骨科基础经皮后凸椎体成形术
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骨科基础经皮后凸椎体成形术
PKP是PVP的一种改良方式，首先使用球囊在骨折椎体内扩张，恢复部分椎体高度，同时在椎体内产生一个空腔，然后相对低压力下注入骨水泥。PKP的优点在于能减少骨水泥渗漏的发生，使填充物注入更加安全，可较好地恢复椎体高度。Gafin等首先提出了 PKP的设计构想，1998年一种可膨胀性气囊获准应用于临床。Markus等报道，PKP治疗 OVCFs的疗效优于PVP，现PKP已在国内外得到重视并广泛应用。
适应证
脊柱后凸成形术适用于骨质疏松、血管瘤、骨髓瘤、转移癌造成的新发性骨折，且对卧床、 药物等保守治疗欠佳，仍述疼痛患者。3个月内的新发骨折或在患者诉疼痛之前诊治的效果最好。
禁忌证
禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。
1、绝对禁忌证
（1）凝血障碍的患者。
（2）手术局部有感染，椎体骨髓炎或椎间盘炎的患者。
（3）累及椎体后壁的不稳定性骨折或肿瘤，并伴有椎管占位。
（4）椎体完全塌陷（扁平椎）。
2、相对禁忌证
（1）椎体高度下降不超过1/3。
（2）椎弓根或小关节遭到破坏。
（3）肿瘤侵入椎管，这可能造成骨水泥泄露，即使极少量也很危险。
术前准备
术前常规准备同PVP，术前详细病史采集，包括运动功能受限情况，局部疼痛情况， 有无躯体前方的放射痛，检查骨折时，应当注意局部深压痛及深部叩击痛。脊柱正侧位X线片，CT检查，当有骨折时，可以判断椎体后壁的完整性，也可以行三维重建。多发骨折时，骨扫描技术可以判断最新发生的骨折。 MRI可以检测到新鲜骨折后信号的改变，这是由骨水肿造成的。
麻醉：局部浸润麻醉。
检测：予以常规检测患者的血压、心律、呼吸、心电图。
手术要点、难点及对策
患者取俯卧位，术前透视定位穿刺椎体及穿刺部位（图1），在正位片上，于压缩最严重的上、下终板间沿椎弓根画一连线。然后转动C形臂观察椎弓根最宽、最圆部分。这样皮肤进钉点就能位于椎弓根的中央。常规消毒铺单。于穿刺部位局部浸润麻醉，做一 3mm的皮肤切口。应用可视通道技术可以事先判断骨穿刺针能否通过椎弓根中央，而不用担心破坏椎板和椎弓根。
图1患者体位，C形臂透视确定骨折位置
通过以下方法判断穿刺针进入椎弓根的方向： ①椎弓根中间水平，当穿刺针尖端进入椎弓根的中点时，此时应行正位X线检查，正位片上针尖应位于椎弓根中央，如果太靠外，就有可能损伤椎弓根外侧壁，此时不可能进行球囊撑开，如果太靠内就有可能侵犯椎管。②侧位片上椎体后缘水平，侧位片上如果针尖到达了椎体后壁水平，那么正位片上应位于椎弓根轮廓之内，然后再轻轻地进入椎体。如果进针太靠外侧，有可能损伤椎弓根外侧壁，此时不可能行球囊扩张，如果太靠内侧，可能穿透椎弓根内侧壁，此时有可能侵犯椎管。
椎弓根外入路通常用于胸椎。于椎弓根入路相比椎弓根外入路皮肤进针点更靠外侧，进针方向更向内。进针点位于椎弓根外侧，通过横突或类横突关节都可以。正位片骨穿刺针沿肋骨头内侧到达椎弓根外壁，侧位片显示到达椎体后壁边缘。在侧位片确定针尖到达椎体后缘之前，正位片上针尖不应该穿过椎弓根外侧壁向内侧前进。通过侧位片和正位片确认进针无误后，由此通道只需继续前进5mm。此时正位片上针尖正好位于椎弓根外侧壁的内侧。
在骨穿刺针内插入引导丝，拔出穿刺针，插入扩张管形成工作通道，骨扩张管插到椎体后壁水平即停止，随后将钻、球囊棒或骨水泥填充管继续前进到距椎体前缘3mm即可。 侧位片仔细观察，防止突破椎体前缘（图2 ~图4 )。
图2椎体后凸成形示意图
图3手术器械
图4术中透视
球囊充气到50psi，用液体显影剂对照。松质骨的球囊撑开压力范围从70 ~ 300psi (最大是300psi)。骨骼受到压力会变形，从而允许球囊撐开。但当骨骼变形后，球囊压力就会下降。
调和骨水泥，待至拉丝期用5ml注射器注入骨水泥推杆，经工作通道插入推杆，向椎体内注入骨水泥。注入过程应持续直到充满为止。但如果发现骨水泥泄露到椎管、周围静脉或椎间隙，应立即停止注射。
完成注射后拔除通道针，用压迫方法止血。
术后监测与处理
监测患者生命体征，心肺功能，观察患者疼痛缓解程度，建议患者逐步恢复正常活动，辅以物理治疗，术后正规抗骨质疏松治疗。术后6周、12周、24周复查X线片，门诊随诊。
术后常见并发症的预防与处理
PKP术后并发症与PVP相似，其预防处理方法如前所述。
临床效果评价
PVP与PKP在止痛与术后发生相邻椎体骨折的并发症方面并无明显差异。PVP组手术时间较短，但PKP由于可以通过球囊扩张椎体，其安全性和有效性有了大大的提高，尤其球囊扩张这一关键技术，将因骨质疏松而骨折塌陷的松质骨均匀地推向上、下终板及周围并对伤椎的高度恢复和形态的恢复有更好的作于、pkp操作过程中球囊的扩张作用，将骨水泥注入四周骨壁完整的空腔安全容易，既增加了椎体复位的有效性，又从根本上避免了单纯椎体成形术因骨水泥渗漏而造成的潜在风险。由于PKP手术可以产生一空腔，使临床医生在填充物的选择上更加自由，除骨水泥外，磷酸钙、羟基磷灰石的材料也可以应用。
