流感调查问卷表

流感样病例个案调查表1．一般情形：姓名：（家长姓名：）联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女年龄(岁)：职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：现住址：省市县（区）乡（街道）村户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就医情形发病日期：年月日发病地址：省市县(区)就医情形（发病到调查时的诊治通过）入院日期：年月日所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：3.临床表现：首发症状（描述）：发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：5.暴露因素和接触者情形：发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否具体时刻：年月日详细地址：省市县（区）乡（街道）村本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无环境状况调查住宅周围农贸市场：（1）有（2）无住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

流行性感冒流行病学个案调查表国际码□□□□□□病例编号□□□□1.一般情况1.1姓名 ,若为14岁以下儿童，家长姓名1。

2性别 (1）男（2）女□1。

3年龄(岁）□□1。

4职业 (1)幼托儿童（2)散居儿童（3）学生 (4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务 (8）医务人员(9）工人（10)民工（11)农民（12）牧民（13）渔（船）民 (14）干部职员（15）离退人员 (16）家务及待业 (17）其他（注明) (18）不详□□1。

5文化程度 (1)学龄前儿童（2)文盲（3)小学（4)初中（5)高中（6）大学及以上（7）不详□1。

6现住址走途生：住宿生:1。

7户口地1。

8工作（学习）单位1.9联系人 ,联系电话（或手机）2。

发病情况2。

1发病日期年月日□□□□□□□□2。

2发病地点2。

3初诊时间年月日□□□□□□□□2。

4确诊时间年月日□□□□□□□□2.5诊断医院2.6住院日期年月日□□□□□□□□2.7出院日期年月日□□□□□□□□2.8转归情况（1）死亡 (2）痊愈（3）其他□3。

临床资料3。

1发热持续天□□3。

2最高体温℃□□。

□3。

3有无下列症状3.3。

1发热（1）有（2）无□3。

3.2畏寒（1）有（2）无□3.3。

3乏力（1）有（2)无□3.3。

4咳嗽（1）有（2）无□3.3.5头痛 (1）有（2）无□3。

3.6腰背酸痛（1）有（2)无□3。

3。

7四肢酸痛（1）有（2）无□3。

3.8咽痛（1)有（2)无□3。

3.9鼻塞（1）有 (2)无□3。

3。

10流鼻涕 (1)有（2)无□3.3.11打喷嚏（1）有 (2）无□3.3.12恶心（1）有 (2）无□3.3.13呕吐（1）有（2）无□3.3.14腹泻（1）有 (2）无□如有腹泻，每天大便次3。

4有无下列并发症3。

4.1肺炎（1）有（2）无□3.4。

2哮喘（1）有 (2）无□3。

4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无□3。

流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。

2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。

3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。

4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。

数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。

5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。

6.填写每个问题时应尽量避免填错。

一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。

7.问卷中不得有空项。

如无特殊说明，选择题为单选题。

遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。

陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。

8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。

9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。

二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。

(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。

(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。

同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。

(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。

2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。

3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。

调查表调查日期：
一。

本人情况
姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：
职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：
二．居住情况
与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否
三．接触史
一周内接触发热病人是/否
曾去过外地是/否
去过人员密集场所是/否
家禽家畜接触史是/否
四．发病情况
上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：
1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:
发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:
2、以上哪种症状最难以忍受
五．回访内容（电话回访）
症状好转/加重时间：
家人朋友有无症状：。

学生群体中流行性感冒的调查问卷
同学们，你患过流感吗？你了解流感吗？你知道流感的治疗方法与主要预防措施吗？请你如实完成这份调查问卷。

谢谢！
姓名性别年龄体质状况
1．你近一年来患过几次流感？分别是什么时候？
次数：
时间：
2．你知道流感的病原体是什么吗？主要症状是什么？
病原体：
症状：
3．你是怎样染上流感的？你估计流感是怎样传播的？
4．对流感的治疗：
（1）患上流感你进行了治疗吗？
（2）主要的治疗方法是：
（3）你治疗流感时都用了哪些药物？是自己买的还医生开的处方？
（4）治愈（或自愈）的时间是多久？
（5）你注射过流感疫苗吗？效果怎样？
5．对流感的预防：你知道怎样预防流感吗？主要措施有哪些？。

流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。

流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1.姓名(儿童家长姓名): ( )2.性别(1男;2女) 口3.年龄: (岁) 口口4.职业:*是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县(区) 街道（村）号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点:___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4.诊断医院: 诊断疾病5.住院: 年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有, 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症?(1有,2无)肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种?(1有, 2无)2.最后一次接种日期: 年月3.疫苗商品名: 厂家4.接种方式及部位:5.接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写)1.病毒分离,方法: 鸡胚口细胞口鉴定:(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型(4).其他(5) .待定口鉴定时间: 年月日2.双份血清诊断型别为:口(1).甲1 (2) 甲3 (3) 乙型 (4).其他(5).待定诊断时间: 年月日测定抗体所用抗原:3.其他诊断方法及结果:血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查*病前7日内接触流感样病人 l是, 2否口接触程度:1.一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1.有 2.无口接触地点: ;接触动物名称:接触方式:_____________________________动物健康状况:1.健康 2.患病..3.病死口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1.居民楼2.合住院落3.独立房屋4.集体宿舍家庭人均居住面积: 平方米口口.口开窗情况:1.经常 2.偶而 3 不开口如使用空调, 小时/天口口.口*住宅周围卫生:1.好 2.一般 3 差口农贸市场:1.有 2.无口距离米禽、畜养殖场所:1.有 2.无口距离米动物品种:3.传播途径调查(1是, 2否)与病人同处一室口与病人有密切的接触口与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等口八、调查者意见:可能传染源: 可能传播途径: 调查单位:调查者: 调查时间。

流行病学调查问卷模板一、个人基本信息。

1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 教育程度：6. 居住地：二、健康状况。

1. 您是否有过慢性疾病史？（如高血压、糖尿病、心脏病等）。

2. 您是否有过急性疾病史？（如感冒、发烧、腹泻等）。

3. 您是否有过传染病史？（如流感、麻疹、水痘等）。

4. 您是否有过手术史？（如阑尾炎手术、剖腹产等）。

5. 您是否定期体检？6. 您是否有过输血史？三、生活习惯。

1. 您是否有吸烟的习惯？（如有，请填写平均每天吸烟量）。

2. 您是否有饮酒的习惯？（如有，请填写平均每周饮酒频率和饮酒量）。

3. 您是否有运动的习惯？（如有，请填写每周运动频率和运动时长）。

4. 您是否有规律作息的习惯？（如有，请填写每天起床和睡觉的时间）。

5. 您的饮食习惯如何？（如荤素比例、饮食规律等）。

四、接触史。

1. 您是否有过接触动物的习惯？（如有，请填写接触动物的种类和频率）。

2. 您是否有过接触有毒物质的习惯？（如有，请填写接触物质的种类和频率）。

3. 您是否有过接触传染病患者的习惯？（如有，请填写接触病患者的种类和频率）。

五、心理健康。

1. 您是否有过焦虑或抑郁的情绪？（如有，请填写频率和持续时间）。

2. 您是否有过精神疾病史？（如有，请填写病史和治疗情况）。

3. 您是否有过压力大的情况？（如有，请填写压力来源和应对方式）。

六、其他。

1. 您是否有过出国或国外旅行史？2. 您是否有过接种疫苗史？3. 您是否有过家族遗传病史？以上内容为流行病学调查问卷模板，请根据实际情况如实填写，谢谢您的配合。