医疗美容治疗知情同意书

WORD整理版

优质参考资料 第六章 风湿免疫系统

1、关节腔穿刺术知情同意书

北京大学人民医院

关节腔穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 疾病，需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。

关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，抽取关节

腔积液，协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1) 局部出血、血肿。

2) 伤口感染。

3) 穿刺不成功。

4) 损伤局部神经。

5) 关节腔内出血及感染。

4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择 WORD整理版

优质参考资料  我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

新疆医科大学第一附属医院昌吉分院

康复治疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄：

科别： 床号： 住院号：

您是否需要文化援助 √不需要 □需要（□盲文 □手语 □翻译、其他）

尊敬的患者/患者亲属/法定监护人/授权委托人：

欢迎您到我院接受康复治疗，康复医学是一门新兴学科，康复治疗的有效性已被现代医学所证明，它已成为脑血管意外、脊髓损伤、骨关节疾病、脏器病及老年慢性病等治疗的重要组成部分，是促进功能恢复、提高生存质量的有效手段，但康复治疗过程中可能出现以下情况，希望您能知晓并认可：

1.跌倒、坠床导致肌肉软组织损伤、骨折、脊髓损伤、心脑血管意外，生猝死等；

2.由于长期卧床、骨折、心房纤颤等导致肺栓塞、脑栓塞、四肢血管拴塞、甚至猝死；

3.体位性低血压所导致的缺血性心脑血管疾病；

4.误吸导致肺损伤、呼吸衰竭、甚至死亡；

5.原有疾病的加重、复发或住院康复治疗中新发现的其他疾病及并发症等；

6.骨质疏松所致的病理性骨折；

7.由内固定物的患者，在康复治疗中内固定物松动或脱落的可能；

8.猝死；

9.需陪护的病人，陪护人员离开前必须告知本科室医务人员；

10.其他。

我已认真阅读并理解上述内容，医师已将康复治疗中可能发生的风险及注意事项向我做了交代，本人对告知内容已经清楚并理解，明确表示同意接受康复治疗。

患者/患者法定监护人/授权委托人＿＿＿＿ 年 月 日 时 分

医师签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分

我提供了＿＿＿ （请填写盲文、手语或者患者具体语言）的翻译，我翻译的内容包括此知情同意书中的的内容及医师与患者或患者委托人的一切语言或书面信息。

翻译签名＿＿＿＿ 年 月 日 时 分

1 这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。

2 由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3 临床诊断：

4 您的康复治疗医生是： 。

拟施行的治疗方案：□物理疗法 □作业疗法 □器械运动训练 □肢体功能训练

5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：

5.1康复治疗的目的：

1）缓解症状、改善功能； 2）改善关节活动度； 3）改善神经功能；

4）增强肌力； 5）提高日常生活活动能力； 6）提高身心健康；

7）其他：

5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：

●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等） ●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染

●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术

●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗

●治疗中出现皮肤过敏、烫伤

●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果

●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案

●心脑血管意外等

●其他

6 针对上述情况将采取的防范措施：

基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

1 这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。

2 由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3 临床诊断：

4 您的康复治疗医生是： 。

拟施行的治疗方案：□物理疗法 □作业疗法 □器械运动训练 □肢体功能训练

5 医生会用通俗易懂的语言给您解释：

康复治疗的目的：

1）缓解症状、改善功能； 2）改善关节活动度； 3）改善神经功能；

4）增强肌力； 5）提高日常生活活动能力； 6）提高身心健康；

7）其他：

一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险：

●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等） ●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染

●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术

●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗

●治疗中出现皮肤过敏、烫伤

●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果

●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案

●心脑血管意外等

●其他

6 针对上述情况将采取的防范措施：

基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。