的不信任感和敌意情绪，之后情绪波动明显，对周围人产生了疑虑和怀疑，认为自己受到了陷害和迫害。

临床表现：患者情绪不稳定，容易激动，对周围人产生疑虑和敌意，拒绝接受家人和医护人员的帮助，甚至对家人和医护人员产生攻击性行为。

患者自述认为自己受到了陷害和迫害，对周围环境产生不信任感，行为举止异常，言语紧张，思维内容固执，拒绝改变自己的想法。

诊断与治疗：经过临床精神科医生的详细询问和评估，患者被诊断为偏执性精神病。

治疗方案为药物治疗和心理治疗相结合，通过药物控制患者的情绪波动，减轻其对周围环境的敌意和疑虑，同时进行心理治疗，帮助患者树立正确的认知，改变其固执的思维方式，增强对周围人和环境的信任感。

预后与护理：患者在医护人员的精心护理下，情绪逐渐稳定，对周围人和环境的敌意和疑虑逐渐减轻，开始接受家人和医护人员的帮助和关心。

患者的病情得到了控制，预后良好，但仍需长期的药物治疗和心理治疗，以防止病情复发。

结语：偏执性精神病是一种严重的精神疾病，患者常常表现出对周围人和环境的极度不信任和敌意，对治疗和护理提出了很大的挑战。

针对此类患者，需要医护人员的耐心和细心护理，同时进行药物治疗和心理治疗相结合，以期取得良好的治疗效果。

希望通过本案例的介绍，能够增加对偏执性精神病的了解，提高对此类患者的关爱和护理水平。

【最新整理，下载后即可编辑】10月23日首次病程记录患者:***，男，47岁，以“反复自笑、少语，行为异常反复16年”为主诉入院。

1、本病历特点:(1)男性，47岁。

(2)现病史:患者于1993年无明显诱因出现懒散，不上班，自语自笑，行为怪异，无故骂人，发脾气，无故称有人议论他。

之后多次住我院，诊断“精神分裂症”，一直予氯氮平抗精神病治疗。

目前患者服用氯氮平100mg qn，阿立哌唑5mg中10mg晚治疗，近段时间患者拒药，又开始出现以上症状，并称父母不是亲生的。

家属要求住院治疗。

患者近段时间以来，无明显高热、抽搐、昏迷，无兴奋及情绪低落表现，无精神活性物质依赖，饮食可，睡眠好，大小便正常。

(3)既往史：幼时曾患“肾炎”，已愈，具体不详。

个人史及家族史无特殊。

(4)入院查体:体温: 36.2℃脉搏: 84次/分呼吸: 20次/分血压: 124/60mmHg。

神志清楚，发育正常，营养中等,全身浅表淋巴结未触及肿大。

颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛。

肝脾未触及。

肝、肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。

双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。

（5）精神科检查：意识清晰，定向力完整，意志力减退，较孤僻，懒散，对生活无要求。

接触一般，问必答，未引出错觉、幻觉及感知综合障碍，情感平淡，对情感刺激缺乏内心体验，未引出思维形式异常，存在非血统妄想，坚信自己是欧洲人，称是自己小时候被拐到南安的，智力正常，无自知力。

（6）辅助检查:暂缺。

2、入院诊断:精神分裂症。

诊断依据:1.患者在意识清晰下出现意志力减退，情感平淡，非血统妄想。

2.病程16年。

3.社会功能及自知力受损。

鉴别诊断: 1.无器质性疾病症状及体征，排除器质性疾病所致精神障碍。

2.无精神活性物质依赖，排除精神活性物质所致精神障碍。

精神科病例标准化病人——抑郁症案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/ 丈夫）供史，可靠。

主述：反复情绪低落、兴趣下降1 年，复发2 周。

现病史：患者1 年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。

诉说反应迟钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。

渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。

睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3 小时，白天精神差，疲乏，没精打采。

到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。

诊断“情绪障碍”，服百优解1片/ 日，2 个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。

2 周前与同事为工作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁郁寡欢，称自己无能力、无作为。

伴有阵阵心慌不适。

注意力不易集中，记忆力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。

难以坚持正常工作。

在本人同意下被家人送来我院住院治疗。

既往史：10 年前做过阑尾炎手术。

既往无兴奋话多、精力过剩等表现。

否认精神活性物质使用史和夜游史。

无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。

有预防接种史。

个人史：重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。

（女性则还要询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。

病前性生活协调。

既往身体健康，性格偏外向。

病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。

平时喜欢看书、看韩剧、旅游等。

家族史：否认两系三代精神疾病史。

体格检查：神志清楚。

T : 36.7 C, P：80 次/ 分，R 16 次/ 分，BP 110/70mmHg 未发现特殊阳性体征。

神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。

实验室辅助检查：门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴性。

分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。

精神科专业病例一男，42岁，已婚主诉：反复洗手10年，自笑、伤人毁物2个月现病史：病人10年前开始每天反复洗手，即使手洗的苍白。

有时洗1-2小时，不洗就心烦，自己无法控制，感到苦恼。

洗后心里舒服一些，长期治疗效果不佳。

近微，上睡，家族史：阴性“地比床大，地床比木床大，所以我喜“为什么打父母？”答：“父母和邻居仪器合伙坏我、议论“我也不知道为什么砸的。

”问：“为什么摔手机？”答：“经常听到手机里有人骂我，手机里有窃听器。

”时而自笑。

1.初步诊断：精神分裂症2.诊断依据：（1）无明显诱因缓慢起病，逐渐进展，无缓解期（2）思维逻辑障碍：地比床大，地床比木床大，所以我喜欢在地上睡觉（3）思维内容障碍：关系妄想、被害妄想（4）情感障碍：自笑（5）行为异常如冲动行为：无原因的突然砸自己家的窗户，摔东西等3.鉴别诊断：强迫症：虽然疾病早期有典型的强迫症的症状，强迫行为，反复洗4.进一步检查：（1）头（25.治疗：（1（2（3）ECT6.现场答辩精神科专业病例二男，58岁，离婚，工人主诉：饮酒几十年，有人要害他、看到天上有气球十余天现病史：患者18岁开始饮酒，逐渐变得性格粗暴，经常因为饮酒而耽误工作，受到处罚，心情不好。

26岁与一女子结婚生育一男孩。

近几年来，经常酒后打骂妻子，妻子劝其戒酒无效而离婚。

此后酒量增加。

每日白酒1市斤左右。

十天来经常说有人要害他，看到一群黑社会的匪徒，拿枪要枪毙他，看到天上有无数只气球在天上飞，用手抓不到。

酒后与人打架、砸毁家具。

既往史：曾有肝功损伤，具体不详个人史：性格暴躁，无道德感，无责任感家族史：父亲及一哥一弟均嗜酒成性，父亲61岁死于酒中毒。

体格检查：T:37℃起来。

说：1.2.诊断依据：（1，双上肢、舌震颤，幻听，能障碍，可排除精神分裂症4.进一步检查：（1）头CT或MRI（2）脑电图（3）肝功或生化系列（4）心电图（5）酒精依赖或酒精中毒的量表测定5.治疗原则：（1）戒酒（2）补充各种维生素，主要是维生素B1（3）苯二氮卓类药物（4）抗精神病药物（5精神科专业病例三主诉：进行性健忘，工作能力下降3年现病史：3年前家人发现病人好忘事，记忆力减退，把刚发生的事记混淆，经常张冠李戴。

精神科病历书写及范例三篇精神科病历书写及范例一篇病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。