关于电子护理文书书写规范课件

REPORTING
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护理效果评价标准与方法
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护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
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持续改进策略制定与实施过程记录
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护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
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护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
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指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
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医嘱执行结果反馈记录方法
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直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。

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考核方式及标准
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理论考核
采用闭卷考试的形式，测试护理人员对护理文书书写规范的掌握 程度。
实践考核
要求护理人员现场书写一份护理文书，以检验其实际应用能力。
考核标准
制定详细的评分标准，包括书写格式、内容完整性、用语规范性、 逻辑性等方面，确保考核的公正性和客观性。
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持续改进计划
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患者信息录入与维护
医护人员可录入患者基本信息、诊断 信息、护理措施等，并随时更新维护。
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护理文书生成与打印
系统根据录入的信息自动生成各类护 理文书，如护理记录单、评估表等， 并支持打印功能。
数据统计与分析
系统提供数据统计和分析功能，帮助 管理者了解护理工作情况，优化资源 配置。
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数据安全与隐私保护措施
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使用清晰、简洁的语言
01
护理文书应使用准确、专业的术语，避免使用模糊、笼统的词
汇，以确保信息的准确传递。
注意文书的结构
02
护理文书应具有明确的标题、正文和结尾，各部分内容应条理
清晰，层次分明。
遵循书写规范
03
护理文书应按照规定的格式和要求进行书写，如字体、字号、
行距、对齐方式等，以提高文书的可读性和专业性。
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审核与修改流程
01
建立审核制度
护理文书在书写完成后，应经过相关人员的审核，确保文书的准确性和
完整性。
02
及时修改错误
在审核过程中如发现错误或不足之处，应及时进行修改和完善，以确保
文书的质量和效果。
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保留修改痕迹

注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者 每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输 液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校 对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
特护单录入出现的问题： 1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入 2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大 3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法： 1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认 2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
电子护理文书书写规范
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容 2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单

提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
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建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
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实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
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总结与展望
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本次课程总结与回顾
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护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
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分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
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02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
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实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
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