记24小时出入量、护理文书书写规范

日间小结和24小时总结护理书写规范护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、危重护理记录单、入出院评估单、手术清点记录单、输血核查单、护理监测记录单、入院宣教、离院责任书、护理风险告知书、纯母乳喂养指导等资料。

第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。

二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水笔书导，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，记录时间应用24小时制。

四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习（进修）护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。

书写格式：注册护士/实习（进修）护士。

五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时用红色笔修改，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，修改时一页不超过3处，一处不超过5个字。

六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。

七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录，由所在抢救科室护士书写；对收人急诊观察室的患者，值班医生确定留院观察者，护士应当书写观察记录。

八、住院手术病人应有手术清点记录单、手术核查记录等。

九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

十、每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需有护士长或质控护士审阅后的签名及页码。

第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”，数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。

护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。

保持原记录清晰可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历X规》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。

三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

24h出入量护理记录单1.引言1.1 概述24小时出入量护理记录单是医疗护理中常用的一种管理工具，用于记录患者24小时内的出入量情况。

出入量是指患者所摄取的液体和排出的尿液、呕吐物、大便、引流液等生理液体的总和。

通过记录患者的出入量情况，医护人员可以及时评估患者的液体平衡情况，把握患者的病情变化。

24小时出入量护理记录单主要包括三个方面的内容：摄入量、排出量和液体平衡。

摄入量包括口服液体、静脉输液、血制品输注、营养液等患者所摄取的各种液体，排出量则包括尿液、呕吐物、大便、引流液等患者排除的各种液体。

通过计算患者的摄入量和排出量，医护人员可以得出液体平衡情况，进而评估患者的健康状况。

使用24小时出入量护理记录单时，护士需要按照规定的格式和时间点记录患者的出入量情况。

摄入量需要准确记录患者所摄取的各种液体的种类、用量和时间，排出量则需要详细记录患者排出液体的种类、量和时间。

在记录出入量时，护士需要保持准确性和规范性，严格按照规定的程序进行记录，避免遗漏或错误。

24小时出入量护理记录单在临床护理中具有重要的意义。

通过对患者出入量情况的监测和记录，可以帮助医护人员掌握患者的液体状态，及时发现和处理液体平衡失调的情况，有效预防并发症的发生。

同时，出入量记录也是医护人员与患者、患者家属进行沟通的重要依据，能够向他们直观地展示患者的液体管理情况。

未来的发展方向，随着信息技术的发展，电子化的24小时出入量护理记录系统将逐渐被引入临床护理中。

这将进一步提高出入量记录的准确性和效率，减少人为因素的干扰，为医护人员提供更好的决策支持和护理指导。

同时，还可以通过数据分析和统计，挖掘出入量与患者病情发展、治疗效果等之间的关联，为临床决策提供更科学的依据。

1.2文章结构1.2 文章结构本文将按照以下结构进行叙述：第一部分为引言。

在引言中，将对本文的主题进行概述，并介绍文章的结构和目的，为读者提供一个整体的了解。

第二部分为正文。