第一类医疗技术审批表

第一类医疗技术定期评估审核申请书．
医院
第一类医疗技术定期评估审核申请书
申请科室：科
申请时间：＿＿年＿月＿日
医务科制
2
填表说明
一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。

二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填写，规定时间内上报医务科，“审核结论”由相关部门填写，医务科统一打印。

三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。

四、填写人须保证所填写内容真实、确切。

五、对本表如有疑问请联系医务科。

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一、申请科室基本情况
（一）科室负责出生年
专毕业院最高学工作年获得时
工
简
进修专进修地
进
学
情
个人专业工作简述
4
（二）学科人专科及以硕本学总人结
性进修情年学
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6
7
二、审核结论
8。

长沙市第四医院拟开展医疗新技术审批表项目名称：三镜联合治疗肝胆结石项目负责人：胡国潢教授申报科室：普外科申报日期：2017.2.28长沙市第四医院监制填表说明1．凡拟在本院开展的医疗新技术均需按以下要求进行审批。

2．拟开展的医疗新技术原则上在年初报计划并进行审批，临时计划的项目必须在开展前进行审批，经医院审核签署同意意见后方能开展该项技术。

3．填写审批表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，全部用电脑打印。

各栏空格不够时，请自行加页。

4．审批表一式两份交主管部门，医院签署意见后分别在主管部门及执行科室存档，并请相应科室将开展的新技术原始资料归档整理。

5．外来语要同时用原文和中文表达。

首次出现的缩写词须注出全称。

6．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序，除主要负责人外限6人。

7．本审批表由科主任、主管部门签署意见并加盖主管部门公章后报主管部门。

项目名称三镜联合治疗肝胆结石项目水平A．国际先进水平B．√国内先进水平C．省内先进水平D．院内先进水平项目负责人胡国潢性别男出生年月1964.6.21专业技术职称主任医师学历博士学位博士毕业学校中南大学湘雅医院拟开展该项目时间2016年参加该项目的主要成员及相关技术培训情况姓名性别年龄专业技术职称（务）承担的主要任务及相关技术培训情况签名胡国潢男52 主任医师手术主刀及管理者刘杰锋男37 副主任医师手术助手及病例收集准备陈澍男53 副主任医师手术助手余铖男52 副主任医师手术助手贺斌男33 主治医师手术助手于千乐男35 主治医师手术助手申报项目的国内外现状国际现状肝胆结石是胆道外科的常见病，微创治疗的观念深入人心。

与传统的胆囊切除+胆总管切开取石术比较，运用内镜联合腹腔镜微创手术治疗具有创伤小、切口感染率低、术后康复快、住院时间短、腹腔脏器粘连轻、可行胆总管一期缝合等诸多优点。

随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的普遍应用，三镜联合应用于胆道外科成为现实。

★医院新技术、新项目准入管理制度为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部2009年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。

一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：（一）使用新试剂的诊断项目；（二）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；（三）创伤性诊断和治疗项目；（四）生物基因诊断和治疗项目；（五）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；（六）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。

（一）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。

（二）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报卫生部批准后才能开展的医疗技术项目。

（三）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。

三、新技术、新项目准入申报流程：（一）开展新技术、新项目的临床、医技科室，项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《新技术、新项目申报表》（附件1），经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

（二）在《申报表》中应就以下内容进行详细的阐述：1、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况；2、临床应用意义、适应症和禁忌症；3、详细介绍疗效判定标准、评价方法，对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。

4、技术路线：技术操作规范和操作流程；5、拟开展新技术、新项目的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件；6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。

医疗新技术申报审批表
项目名称
项目类型项目改造技术创新技术引进
计划开始时间年月日计划评价时间年月日姓名学历职称科室职务承担责任
项
目
参
加
人
员
项目概要：
项目水平评估（分级）：⑴特级；⑵国家级；⑶省级；⑷院级
项目效益评估：
可行性评估：
项目技术支持：
项目设备支持：
申请院方解决内容：
科室意见：
签字年月日医务科意见：
签字年月日医院伦理委员会意见：
签字年月日医院医疗质量与安全管理委员会意见：
签字年月日院领导意见：
签字年月日。