慢性子宫内膜炎的宫腔镜诊断宋冬梅;黄晓武【摘要】慢性子宫内膜炎因症状的非特异性而被临床忽视,但因其对女性生殖预后以及异常子宫出血的影响而渐被关注.慢性子宫内膜炎的宫腔镜下特征:局灶或弥漫性腺体周围充血;子宫内膜间质水肿,与月经周期不符的子宫内膜增厚、泛白、表面不规则;子宫内膜微小息肉(小于1 mm),带蒂并伴有基质水肿、局灶或弥漫性的腺体周围充血的息肉.宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎的准确性受膨宫介质以及检查者经验的影响,其与组织病理学诊断的符合率差异很大.宫腔镜评价慢性子宫内膜炎的价值已得到认可,但能否独立作为慢性子宫内膜炎的诊断标准仍有争议.宫腔镜检查提示慢性子宫内膜炎的女性需要进一步明确组织病理学诊断,减少因漏诊导致慢性子宫内膜炎的持续存在对女性生殖预后的影响.%Chronic endometritis was often overlooked because of its nonspecific symptoms.However,it has drawn more and more attention recently because of its influence on female reproductive prognosis,and abnormal uterine bleeding.Clinical features of chronic endometritis under hysteroscopy were as follows:(①focal or diffuse perigla ndular hyperemia;②)endometrial stromal edema,increased thickness of the endometrium,with whitish color and irregular surface,and out of phase;(③)pedunculated micropolyps (less that 1 mm),stromal edema,or micropolyps with focal or diffuse periglandular hyperemia.The accuracy of hysteroscopic diagnosis of chronic endometritis is affected by the media and doctor's experience.There is a great difference between the hysteroscopic diagnosis and the pathological diagnosis.The value of hysteroscopy in the evaluation of chronic endometritis has beenrecognized,but it is still controversial whether hysteroscopy can be used as an independent diagnostic criteria for chronic endometritis.The histopathological diagnosis should be advised if chronic endometritis is clinically suspected under hysteroscopy,so as to reduce the influence of the persistent chronic endometritis on female reproductive prognosis.【期刊名称】《国际生殖健康/计划生育杂志》【年(卷),期】2017(036)003【总页数】5页(P234-237,245)【关键词】子宫内膜炎;充血;息肉;水肿;慢性子宫内膜炎;子宫内膜充血;子宫内膜微小息肉;子宫内膜间质水肿;宫腔镜;诊断【作者】宋冬梅;黄晓武【作者单位】100038北京,首都医科大学附属复兴医院;100038北京,首都医科大学附属复兴医院【正文语种】中文慢性子宫内膜炎（chronic endometritis）是一种持续存在的子宫内膜炎症，其表现具有多样性和非特异性[1]，组织病理学诊断标准为子宫内膜间质浆细胞浸润[1-2]。
近年来一些研究开始关注慢性子宫内膜炎，尝试用宫腔镜检查、子宫内膜免疫组织化学方法、子宫内膜病原学培养等方法提高其诊断率。
宫腔镜检查能够直视宫腔，结合病理学检查被认为是诊断宫腔异常的最佳方法[3]，尤其是在发现不孕症女性异常中有重要价值[4]。
研究发现宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎经治疗后改善生殖预后，较组织病理学诊断慢性子宫内膜炎的治疗转归更有价值[5]。
因此，宫腔镜检查在诊断慢性子宫内膜炎以及评价慢性子宫内膜炎治疗转归中的价值、宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎与组织病理学诊断的符合率以及相关性得到更多的关注。
目前比较公认的慢性子宫内膜炎的镜下特点为：局灶或弥漫性腺周充血；子宫内膜间质水肿（与月经周期不符的子宫内膜增厚、发白、表面不规则）；子宫内膜微小息肉（小于1 mm），有蒂并伴局灶或弥漫性的腺周充血的息肉[6]。
也有研究者仅把子宫内膜充血作为宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断标准[7]。
1.1 子宫内膜充血1997年Cravello等[8]最早描述了宫腔镜下慢性子宫内膜炎的特点，子宫内膜间质水肿、规则或不规则的子宫内膜增厚以及局灶或弥漫性内膜充血，认为典型的宫腔镜下子宫内膜炎的子宫内膜充血表现为“草莓征”，即充血的子宫内膜中有局灶或分散的白色点状腺体。
Dotto等[9]则描述其宫腔镜下特征为在红色充血中白色斑状结构类似“满天星”，镜下白色斑点、脆弱易出血，与阴道镜下的弥漫性阴道炎的表现相似。
宫腔镜下的子宫内膜充血可以局部，也可以呈弥漫性，片状、大片状或弥漫性的充血是否均能诊断为慢性子宫内膜炎没有确切定义。
另有研究显示，慢性子宫内膜炎的充血程度与慢性子宫内膜炎程度相关，局灶充血及散在微小息肉与1级（轻度）感染相关，弥漫性充血及微小息肉以及息肉样子宫内膜与2级（重度）感染显著相关[10]。
1.2 子宫内膜微小息肉子宫内膜微小息肉的定义是子宫内膜息肉的直径小于1 mm，宫腔镜下的特征是息肉内可见轴向生长的血管，在液体膨宫的作用下在宫腔内漂浮，子宫内膜微小息肉与慢性子宫内膜炎的相关性最早由Cicinelli等[11]描述，发现子宫内膜微小息肉常与宫腔镜下子宫内膜间质水肿、均匀或不均匀的子宫内膜增厚、局限或弥漫性的腺周充血这些慢性子宫内膜炎特征伴发，因此得到关注。
病理学上，子宫内膜微小息肉由被内膜覆盖的新生微小血管组成，其在小血管和腺体间的正常间质细胞内积聚着如淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞。
有研究显示，820例女性中96例宫腔镜下发现子宫内膜微小息肉，其中90例（93.7%）病理证实为慢性子宫内膜炎，在宫腔镜下没有发现子宫内膜微小息肉的724例女性中，组织病理学诊断为慢性子宫内膜炎者78例（10.8%），认为子宫内膜微小息肉的出现是诊断慢性子宫内膜炎的可靠证据，并发现子宫内膜微小息肉在绝经前女性的子宫内膜中出现，却不出现在绝经后女性的子宫内膜，此现象提示积聚着炎性细胞的子宫内膜微小息肉是子宫内膜活跃反应的表达，在感染的子宫内膜中出现了巨噬细胞、白细胞介素、生长因子浓度的升高，而在绝经后女性中上皮和血管的萎缩可能阻碍了这些改变以及微小息肉的形成[11]。
子宫内膜微小息肉表明了子宫内膜的刺激性增生，可认为是严重等级的感染。
因此，子宫内膜微小息肉出现的同时常伴有间质水肿，局灶或弥漫性腺周充血。
在感染时，子宫内膜息肉或子宫内膜息肉样增生常伴有子宫内膜微小息肉，间质水肿和局灶或弥漫性腺体周围充血。
通常认为宫腔镜下子宫内膜微小息肉需与子宫内膜充血以及子宫内膜间质水肿同时存在才提示慢性子宫内膜炎的存在。
有文献报道子宫内膜微小息肉总发生率为11.7%，但在不孕症女性中发生率为其2倍，在不孕症同时可疑子宫畸形的女性中升高至3倍，并发现其在异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）发生率较高[11]。
宫腔镜下子宫内膜微小息肉提示了慢性子宫内膜炎的存在，散在或是弥漫性子宫内膜微小息肉的出现与慢性子宫内膜炎病变程度有关。
1.3 子宫内膜间质水肿子宫内膜间质水肿是在子宫内膜增生期子宫黏膜出现不规则增厚和苍白，并认为液体膨宫介质的宫腔镜检查下发现子宫内膜间质水肿与子宫内膜感染有关[12]，但子宫内膜间质水肿在镜下诊断比较困难。
子宫内膜间质水肿的镜下特点为与月经周期不符的子宫内膜增厚、泛白、表面不规则。
但因月经周期的不同子宫内膜镜下特点差异很大，有研究为了规避这种混淆将研究的纳入标准定义为卵泡期，减少分泌期子宫内改变对诊断的影响[6]。
子宫内膜间质水肿往往与子宫内膜充血并存来诊断慢性子宫内膜炎，并没有被单独列为慢性子宫内膜炎的诊断标准。
因此，对于子宫内膜间质水肿镜下特点的认知及关于其与慢性子宫内膜炎的相关性仍需进一步研究以得到支持。
2.1 宫腔镜检查者的认知及经验宫腔镜下判定慢性子宫内膜炎受很多因素影响，首先，是否有清晰地宫腔镜视野，良好的宫腔镜视野才能清楚判断是否存在子宫内膜充血、间质水肿、子宫内膜微小息肉及其程度；其次，宫腔镜检查者对这些病变特征的认知，认知不足会导致遗漏诊断；最后，宫腔镜检查者是否有足够的诊断经验以及诊断的可重复性，同样的镜下表现不同的检查者可能给出不同的结论。
有研究显示宫腔镜下慢性子宫内膜炎如子宫内膜充血或子宫内膜间质水肿可能是轻微的，子宫内膜微小息肉可能是散在的，所以检查中容易不能确定判断而被忽略[11]。
宫腔镜下子宫内膜炎的诊断是一个精细的过程，目前还没有关于宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎观察者间的差异以及学习曲线的相关报道。
然而子宫内膜微小息肉漂浮在宫腔膨宫介质中，仔细观察即使不是很有经验的医生也很容易认知，因此认为这提高了宫腔镜下慢性子宫内膜炎的诊断率。
2.2 膨宫介质对宫腔镜诊断的影响子宫内膜充血是宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎的重要征象。
子宫内膜的表面通常是平缓的，然而在用CO2做膨宫介质时，因膨胀宫腔是骤然的，可以引起毛细血管的扩张、破裂，导致子宫内膜黏膜的出血或充血而降低诊断的可靠性[13]。
同时子宫内膜充血可以受激素影响[14]，也可由高血压、免疫性因素及其他原因导致，宫腔镜下轻微表现易被质疑或遗漏，故通常认为宫腔镜诊断慢性子宫内膜炎无意义[8，15]。
然而在应用液体作为膨宫介质时，不仅可以减少因CO2膨宫导致的与慢性子宫内膜炎征象相像的子宫内膜出血，还可以冲洗宫腔黏液以及内膜出血，使视野清晰为镜下诊断提供很好的帮助。
