皮肤科治疗知情同意书
- 格式：docx
- 大小：75.19 KB
- 文档页数：14
皮肤科治疗知情赞同书
皮肤科治疗知情赞同书
1、皮肤斑贴试验知情赞同书
皮肤斑贴试验知情赞同书
患者姓名 性别 年纪 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有 ， 需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反响性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反响。
皮肤斑贴试验是确立皮炎湿疹类皮肤病致病原由的一种检查手段，能够帮助患者确立常有的接触致敏源，明确病因。
手术潜伏风险和对策
医生已见告我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险， 有些不常有的风险可能没有在此列出，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期 2 周以长进行；
2. 我理解皮肤斑贴试验前 2 周及受试时期不可以服用皮质类固醇激素，试验前 48 小时及
受试时期不可以服用抗组胺药物；
3．我理解受试时期可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、腐败、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲刷。
4. 我理解很少量患者可能出现过敏性休克，危及生命；
5. 我理解部分患者可能没法找到致敏源；
6. 我理解假如我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特别风险或主要高危要素
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险： 皮肤科治疗知情赞同书
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
l 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。
l 我赞同在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未获得治疗百分之百成功的承诺。
l 我受权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名 署名日期 年 月 日 皮肤科治疗知情赞同书
2、二氧化碳激光治疗知情赞同书
二氧化碳激光治疗知情赞同书
患者姓名 性别 年纪 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有 ，需要在 麻醉下进行二氧化碳激光治疗。
疾病介绍：本病为 皮肤病，病因 ，如不实时治疗可
能 。
预期成效：治愈 /改良疾病
手术潜伏风险和对策
医生见告我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险及限制性：
1) 轻度痛苦；
2) 局部红肿；
3) 局部感染；
4) 伤口延缓愈合；
5) 瘢痕形成；
6) 色素沉稳；
7) 色素减退；
8) 有些疾病如尖利湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4.我理解治疗后假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险或主要高危要素 皮肤科治疗知情赞同书
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
l 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。
l 我赞同在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未获得治疗百分之百成功的承诺。
l 我受权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名 署名日期 年 月 日 皮肤科治疗知情赞同书
3、紫外线治疗知情赞同书
紫外线治疗知情赞同书
患者姓名 性别 年纪 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已见告我患有 ，需要进行浑身 /局部窄谱中波紫外线 /304nm 高能紫外光
/PUVA/UVA 照
射治疗。
疾病介绍：本病是 皮肤病，
。
紫外线拥有促使血液循环、杀菌、克制局部免疫反响、克制上皮增生、促使黑色素产生等生物学效应，所以能够用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。
手术潜伏风险和对策
医生见告我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1. 我理解此治疗可能发生的风险及限制性：
1) 照耀部位可能出现红肿、瘙痒、轻度痛苦；
2) 少量患者照耀部位出现水疱；
3) 照耀部位色素沉稳，停止光疗后能恢复；
4) 很少量患者可能出现发热、肝功能高升等浑身不适；
5) 长久大剂量紫外线照耀，白内障、皮肤癌的发生风险会增添；
2. 我理解有些皮肤病当前尚不可以根治，紫外线治疗仅能改良症状，控制病情。
3. 我理解紫外线治疗对部分患者无效；
4. 我理解 PUVA 疗法中需服用或外用 8- 甲氧补骨脂素， 使用该药物可能出现恶心、 头痛、肝伤害等。
5. 我理解治疗过程中假如我不遵医嘱，可能影响治疗成效。
特别风险或主要高危要素 皮肤科治疗知情赞同书
我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：
一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择
l 我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。
l 我赞同在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未获得治疗百分之百成功的承诺。
l 我受权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名 署名日期 年 月 日
假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：
患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日
医生陈说
我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医生署名 署名日期 年 月 日
