2015年护理电子文书书写规范

员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完
成日期和时间。
记录 原则
护 理 记 录 单
3.准确 是指记录的内容必须在时间、内容及可靠程 度上真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行详细、 真实、客观的描述，不应是护理人员的主观解释和有偏
见的资料，而应是临床患者病情进展的科学记录，必要
时可成为重要的法律依据。记录者必须是执行者。记录 的时间应为实际给药、 治疗、护理的时间，而不是事先 安排的时间。
间及空间的限制，不能在体温单上
显示时，需将所测的体温记录在护 理记录单上，并按发热患者要求测
T、P、R。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
若患者因拒测、外出进行诊疗 活动或请假等原因未能测量体温时，
则在体温单表顶注释栏相应时间栏
内填写“拒测”、“外出”或“请 假”等。
拒测
外出
请假
体温单书写要求
护理文书的价值和作用
护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分， 不仅反映了护士的工作态度，对病情动态变化的记
录，还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合
素质。
护理文书是医疗纠纷提交的资料
主观病历 客观病历 与护理有关的资料
体温单
患者有权复印
医嘱单
护理记录单
手术及麻醉护理记录单
随着医院信息化建设的发展，电子形式 的护理文书不断成熟和完善，我院已全面开
字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内
录入手术2、手术3等。
手术
分娩
手术2
手术3
体温单书写要求
（五）患者请假或因故离院，须经医师批准，并履 行相应手续，护士方可在体温单对应时间栏内录入“请 假”，同时，将相关手续附于相应体温单的背面。

注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者 每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输 液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校 对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
特护单录入出现的问题： 1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入 2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大 3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法： 1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认 2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
电子护理文书书写规范
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容 2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单

记录 护 理 记 录 单 原则
1.病情变化随时记录 为了客观、真实地记录患者 病情的动态变化，护理记录单的书写，必须严格遵循病 情变化随时记录的原则。
记录 护 理 记 录 单 原则
2.及时 医疗与护理记录必须及时，不得拖延或提 早，更不能漏记 、错记，以保证记录的有效性，维持 最新资料。如因抢救急重症患者未能及时记录的，有关 医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明 抢救完成日期和时间。
电子护理文书书写要求与规范
护理文书的价值和作用
是病历的重要组成部分 是治疗诊断和实施护理措施的科学依据 具有法律依据的作用 科研、教学
护理文书的价值和作用
护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一 个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过 程，反映病人的病情的演变，对确保病人的安全 具有重要的法律效应。
（四）体温单、护理记录单等文书满页打 印入病历保存。
使用安全
（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意， 护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护 理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的 护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历新增设护士长的修改权限，护 士长保管好本人工号密码，谨防泄漏。
体温、脉搏、呼吸录入要求
使用呼吸机的患者，呼
吸以黑R表示，在体温单表
底注释栏内录入R。
R
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
量2次，连测三天后无异常，改为 每日下午15:00测一次，记录在体 温单上。
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 预术患者在手术前当日19:00
医嘱单
医嘱的种类 1.长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执 行，有的需立即执行，一般只执行一次。 3.备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱（Prn必 要时，有效期在24小时以上）和临时备用医嘱（SOS必要时，限 用一次）两种，前者有效期在24小时以上，需要开在长期医嘱 单上，医生注明停止时间后方为失效，后者仅在规定的时间内 使用一次，过期尚未执行则失效。

• 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间 栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水笔在签名栏 内签名，其原因应在护理记录单中注明。
长期医嘱单书写要求
长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执 行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果 未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、医师和 护士签名。
• 要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。
• 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小 时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未 执行”，并在签名栏内签名
• 各种药物过敏试验，如青霉素、头孢类过敏试验，其结果记 录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果 用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水笔记录 为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。
出入量记录内容及总结
• 入量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等。如为输液应 注明液体加入药物后的总量。
• 出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同 时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为 “g”，水样大便或便血时单位用“ml”。
• 出入液量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24 小时总结”。前者为7:00~19:00的出入量，后者为7:00至次 日7:00的出入液量，总出量记录出量栏中最后一空格内，在 其总数下用红墨水笔标识“＝”(如 800),同时讲24小时总出 入量记录于三测单的相应栏内.
临时医嘱单书写要求
临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的，有效时间在24 小时内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部 分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。
• 医嘱由医师直接书写到医嘱单上。 • “护士签名”栏由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正

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健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
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注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
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护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
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护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
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体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
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注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
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电子护理文书书写规范引言电子护理文书是现代医疗机构记录患者护理过程的重要工具。

良好的电子护理文书书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少错误和漏诊的发生。

本文将简要介绍电子护理文书的书写规范，以提高医务人员的文书质量。

摘要电子护理文书书写规范需要遵守一系列准则，包括清晰、准确、完整以及机构相关规定等。

本文将详细说明这些准则的具体要求。

清晰清晰是电子护理文书书写规范的基本要求。

文字必须清晰易懂，避免使用难以理解的术语和缩写。

应注意遣词造句的准确性，避免模棱两可的表述。

1. 使用简洁明了的语言使用简洁明了的语言有助于读者快速理解文书的内容。

避免使用过于复杂的词汇和繁琐的句子结构。

2. 避免使用模糊术语在书写文书时，避免使用模糊术语，如“可能”、“可能性大”等。

应明确表达观察结果，避免造成歧义。

准确准确是电子护理文书书写规范的核心要求。

必须准确记录患者的相关信息，包括病情、护理措施和观察结果等。

1. 详细记录病情准确记录患者的病情是电子护理文书书写的基本要求。

应该包括主诉、体征、实验室检查结果等详细信息。

同时，需要按顺序记录每一次观察或护理的关键信息，以便于医务人员进行查阅和分析。

2. 准确记录护理措施在书写护理措施时，应准确记录护理时间、护理方法和护理效果等关键信息。

避免使用模糊的词语，如“适量”、“适时”等。

应该明确护理措施的具体细节，以便后续的护理工作能够有针对性地进行。

3. 准确记录观察结果记录患者的观察结果时，应遵循客观、准确的原则。

应明确描述观察到的症状、体征或变化，并使用客观的评价标准进行描述，避免主观臆断的表述。

完整完整是电子护理文书书写规范的重要要求。

一份完整的电子护理文书应包含所有必要的信息，以确保医务人员能够全面了解患者的病情和护理过程。

1. 包含必要的项目电子护理文书应当包含所有必要的项目，包括病情描述、护理措施、观察结果、医嘱执行情况等信息。

如果有特殊情况需要额外记录，也应该在相应的文书中进行详细记录。

2015年护理电子文书书写规范新安县第二人民医院护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历x规范》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。

三、护理电子病历质控规范（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

纠正存在的问题。
建立奖惩机制
建立奖惩机制，对书写 质量好的护理文书给予 奖励，对书写质量差的
给予惩罚。
加强沟通
加强医护人员之间的沟 通，确保信息传递准确
无误。
05
护理文书书写质量的评价与改 进
护理文书书写质量的评价标准
内容完整性
护理文书应详细记录患者的病史、诊断 、护理措施、效果及评估等信息，确保
及时规范
护理文书必须及时规范地书写 ，不得拖延或违反规范要求。
清晰易读
护理文书必须清晰易读，文字 简练，条理清晰，不得使用过 于专业或复杂的词汇和语句。
护理文书书写的规范与标准
规范格式
护理文书必须按照规定的格式书写， 包括标题、正文、结尾等部分。
标准内容
护理文书必须按照标准的内容书写， 包括患者信息、病史摘要、护理评估 、护理措施、效果评价等。
定期评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，了解书写中存在的问题和不足 ，为改进提供依据。
持续改进
根据评估结果，制定针对性的改进措施，持续改进护理文书的书写质 量。
激励机制
建立激励机制，对书写质量高的护理人员给予表彰和奖励，鼓励大家 积极参与改进工作。
THANKS
谢谢您的观看
信息存储与备份
电子护理文书应存储在安全可靠的数据中心或云 端存储设备中，并定期进行备份，确保数据的安 全性和可恢复性。同时，对于重要的文书，还应 进行纸质备份，以备不时之需。
04
护理文书书写的注意事项与技 巧
护理文书书写的注意事项
01
02
03
04
内容真实
护理文书应真实反映患者的病 情和护理措施，不得虚构或夸
护理计划的内容与格式

规划精彩人生，创设美好未来
书写要求： 及时、准确、客观、完整、规范。
具体要求：
1.护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、完整，签全名。 2.护理文书应当使用蓝黑墨水或 碳素墨水笔书写，不得用圆珠 笔。
规划精彩人生，创设美好未来
3.每种表格的楣栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，都必须填 写完整。 4.护理文书书写应当文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。 5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
规划精彩人生，创设美好未来
9.各种专科治疗单 10. 各种申请单 11.各种检查报告单 12.入院告知书 13.入院患者护理评估 14.各种护理记录 15.手术护理记录 16.长期医嘱单 17. 长期医嘱执行单 18. 临时医嘱单 19.三测单
规划精彩人生，创设美好未来
南丁格尔说：
护士必须要有同 情心和一双愿意工 作的手。
规划精彩人生，创设美好未来
9. 空格栏内大便、小便、体重、血压、 出量用蓝墨水笔记录。体重、血压、 出入量填写时，只填写数字。 10.记录大小便以24小时为单位记录一次， 填写在相应栏内：小便已解用“＋” 表示，小便未解用“0”表示，小便失 禁时用“﹡”表示。若需记录小便量时， 用数字记录，计量单位为“ml”。大便 已解填写次数，未解填写“0”；灌肠 用“E”表示“0/E”表示灌肠后无大便， “1/E”表示灌肠后大便一次，“1,2/E” 表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有2 次大便，大便失禁和假肛用“﹡”。
规划精彩人生，创设美好未来
5.擅自外出或拒测体温者，三测单上不 绘制，相邻两次三测记录不连线。自 外出之日起，每天在“15”时间栏内填 写“外出”。 6.高热物理降温体温的绘制，高热物理 降温措施实施后，一般30分钟后测体 温，以红圈表示并用红虚线与降温前 的温度相连。如患者高热经反复降温 后仍继续不降，将测得的体温记录于 护理记录单上，下一次体温应与降温 前的体温相连。

24

4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第 二次手术应写1（2）。
5. 在体温单40～42℃之间的相应格内用红 色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、 出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两 小格）再写时间，按24小时制，精确到分 钟。如“8时30分”。 6.体温单中入院第一天填写体重。

25
21
（六）出入量的记录
1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、 引流量、呕吐量等。 （1）记录频次：应当将前一个24小时 总出量记录在相应日期（后一个24小时 的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。 “*”为小便失禁，集尿方法不限。 （2）单位毫升（ml）

22
2.总入量：包括24小时口服的各种
5
㈠眉栏

5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填 写14天，如在14天内又做手术，则第二次手 术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填 写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1 （2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至 末次手术的第14天。体温单已填写“手术”， 却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线 （占两格）下面用红笔填“停”即可。
30
⑮清点时，如发现器械、敷料的数
量与术前不符，护士应当及时要求 手术医师共同查找，如手术医师拒 绝，护士应在手术清点记录单“备 注”栏内记录清楚，并由医师签名。
31
第二节 手术清点记录单书写要求 及格式
5.器械护士、巡回护士在清点记录单上
签全名，签名要清晰可辨。 6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放 于患者病历中，一同送回病房。 7.所有填写项目不能为空格，故手术中 清点单上没有用到的器械在空格中打 对角斜线。
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护理记录单2
1.护理记录单2是对患者病情观察和护理过程所进行的连续 性记录。
2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果， 描述要重点突出、简明扼要。
3.书写要求： （1）眉栏 （2）日期 （3）时间 （4）内容 （5）新入院患者的首次记录内容 （6）特殊药物 （7）手术患者记录内容
护理文件 书写规范
高颖慧
护理文书
是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及各项护理 活动等内容的文字资 料。
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
特殊情况按医嘱测 量并记录
小便
记录前一日24小时的小便次数或小便量， 填入相应日期内，不足24小时尿量的记录 方式为小时数，尿量，如8h 60；尿失禁 和留置尿管用“﹡”表示。
出入量
记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足 24小时者按实际时数记录。
记录方式： 小时数：入量 小时数：出量
面罩吸氧
4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。
5、管路管理 根据患者置管情况填
写相应置管名称，如：静 脉留置、导尿管、引流管 等。
在病情观察栏内具体描述异 常情况。
6、准确记录出入量 （1）入量：
单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水 量（包括口服及鼻饲管肠管输 注的营养液等）、经静脉输注 的各种药物液等。
重症患者、新生儿：日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱执行。

湖南省医疗机构护理文书书写规范版公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）第一章护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。

进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。

3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。

书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。

已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。

计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。

6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。

每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。

7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。

8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。

9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。

• 在执行医嘱的工作中，应当把握好以下两个问题： （一）正确执行医嘱。 正确实施医嘱是护士保证患者治疗效果和医疗安全的首 要工作。 护士正确执行医嘱，首先应当核对医嘱，然后按照正确 的时间、对象、剂量、途径和正确的方式执行医嘱， 并观察患者的临床反应。 护士应当一丝不苟地执行医嘱。随意篡改或者无故不执 行医嘱都属于违规行为。
• •
死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 急诊科“绿色通道”直接送入手术室患者，由术后 接收患者科室按照手术护理记录单入室时间填写 “急诊入院手术”及时间。 私自离院、拒绝监测体温者，护士可以在体温单 42℃以下注明“外出”“拒测”或“请假”等，并 且前后两次体温断开不相连，填写次数按分级护理 常规监测记录。
（4）临时备用医嘱 指自医生开写医嘱起12小 时内有效，必要时用，过期未执行则失效。 （sos）
2.医嘱书写规范： （1）一律用蓝黑色笔填写。
（2）医嘱内容及起始时间应由医师输入计算机， 护士审核确认并打印，医生确认签全名，护士 执行签全名；长期医嘱的停止时间由医师书写 并签全名，护士执行后签全名。
• 体温大于37℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 四次，体温连续三天正常后，（体温小于等于 37℃为正常）按分级护理常规监测。
• 危重、手术患者，每日测四次，或按医嘱要求、 病情变化随时监测，连测三天并体温在正常范围 内，按分级护理常规监测。
• 底栏书写规范包括： • 血压、入量、出量、大便、体重、身高等。数据以阿 拉伯数字记录，免写计量单位。 • 血压:单位(毫米汞柱mmHg)。 • 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根 据患者病情及医嘱要求测量并记录，如为下肢血压应 当标注。 • 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 • 一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内， 下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血 压写在后面。

护理电子文书书写规范护理电子文书书写规范是指医务人员在书写护理文书时应遵循的一系列规定和要求。

规范的书写可以提高护理文书的准确性和可读性，有效促进护理工作的连贯性、连续性和安全性。

本文将介绍一些常见的护理电子文书书写规范，以帮助医务人员提高书写效率和质量。

一、书写格式规范1. 页面设置：选择A4纸张大小，设置正文页边距为2.5厘米，页眉页脚边距为1.5厘米，行间距设置为1.5倍行距，正文字体设置为宋体或微软雅黑，字号设置为小四号（12磅）。

2. 标题设置：在文档正文开始前，添加文档标题，采用加粗、居中显示的方式，字号一般为二号（16磅）。

标题应简明扼要地描述文档内容。

3. 文档分节：根据文档内容的不同，可以使用分节符分割不同内容的文档段落。

分节符通常使用三个连续的下划线“___”表示，居中显示在新的一行。

4. 文档序号：对于长篇护理文书，可以给每个章节和小节进行编号，方便读者查找相关内容。

章节编号可以使用阿拉伯数字，小节编号可以使用阿拉伯数字和大写字母的组合。

5. 段落缩进：新起一段时，应做到首行缩进2个字符，以增加段落的整齐和美观。

二、内容要求规范1. 抬头部分：每个护理文书的抬头部分应包含患者基本信息、住院号、科室、床号、护理日期、时间、姓名和职称等必要信息，以便查找和识别。

2. 文书标题：每个护理文书应有明确的标题，简要描述文书内容。

标题应准确、精炼，能够概括文书的主要内容。

3. 文书内容：文书内容应准确、客观地描述护理过程和护理措施，避免使用主观的词语和评价性的描述。

避免使用文字模糊、含糊不清的表达方式，要使用准确、专业的术语。

4. 文书记录：在书写护理文书时，应注意记录患者的真实情况和护理措施的具体操作过程，如体温、血压、呼吸等指标的记录，护理措施的时间、剂量和效果的记录等。

5. 实施评价：在护理文书中，需要对护理措施的实施效果进行评价，包括对患者症状、生命体征、疼痛程度等方面的变化进行详细记录，以便后续护理人员进行判断和调整。

护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历x规》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。

三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

电子行业护理文书书写规范1. 引言在电子行业中，护理文书是记录和传递护理信息的重要工具。

它们可以提供关键的信息，帮助医疗保健专业人员做出正确的决策和行动。

为了确保护理文书的可靠性和一致性，本文将介绍电子行业中护理文书的书写规范。

2. 护理文书的分类护理文书通常分为以下几类：•病历：记录患者的个人信息、疾病史、病情评估、诊断和治疗计划等。

•护理评估表：包括身体评估、精神评估、风险评估等。

•护理计划：根据患者的情况，制定护理目标和实施方法。

•护理记录：记录护理过程，包括给药、操作、病情观察等。

•出院小结：总结患者住院期间的情况、治疗过程和建议。

3. 护理文书的书写规范3.1 符合规范的格式•使用标准字体，如宋体或微软雅黑。

•字号一般为12号，标题可以略大一些。

•行间距适中，不过于紧密，便于阅读。

•文字之间应有适当的间距，以便防止混淆。

•标题应清晰、明确，能够准确地描述所涵盖的内容。

3.2 清晰明确的语言•使用简洁明了的语言表达。

•避免使用缩写词和专业术语，除非在文档中提供了解释。

•避免使用含糊不清或歧义的词语。

•使用正确的语法和拼写，避免语法错误和拼写错误。

3.3 详尽的记录•记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。

•详细描述患者的症状、疼痛感、病情变化等。

•记录所采取的护理措施、药物使用、治疗效果等。

•对于误诊、药物过敏等不良事件，需要详细描述事件经过和后续处理。

3.4 及时更新和签名•护理文书应及时更新，准确反映患者的最新情况。

•使用唯一的标识符或签名标记文档的责任人和日期。

•在文档中记录文档的创建和修改时间。

4. 护理文书的保存和传递4.1 加密保存和备份•护理文书应保存在安全、可靠的电子储存系统中。

•为了确保文档的完整性和保密性，可以考虑使用加密方式保存文档。

•定期进行数据备份，以防止数据丢失。

4.2 审核和传递护理文书•护理文书应由负责审核的专业人员进行审查，确保文档的准确性和完整性。

护理文书书写原则
■ 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 ■ 真实 是把对病人的观察 、护理措施用医学术确 指记录的时间 、 内容及可靠程度上真实无误 ，
尤其是病人主诉
■ 及时 护理记录必须及时 ， 不得拖延或提早 ， 更不能
漏记 ， 需保证记录的实效性。
■长期医嘱：
■ 指医嘱有效时间在24小时以上， 当医生注明停止时间后即失效。
■ 临时医嘱：
■ 指医嘱有效时间在24小时以内、 在短时间内或立即执行 ， 限定执行时 间的医嘱 ，应在限定时间内执行。
■ 临 时 医 嘱 的执行规范 ：
■ 先执行后签字 ，执行后及时在 “执行时间 ”、“执行者签名 ”栏 内签上执行时间和全名。
录入到体温单上 ， 其他与体温单时间段不符的血压 应记录在护理记录单上。
■
注意： 新开的BID和QDBP ， 执行者应立即测量
1次并记录。
5 、 “总入量 、总出量 ”栏的书写规范：
■ （ 1） 记录患者前一 日24小时的总入量/出量 ， 以“ml ” 为单位 ， 用阿拉伯数字填写在相应栏内 。总入量/出 量每24小时（ 7 :00-7 :00） 总结 、填写一次 ， 不足24 小时的以实际时间总结 、填写 ， 系统默认时间为 07 :00 。
■ 长长期期医医嘱嘱单单
临临时时医医嘱嘱单单
■ 医嘱包括 : 长期医嘱和临时医嘱。
■
医嘱的内容主要包括： 护理常规 、护理级
别 、饮食 、体位 、活动范围 、隔离种类 、各
种检查 、手术 、麻醉 、治疗以及药物名称 、
剂量 、用法等。
■ 医嘱内容及起始 、停止时间应当由有资质的 医师书写在医嘱单上 ， 医师下达医嘱时“时 间 ”要具体到分钟 ， 并在“医师签名栏 ”签 名。