索赔申请报告

关于索赔申请书范文尊敬的xxx（责任方名称）：我是xxx（申请人姓名），根据最近的一起事故，我对您的公司提出索赔申请。

事故发生在xxxx年xx月xx日，地点为xxxx（详细事故描述）。

当事故发生时，我以及我的家人都遭受了一些损失和伤害。

我在此希望能够得到您的理解和赔偿，以弥补我们的损失和受到的伤害。

首先，我想详细说明一下事故的经过和我所受到的损失。

当时，我正在xxxx（详细情况），突然发现xxxx（详细事故描述），导致我被迫急刹车。

然而，由于xxxx（详细情况），导致我无法避免与您公司的车辆相撞。

这次事故导致了我的车辆严重受损，不得不花费大量资金进行修复。

除此之外，我还遭受了身体的一些损伤，包括但不限于头部受伤、颈部扭伤、背部疼痛等。

这些伤害给我带来了极大的痛苦和不便。

其次，我想说明一下由于事故而导致的经济损失。

作为一名司机，我的车辆是我日常生活的重要工具。

事故导致我的车辆无法正常使用，我不得不花费大量时间和金钱来修复它。

在这段时间里，我无法正常工作，导致我无法获得预期的收入。

此外，由于我受伤，我不得不承担医疗费用和康复费用。

这些额外的经济负担对我来说是承受不起的。

最后，我想就赔偿金额向您提出建议。

根据我的调查和对市场行情的了解，我认为XXXX（建议的赔偿金额）是合理的，并能够弥补我的经济损失和承担医疗费用。

我希望您能够认真考虑我的建议，并及时与我联系，以便我们能够尽快解决此事。

在此期间，我希望我们能够保持沟通畅通，并就此事进行进一步的讨论和协商。

如果您有任何问题或需要进一步的信息，请随时与我联系。

我相信通过我们的合作，我们能够找到一个公正和满意的解决方案。

最后，我再次强调，我对这起事故和伤害所承受的痛苦感到非常遗憾。

我真诚地希望我们能够尽快解决此事，避免进一步的纠纷和损失。

谢谢您对这封信的关注和答复。

祝好！xxx（申请人姓名）联系方式：您的电话号码、电子邮件地址等日期：xxxx年xx月xx日关于索赔申请书范文（二）尊敬的先生/女士，我是您的客户，写此信是为了向您提出索赔申请。

关于索赔申请书范文十篇索赔申请书篇1申请人：尹__，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：在__年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。

事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。

申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。

出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于__年12月8日作出(__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致申请人：尹__20__年x月x日索赔申请书篇2赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

事故索赔申请书6篇申请书是我们在工作或学习中经常接触到的应用文体，语言简洁才是申请书最明显的特征，没有请求或请求不明就称不上申请书，白领内容网作者今天就为您带来了事故索赔申请书6篇，相信一定会对你有所帮助。

事故索赔申请书篇1一、交通事故索赔申请书模板申请人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，电话：#。

被申请人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出#号刑事附带民事判决书。

现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。

为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：1、请求被申请人支付经济损失赔偿款#元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止；2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：#此致xx人民法院申请人：二0xx年xx月xx日二、交通事故赔偿所需要的材料身份证、驾驶证、行车证、保单、银行账户、责任认定书、维修发票、赔偿凭证，如果涉及人伤的需要病例、医疗发票、伤者身份证，涉及伤残的还要伤残鉴定书。

应提供下列材料的原件：（1）受伤者身份证、户口本、在杭州的居住证明（如果有）；（2）道路交通事故认定书；（3）门诊病历本；（4）医院住院病历；（5）医疗费发票、后续医疗费证明，残疾辅助器具费发票；（6）关于休息误工的医疗诊断证明、劳动合同、工资单或者收入证明、个人所得税交税证明，扣发工资收入证明(如果有)；（7）关于需要护理的证明、护理费发票或收条；（8）交通费住宿费票据；（9）关于需要营养的诊断证明（如果有）；（10）司法鉴定书和鉴定费发票（如果已鉴定）；（11）未成年子女或年迈父母的户口本、以及视情况提供家庭兄弟姐妹户籍证明(如果有)；（12）视情况提供其他材料。

三、交通事故赔偿注意什么交通事故赔偿应当注意以下几个问题：1、保护好现场并及时报警当发生交通事故时，要注意保护好现场，及时报警及急救120，以便交警部门查清交通事故发生的原因及双方责任的认定，当事人或委托当时发生交通事故时在一起的人及时向交警部门反映事故发生的真实情况。

一、引言尊敬的医院索赔管理部门：我代表患者（患者姓名）就其在贵院治疗期间发生的医疗事故，特此提出索赔申请。

根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，现将具体情况及索赔要求报告如下：二、事故发生经过患者（患者姓名），性别（男/女），年龄（岁），身份证号码（XXXXXXXXXXXXXXXX），于（年）月（日）因（疾病名称）入住贵院（科室名称）。

在住院期间，患者（患者姓名）于（年）月（日）接受（手术/治疗/检查）等医疗行为。

在治疗过程中，由于（具体原因，如医生操作失误、医疗器械故障、医院管理制度不完善等），导致患者（患者姓名）出现以下并发症或后遗症：1. 并发症：（具体并发症名称），表现为（症状描述）。

2. 后遗症：（具体后遗症名称），表现为（症状描述）。

三、事故原因分析1. 医生责任：在治疗过程中，医生（姓名）在操作上存在以下失误：（1）操作不规范，违反医疗操作规程；（2）对患者病情判断失误，导致治疗方案不当；（3）对患者病情观察不细致，未及时发现病情变化。

2. 医院责任：医院在以下方面存在管理缺陷：（1）医疗设备维护不及时，导致设备故障；（2）医院管理制度不完善，对医生操作监管不到位；（3）对患者的健康教育不到位，导致患者对病情认识不足。

四、索赔要求根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规，现提出以下索赔要求：1. 精神损害抚慰金：人民币（元）；2. 医疗费用：人民币（元），包括住院费、检查费、治疗费、药品费等；3. 误工费：人民币（元），根据患者工作性质、工资水平等因素确定；4. 交通费：人民币（元），根据患者就医地点、交通方式等因素确定；5. 护理费：人民币（元），根据患者病情、护理需求等因素确定；6. 住院伙食补助费：人民币（元），根据患者住院天数、住院标准等因素确定；7. 残疾赔偿金：人民币（元），根据患者伤残等级、生活自理能力等因素确定；8. 丧葬费：人民币（元），如患者不幸去世，按照相关规定进行赔偿。

关于索赔的申请书（通用6篇）关于索赔的篇1北京__货运有限责任公司：20__年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。

设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。

此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。

我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。

7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。

顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日关于索赔的申请书篇2致：__矿业有限责任公司技改部。

__中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

关于索赔申请书范文锦集5篇索赔申请书篇1致：xx矿业有限责任公司技改部。

xx中安监理公司。

我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的`工程费用一事提出索赔报告。

1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧急施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进展而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

1}：人工费：治理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。

施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。

2：}机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的根底垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土根底施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。

1：治理人员：5人*25.5/8=16.2工日。

2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。

3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。

4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。

5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。

以上是我方发生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。

xx中原建司十四工程部20xx.6.23索赔申请书篇2XX保险公司：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。

20xx 年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。

在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

保险理赔申请书7篇第1篇示例：保险理赔申请书是一种书面文件，用于向保险公司申请赔偿。

保险理赔申请书的内容通常包括被保险人的基本信息、保险事故的情况以及所要求的赔偿金额等信息。

下面是一份关于保险理赔申请书的详细介绍。

保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是XXX公司的员工，持有贵公司提供的商业保险。

原因是我们公司的某项业务出现了意外，需要向贵公司申请理赔，现将详细情况说明如下：1. 保险事故情况：我们公司在XX年XX月XX日发生了XX事故，造成了XX损失。

事故的具体情况是XXX。

2. 损失情况：据初步估计，我们公司因此次事故造成的直接经济损失达到了XX金额。

损失主要包括XX、XX、XX等部分，具体细节如下：(1) XXX3. 赔偿要求：基于以上损失情况，我方请求贵公司按照合同约定给予我们相应的赔偿。

具体赔偿要求如下：(1) 赔偿金额：我们请求贵公司在XX天内将赔偿金额XX元支付至我公司账户。

(2) 其他要求：- 赔偿支付方式：汇款至我公司指定账户。

- 赔偿文件：请贵公司尽快安排工作人员联系我公司，以便提供相关的文件和资料。

4. 联系方式：如有需要，我公司的联系方式如下：- 公司名称：XXX公司- 联系人：XXX- 联系电话：XXX- 电子邮箱：XXX- 公司地址：XXX请贵公司尽快核实相关情况，并尽快处理我们的理赔申请。

我们希望在最短的时间内获得相应的赔偿，以便尽快恢复业务正常运转。

谢谢！衷心感谢贵公司的理解和支持！XXX公司日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于保险理赔申请书的详细介绍。

保险理赔申请书是保险索赔过程中的重要文件，通过合理地填写理赔申请书，可以帮助被保险人更顺利地获得赔偿。

希望以上内容对您有所帮助！第2篇示例：保险理赔申请书，是指被保险人在发生保险事故后向保险公司提出索赔请求的书面申请。

理赔申请书是保险理赔过程中非常重要的一环，它是被保险人向保险公司说明保险事故经过及损失情况的关键文件。

索赔申请报告竭诚为您提供优质文档/双击可除索赔申请报告篇一：索赔申请报告cb28索赔申请报告（承包[20XX]赔报01号）机构、发包人各1份。

一、事因简述20xx年xx月xx日xx降雨量猛增，并在xx日引起特大洪灾造成我公司正在施工的xxxxx水保工程各施工部位不同程度的损失（详见洪灾照片）。

1#渣场：1、1#渣场部分排水沟、涵管基础被冲毁。

2、1#渣场处排水沟被泥石流堵塞后造成1#渣场下游侧当地百姓土地表土及种植的农作物被冲毁。

2#渣场：2#渣场处临时堆放表土被冲走。

4#渣场：4#渣场已完成的覆土被洪水全部冲走。

施工便道：1、厂房至调压井施工便道两侧部分已栽种的三角枫树种和已喷播草种被泥石流冲毁。

2、首部闸坝至2#支洞施工道路及厂房至调压井施工道路两侧的防护网大部分被冲毁。

在洪灾发生过程中，我(:索赔申请报告)公司在保证安全的前提下一方面积极搬运工程物资、设备和帮助施工人员转移，尽量将洪灾造成的损失减小到最低程度；另一方面及时通知xxxx、监理公司、管理公司。

我公司在暴雨稍小后积极恢复道路，清除塌方，对工程危险部位进行加固；在暴雨停止后有条件恢复施工的部位，我公司积极组织人员进行施工。

经过参建各方人员的共同努力，终于在20xx年xx月xx 日恢复工作全部结束，工程全部进入正常施工状态。

在此次暴雨过程中，我公司投入大量人力、物力进行工程抢险和恢复工作，从20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx总历时51天；此次暴雨属不可抗力，是工程施工中不可避免发生并不能克服的自然灾害，给工程造成了重大损失。

二、引用合同条款21．不可抗力21.1不可抗力的确认21.1.1不可抗力是指承包人和发包人在订立合同时不可预见，在工程施工过程中不可避免发生并不能克服的自然灾害和社会性突发事件，如地震、海啸、瘟疫、水灾、骚乱、暴动、战争和专用合同条款约定的其他情形。

21.1.2不可抗力发生后，发包人和承包人应及时认真统计所造成的损失，收集不可抗力造成损失的证据。

一、引言尊敬的[甲方/建设单位]：我司[承包方名称]于[合同签订日期]与贵司签订[工程名称]项目施工合同，合同编号为[合同编号]。

根据合同约定，本工程计划竣工日期为[计划竣工日期]。

然而，由于[具体原因]，我司施工进度受到严重影响，导致工期延误。

为确保我司合法权益，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，特向贵司提出以下工期索赔申请。

二、工期延误原因分析1. 不可抗力因素在施工过程中，由于[具体不可抗力因素，如自然灾害、政策调整等]，导致我司施工进度受到影响。

根据《中华人民共和国合同法》第一百一十七条的规定，不可抗力事件属于免责条款，我司有权要求顺延工期。

2. 甲方原因（1）设计变更：在施工过程中，甲方多次提出设计变更，导致我司需重新进行设计、审批、施工等工作，严重影响了施工进度。

（2）材料供应：甲方未能按照合同约定及时提供材料，导致我司施工进度受到影响。

（3）现场协调：甲方现场协调工作不到位，导致我司施工过程中遇到诸多困难。

3. 施工原因（1）人员不足：在施工过程中，由于甲方原因导致部分人员流失，我司人员配备不足，影响了施工进度。

（2）设备故障：施工过程中，部分设备出现故障，导致施工进度受到影响。

三、工期延误具体情况1. 工期延误时间根据合同约定，本工程计划竣工日期为[计划竣工日期]，实际竣工日期为[实际竣工日期]。

经核算，工期延误时间为[具体延误时间]。

2. 工期延误原因对应延误时间（1）不可抗力因素：[具体延误时间]（2）甲方原因：[具体延误时间]（3）施工原因：[具体延误时间]四、工期索赔请求1. 顺延工期根据以上分析，我司请求贵司同意顺延工期[具体顺延时间]，以保障我司合法权益。

2. 费用索赔（1）人工费：[具体金额]（2）材料费：[具体金额]（3）机械费：[具体金额]（4）其他费用：[具体金额]以上费用合计：[合计金额]五、结论鉴于以上情况，我司特向贵司提出工期索赔申请。

希望贵司能够充分理解我司的困境，尽快予以答复。

一、项目背景本项目为XX市XX住宅小区工程，由我单位（以下简称“施工单位”）承建。

合同编号为XX20192001，合同签订日期为2019年5月15日，合同工期为12个月。

工程地点位于XX市XX区，占地面积约10万平方米，总建筑面积约15万平方米。

工程于2019年6月1日正式开工，预计2020年5月31日竣工。

二、索赔事由1. 不可抗力因素影响2020年1月，我国南方地区遭遇了罕见的低温雨雪冰冻灾害，造成了施工范围内的道路、桥梁等基础设施严重损坏，影响了施工材料的运输和人员进场。

根据《中华人民共和国合同法》第一百一十七条规定，不可抗力事件导致的合同不能履行或不能按期履行，可以免除违约责任。

因此，我们请求因不可抗力因素导致的工期延误及额外费用损失进行索赔。

2. 设计变更在施工过程中，由于甲方（即业主方）对原设计方案进行了多次变更，导致施工单位需重新设计、采购材料、调整施工方案等，增加了施工难度和成本。

根据《建设工程合同管理办法》第二十四条规定，因设计变更导致的合同价格调整，应由合同双方协商解决。

现我单位已按照甲方要求完成设计变更，但因此产生的额外费用需进行索赔。

3. 材料价格波动由于2020年初新冠疫情的爆发，导致建筑材料价格上涨，其中钢筋、水泥、砂石等主要材料价格涨幅较大。

根据《建设工程合同管理办法》第二十六条规定，因市场价格波动导致的合同价格调整，应由合同双方协商解决。

现我单位已按照市场价格调整了部分材料价格，但仍有部分材料价格高于合同约定，需进行索赔。

三、索赔金额及依据1. 不可抗力因素影响根据实际情况，工期延误30天，额外费用为人民币100万元。

依据《中华人民共和国合同法》第一百一十七条规定，申请索赔人民币100万元。

2. 设计变更设计变更导致的额外费用为人民币50万元。

依据《建设工程合同管理办法》第二十四条规定，申请索赔人民币50万元。

3. 材料价格波动材料价格波动导致的额外费用为人民币30万元。

关于索赔申请书范文汇总八篇索赔申请书篇1某某交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位请求事项一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计元。

事实与理由申请人与于年某某月某某日某某时某某分，在X路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

此致某某交警队申请人：年月日索赔申请书篇2赔偿请求人：李某某赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院法定代表人潘某某请求事项：一依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（20某某）石法委赔字第00001号决定书；二晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（20某某）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。

”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。

请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计.99元，应当给予国家赔偿的决定。

河北省高级人民法院赔偿委员会事实根据与理由：石家庄市法院，20某某年12月28日立案审理，20某某年3月19日，送达（20某某）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。

开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。

您不判给他，我也没意见。

我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。

申请赔偿报告范文3篇赔偿金申请报告写赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。

事实与理由：_____________________________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况)杭州律师此致______(赔偿义务机关或 ___赔偿委员会名称)附：在关法律文书及证明材料赔偿请求人：_____(签名或盖章)_________年________月________日赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况) (如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址) 被请求赔偿义务机关：_____________________________ (向 ___赔偿委员会申请作出赔赔偿请求人：_____________________(姓名、住址等基本情况)(如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)被请求赔偿义务机关：_____________________________(向 ___赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称)赔偿请求人(姓名、名称)因(申请赔偿案由)请求______(赔偿义务机关名称)(申请赔偿的具体要求)。

民事赔偿申请书6篇第1篇示例：民事赔偿申请书尊敬的法院：我们是原告（申请人）_________(公司/个人)。

根据《中华人民共和国民法通则》及相关法律规定，特向贵院依法申请民事赔偿，并具体请求如下：一、事实及理由：1、_________ (事故/侵权) 发生于____（具体日期和地点）。

2、经查证，该_______ (事故/侵权) 是由于______ (详细原因/对方过错) 所致。

4、我方已经与对方进行过协商和调解，但始终未能达成一致。

二、请求：根据相关法律规定，我们请求法院判令被告承担赔偿责任，赔偿我方经济损失_____(具体金额)元，赔偿金支付方式由法院具体裁定。

三、证据：1、_______(证据名称)：_______(证据描述)。

以上请求和事实由我方保证属实，愿意承担因提供虚假证明材料可能造成的法律责任。

特此请求并提交申请书。

原告（申请人）：_______以上就是申请人起诉被告的民事赔偿申请书，我们希望贵院能够依法审理，并作出公正的判决。

感谢贵院的审批和支持。

谢谢！第2篇示例：民事赔偿申请书尊敬的法院：我是申请人XXX，自愿向法院申请民事赔偿，具体事由如下：一、事实及理由我遭受被告XXX的损害，因此要求被告承担相应的民事责任。

具体事实如下：（这里应具体描述事件的经过、损失情况等）二、诉讼请求根据我所遭受的损失情况，我向法院提出以下诉讼请求：1. 被告赔偿我经济损失XXX元；2. 被告赔偿我精神损失XXX元；3. 被告承担本案的诉讼费用。

三、证据我能提交以下证据支持我的诉讼请求：1. 相关证人证言；2. 相关物证；3. 相关书面证据。

四、法律依据根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，被告应当承担我遭受的损害的赔偿责任。

五、形式和途径根据法律规定，我选择向法院提出本民事赔偿申请书，希望法院能够依法审理，保护我合法权益。

六、附言希望法院能够公正、公平地审理本案，依法做出维护我合法权益的裁决。

一、项目背景本项目为我国某地区重点建设项目，项目总投资XX亿元，建设周期为XX年。

项目于XX年XX月正式开工，预计XX年XX月完工。

项目由XX公司负责承建，甲乙双方签订了《建设工程施工合同》。

在项目实施过程中，由于不可抗力因素、设计变更、材料价格上涨等原因，导致项目成本超支、工期延误。

现就本项目索赔事项，特向贵公司提出如下申请报告。

二、索赔事项及理由1. 不可抗力因素（1）理由：在项目施工过程中，我国某地区遭遇罕见的暴雨、洪水等自然灾害，导致施工现场被淹没，施工设备受损，施工人员被困。

根据《建设工程施工合同》第XX条规定，不可抗力因素导致的损失应由双方共同承担。

（2）索赔金额：根据损失情况，申请索赔金额为XX万元。

2. 设计变更（1）理由：在项目施工过程中，由于设计单位对设计方案进行了多次变更，导致工程量增加、施工难度加大。

根据《建设工程施工合同》第XX条规定，设计变更引起的损失应由设计单位承担。

（2）索赔金额：根据变更工程量及市场价格，申请索赔金额为XX万元。

3. 材料价格上涨（1）理由：在项目施工过程中，由于市场供需关系、国际形势等因素影响，钢材、水泥等主要材料价格大幅上涨。

根据《建设工程施工合同》第XX条规定，材料价格上涨导致的损失应由甲方承担。

（2）索赔金额：根据材料价格变动情况及实际用量，申请索赔金额为XX万元。

4. 工期延误（1）理由：由于上述不可抗力因素、设计变更、材料价格上涨等原因，导致项目工期延误。

根据《建设工程施工合同》第XX条规定，工期延误导致的损失应由甲方承担。

（2）索赔金额：根据工期延误天数及每日损失，申请索赔金额为XX万元。

三、索赔计算及证明材料1. 索赔计算根据以上索赔事项，经计算，本项目索赔总额为XX万元。

2. 证明材料（1）不可抗力证明材料：包括气象部门发布的暴雨、洪水等自然灾害预警信息、施工现场被淹没的照片、受损设备的维修记录等。

（2）设计变更证明材料：包括设计变更通知、变更后的设计方案、变更工程量的计算书等。

一、引言尊敬的校领导及相关部门：随着我国教育事业的发展，学校在教育教学过程中不可避免地会遇到一些意外事故或财产损失。

为了维护学校的合法权益，保障教育教学的正常进行，现就我校近期发生的一起索赔事件，向贵校提出索赔申请，具体如下：二、事件概述（一）事件发生时间：2023年X月X日（二）事件发生地点：我校体育馆（三）事件简要经过：2023年X月X日下午，我校组织了一场校际篮球比赛。

在比赛过程中，由于对方学校一名队员在进攻时与我方一名队员发生碰撞，导致我方队员受伤。

经过医院诊断，该队员骨折，需住院治疗。

三、索赔原因及依据（一）索赔原因1. 对方学校队员在比赛中存在违规行为，违反了体育竞赛规则，导致我方队员受伤。

2. 对方学校未能对队员进行有效管理，未能确保比赛安全有序进行。

（二）索赔依据1. 《中华人民共和国体育法》第四十二条规定：“体育竞赛组织者、参加者应当遵守体育竞赛规则，保证体育竞赛的安全、公正、公平。

”2. 《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条规定：“因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任。

”3. 我校已向对方学校发送索赔函，对方学校承认其在比赛中的违规行为，并表示愿意承担相应责任。

四、索赔金额及理由（一）索赔金额：人民币XX万元整（二）索赔理由：1. 医疗费用：根据医院诊断，我方队员需住院治疗，预计医疗费用为人民币XX万元。

2. 误工费：我方队员为我校优秀运动员，受伤期间无法参加比赛和训练，预计误工费为人民币XX万元。

3. 损失赔偿：由于我方队员受伤，我校在比赛和训练中受到影响，预计损失赔偿为人民币XX万元。

五、处理建议1. 请校领导及相关部门尽快核实索赔金额，并依法向对方学校提出索赔。

2. 要求对方学校承担相应的法律责任，包括赔偿医疗费用、误工费和损失赔偿。

3. 加强对体育竞赛的管理，确保比赛安全有序进行，防止类似事件再次发生。

六、结语我校一直秉持“安全第一、健康第一”的原则，高度重视学生的生命安全和身体健康。

一、报告概述尊敬的XX公司领导：我司（以下简称“申请人”）为XX项目施工单位，根据与贵公司签订的《XX项目施工合同》（以下简称“合同”），在项目实施过程中，由于不可抗力、合同约定变更等因素，导致项目实际发生费用超出合同约定。

现依据合同条款和相关法律法规，特向贵公司提出以下工程费用索赔申请。

二、索赔事件及原因1. 索赔事件XX项目自20XX年XX月XX日开工以来，由于以下原因导致实际发生费用超出合同约定：（1）不可抗力因素：20XX年XX月，我国XX地区遭遇百年一遇的洪涝灾害，导致施工现场部分设施受损，工程进度延误。

（2）合同约定变更：在项目实施过程中，因甲方需求变更，导致部分工程内容、工程量发生变化，增加了施工难度和成本。

2. 索赔原因（1）不可抗力因素：根据《中华人民共和国合同法》第一百一十七条规定，因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任。

本项目中，洪涝灾害属于不可抗力因素，导致工程进度延误，增加了施工成本。

（2）合同约定变更：根据《中华人民共和国合同法》第七十八条规定，当事人对合同变更的内容约定不明确的，推定为未变更。

本项目中，甲方需求变更导致工程内容、工程量发生变化，增加施工难度和成本。

三、索赔金额及计算依据1. 索赔金额根据以上原因，申请人提出以下索赔金额：（1）不可抗力因素导致的费用增加：人民币XX万元。

（2）合同约定变更导致的费用增加：人民币XX万元。

总计：人民币XX万元。

2. 计算依据（1）不可抗力因素导致的费用增加：包括现场设施损坏修复费用、工程进度延误导致的窝工损失等。

（2）合同约定变更导致的费用增加：包括新增工程量的人工、材料、机械等费用。

四、索赔证据及证明材料1. 不可抗力因素证明材料（1）XX地区洪涝灾害新闻报道。

（2）施工现场设施损坏照片及修复费用清单。

（3）工程进度延误记录及窝工损失计算表。

2. 合同约定变更证明材料（1）甲方需求变更通知。

第1篇【申请人信息】申请人姓名：_________________申请人联系方式：电话：_____________ 手机：_____________ 邮箱：_____________申请人地址：_________________【被申请人信息】被申请人名称：_________________被申请人联系方式：电话：_____________ 手机：_____________ 邮箱：_____________被申请人地址：_________________【索赔事由】一、背景情况（一）合同签订情况1. 合同名称：《_________________合同》2. 合同编号：_________________3. 签订日期：_________________4. 合同期限：_________________（二）项目执行情况1. 项目名称：_________________2. 项目地点：_________________3. 项目执行时间：_________________4. 项目执行单位：_________________二、索赔原因及事实（一）索赔原因1. 设计变更：_________________2. 施工条件变更：_________________3. 不可抗力因素：_________________4. 其他原因：_________________（二）事实说明1. 设计变更导致的情况：（1）设计变更时间：_________________（2）设计变更内容：_________________（3）设计变更对项目的影响：_________________（4）设计变更导致的费用增加：_________________2. 施工条件变更导致的情况：（1）施工条件变更时间：_________________（2）施工条件变更内容：_________________（3）施工条件变更对项目的影响：_________________（4）施工条件变更导致的费用增加：_________________ 3. 不可抗力因素导致的情况：（1）不可抗力因素发生时间：_________________（2）不可抗力因素类型：_________________（3）不可抗力因素对项目的影响：_________________（4）不可抗力因素导致的费用增加：_________________ 4. 其他原因导致的情况：（1）其他原因时间：_________________（2）其他原因内容：_________________（3）其他原因对项目的影响：_________________（4）其他原因导致的费用增加：_________________【索赔金额】1. 设计变更索赔金额：_________________2. 施工条件变更索赔金额：_________________3. 不可抗力因素索赔金额：_________________4. 其他原因索赔金额：_________________5. 累计索赔金额：_________________【证据材料】1. 合同文本及附件2. 设计变更文件及附件3. 施工条件变更文件及附件4. 不可抗力因素证明文件及附件5. 其他相关证明文件及附件【请求事项】1. 请求被申请人按照合同约定及实际情况，对申请人提出的索赔金额进行审核并予以支付。

第1篇尊敬的[用人单位名称]：我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现居住地址：[详细地址]，因在[工作单位名称]工作期间发生工伤事故，导致身体受到严重伤害，特向贵单位提出工伤索赔申请，现将有关情况陈述如下：一、事故发生经过1. 时间：[事故发生日期]。

2. 地点：[事故发生地点]。

3. 事故原因：[简要描述事故发生的原因，如：操作不当、设备故障、管理不善等]。

4. 事故经过：[详细描述事故发生的过程，包括事故发生时的具体情况、受伤部位、伤情等]。

二、受伤情况及治疗情况1. 受伤部位：[受伤部位，如：头部、胸部、腰部、四肢等]。

2. 伤情描述：[详细描述伤情，包括受伤程度、是否构成伤残等]。

3. 治疗情况：[描述接受治疗的过程，包括就诊医院、治疗方案、用药情况、治疗费用等]。

4. 诊断结果：[提供由医疗机构出具的诊断证明书，证明伤情及治疗情况]。

三、医疗费用及误工损失1. 医疗费用：[详细列出治疗过程中的各项费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等，并附上相关发票、费用清单等证明材料]。

2. 误工损失：[根据受伤情况及治疗情况，计算因工伤事故造成的误工天数，并附上相关证明材料，如：请假条、工资条等]。

四、工伤认定及伤残等级1. 工伤认定：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的工伤认定书，证明事故符合工伤认定条件]。

2. 伤残等级：[提供由劳动能力鉴定委员会出具的伤残等级鉴定书，证明伤残等级及程度]。

五、索赔要求1. 医疗费用：要求贵单位承担我因工伤事故产生的全部医疗费用，包括住院费、手术费、药品费、检查费等。

2. 误工损失：要求贵单位按照我国《工伤保险条例》规定，支付我因工伤事故造成的误工损失。

3. 生活护理费：要求贵单位按照伤残等级，支付我生活护理费。

4. 一次性伤残补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性伤残补助金。

5. 一次性工伤医疗补助金：要求贵单位按照伤残等级，支付我一次性工伤医疗补助金。

保险企业索赔申请书对于投保者来说，买了保险发惹祸故，应当找保险企业索赔。

但索赔中间的保险企业索赔申请书要要如何写呢?下边是给大家整理的一些对于保险企业索赔申请书的模板，希望对大家实用。

保险企业索赔申请书篇一申请人： XXXX有限企业住处地：被申请人：中国XXXX保险股份有限企业住处地：恳求事项：1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13 元。

2、被申请人支付申请人间接损失720xx 元。

事实与原由：20xx 年 xx 月 xx 日，申请人就企业的混凝土泵车(使用性质：其余非营业车辆 )向被申请人企业投保了灵活车交通事故责任强迫保险单和损失保险。

保险单号分别为 :PDZA20xxXXXXXXX047245和 PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。

承保险种为灵活车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机 (D11))起重、装卸、发掘车辆损失扩展条款 (K1)特种车辆固定设施、仪器破坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险时期均为 20xx 年 X 月 XX日零时起至 20xx 年 X 月 XX日二十四时止。

20xx年 xx月 xx日 23时 11 分许 ,申请人的司机 XXX驾驶的赣 XXXXX 的重型专项作业车，由XXX镇往 XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆破坏的交通事故。

经 XXX交通管理大队道路交通事故认定书 (简略程序 )，申请人企业的司机 XXX肩负此次事故的所有责任。

事发时，申请人企业的负责人向来联系被申请人企业，可是被申请人企业向来以各样借口推辞到达事故现场，后申请人企业无奈，投诉被申请人企业职工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员抵达现场后态度相当恶劣，即不踊跃理解现场状况，也不踊跃要求申请人企业出具有关的资料。

丢掉一句：你们企业的车辆属于自燃惹起的交通事故，保险企业不肩负任何的补偿 "就走了。

索赔申请报告尊敬的相关负责人姓名：您好！我谨代表索赔方单位名称，向贵方提交这份索赔申请报告，希望贵方能够在仔细审阅后，给予公正合理的处理。

一、索赔背景在具体项目名称项目中，我方与贵方于合同签订日期签订了合同名称合同。

根据合同约定，我方承担了具体工作内容等工作。

然而，在项目执行过程中，由于出现了一系列非我方原因导致的问题和情况，给我方造成了严重的经济损失和时间延误。

二、索赔事项及原因1、工程变更在项目进行到具体阶段时，贵方提出了工程变更内容的变更要求。

这一变更导致我方需要重新调整施工方案、采购新的材料设备，并增加了大量的人力和物力投入。

由于工程变更并非我方原因造成，且贵方在变更前未与我方进行充分的沟通和协商，使得我方在毫无准备的情况下应对这一变化，给我方带来了巨大的经济损失。

2、业主原因导致的工期延误由于贵方未能按时提供施工场地、图纸审批延误以及其他与业主相关的问题，导致项目工期延误了延误时长。

工期延误期间，我方不仅需要承担额外的人工费用、设备租赁费用，还因为无法按照原计划进行施工而造成了施工效率的降低和资源的浪费。

3、恶劣天气影响在项目施工期间，遭遇了恶劣天气情况等恶劣天气条件。

这些恶劣天气超出了正常的气象预测范围，且对施工造成了严重的影响，导致施工进度受阻，我方不得不采取额外的措施来保障施工安全和质量，增加了相应的费用支出。

4、材料价格上涨在项目执行过程中，由于市场波动等原因，主要材料名称等主要材料的价格出现了大幅上涨。

而根据合同约定，材料价格上涨超过一定比例时应由贵方承担相应的差价。

但截至目前，贵方尚未对我方的材料涨价损失进行补偿。

三、索赔金额计算1、工程变更索赔重新调整施工方案的费用：具体金额新采购材料设备的费用：具体金额增加的人力投入费用：具体金额共计：工程变更索赔总金额2、工期延误索赔额外的人工费用：具体金额设备租赁费用：具体金额施工效率降低和资源浪费的损失：具体金额共计：工期延误索赔总金额3、恶劣天气索赔采取额外安全和质量保障措施的费用：具体金额共计：恶劣天气索赔总金额4、材料价格上涨索赔材料涨价的差价：具体金额共计：材料价格上涨索赔总金额综上所述，本次索赔的总金额为：索赔总金额四、相关证据为了支持我方的索赔请求，我们提供了以下相关证据：1、工程变更的书面通知和相关文件，包括变更指令、设计变更图纸等。