某公司重大火灾事故1995年7月9日晚8时20分，中外合资江华化工制品有限公司发生重大火灾事故，当场烧死1人，伤13人，后经医院抢救无效，又有2人死亡，过火面积近100平方米，直接经济损失40余万元。
事故发生后，江阴市副市长徐海峰，公安局副局长吴祟翟、杨惠平等领导立即赶赴
现场，组织火灾扑救和伤员抢救善后工作。7月10日上午，江阴市副市长李立行，
无锡市常务副市长吴新雄、公安局副局长马志相等领导也相继赶到现场，组织抢救
善后和火灾调查工作，根据无锡市人民政府领导的指示，成立由无锡市公安消防支队、劳动局、总工会、化工局、乡镇工业局，江阴市劳动局、公安局、总工会、检
察院、化工公司等单位有关人员参加的事故调查组，对这次事故进行了深入细致的
调查。经过事故调查组三天的艰苦工作，现已查清了这次事故的基本情况。
1．事故单位概况
江阴市江华化工制品有限公司位于锡澄公路西侧的月城镇冯泾村，属中外合资企业，占地面积约1万平方米，现有职工135人，主要生产聚苯乙烯(PS)和可发性聚苯乙
烯(EPS)，年产量均为5000吨左右。
该公司是由江阴市江城化工原料有限公司(冯泾村村办企业)与香港三联公司于1993
年12月成立的，注册资金52.8万美元。三联公司老板陈志明出任法人代表、董事长，江城化工原料有限公司经理吴忠玉任副董事长兼总经理，吴建玉任副总经理，
具体负责该公司。
该公司于1994年2月开始土建，PS、EPS生产工艺及有关技术由原常州化工厂副厂
长赵洪标(男，64岁，现已退休受聘于该公司)等人提供。厂区前期总平面布置由赵
洪标负责规划，由江阴南闸建筑安装工程公司刘静芬工程师负责设计，生产车间电
器由无锡市化工研究设计院吕邦风高级工程师设计，整个设备由无锡市工业设备安
装公司负责安装。第一期四台反应釜于1994年8月8日安装完毕，一次性投产成功。第二期八台PS及EPS反应釜于1994年12月安装结束，1995年2月8日开始试产，到4月下旬正式投产。现有的六台PS和EPS反应釜可年产PS和EPS各5000吨左右。2．事故经过
1995年7月9日19时，夜班(晚7时至次日晨时)30多名工人上岗工作，至19时50分，突然停电，2分钟后公司自备发电机启动供电，恢复生产时，当班工人发现6号釜和12号釜启动不起来。经检查，确认6号釜已结釜，12号釜可能还未结釜。为此，当班车间主任贾春祥与工艺员钱勇商量后决定对12号釜放料处理。于是PS车间5
号操作工承加正立即启动冷却水泵，12号釜操作工谭家昌打开12号釜底阀放料，放料时釜内压力为6.6千克／厘米’，温度为60℃，排放十多分钟后确认12号釜已结釜(此时釜内压力为4千克／厘米2，温度为40℃)。8时20分，承加正由门卫返回
车间的途中(承加正去门卫准备打电话向厂长吴建玉汇报情况，门卫张福宝叫他问
清情况后再打)发现EPS车间地面发生爆燃，引燃车间内外堆放的EPS和PS，化验员夏伟群当场烧死，蒋敏霞等13人烧伤。20时35分，江阴市公安消防大队接到报警，立即出动3辆消防车、25名指战员，并调集澄西船厂、五一棉纺厂、长山石油分公
司专职消防队3辆消防车赶赴现场扑救，无锡市消防支队接到增援报告后，派出4
辆消防车前来增援，经过消防人员奋勇扑救，大火于22时40分被扑灭，保住了紧
邻的PS车间设备和周围建筑及邻近的发电机房、苯乙烯储罐等大量物资。
3．原因分析
该公司生产EPS每釜所需丁烷140千克，戊烷70千克，PS2吨，水3.5吨，肥皂液30千克，7月9日19时50分突然停电后，6号釜、12号釜先后结釜，操作工在对
12号釜采取放料措施时致使大量的丁烷、戊烷气体溢出，当时气温为30℃，相对湿度为81％，室外风速为1米／秒，车间与仓库的防火间距内加搭凉棚，通风条件更差，加之丁烷、戊烷气体密度较大，不易散发，大量沉积于车间地表面。据目击者
承加正讲，他当时看见12号釜的底部和地面突然冲出一团火球，正在操作平台上的沈叙兴向下看时，突然发现车间底层发生爆炸，正在底层操作平台上冲洗肥皂液的
贾春祥也目击地面起火，据此确认起火部位为EPS车间的底层。
根据起火部位的排查，分析造成此次事故的起火源可能是放料时产生的静电、明火
和吸烟、金属撞击产生的火花、不防爆砂浆机的电机及手提式缝包机在运行过程中
产生的火花。据现场勘查和询问有关人员，排除静电、吸烟和明火、金属撞击火花
引起火灾的可能性，认定是非防爆的手提式缝包机运行中产生的电火花引燃起火。4．责任分析和处理意见
这次火灾的直接原因是由于公司未接到任何通知而被停电，造成12号釜、6号釜结釜，车间主任贾春祥、工艺员钱勇在处理12号釜结釜放料过程中，安全应急措施不力，致使丁烷、戊烷易燃气体大量散发，并积聚于车间底层，形成可燃性混合气体，遇车间内正在使用的非防爆手提式缝包机产生的电火花而发生大面积爆燃，引起重
大火灾，造成重大的人员伤亡和财产损失。
①车间主任贾春祥和工艺员钱勇作为现场作业的指挥者，12号反应釜无法开动搅拌时，紧急处置不当，在无安全防范措施——疏散人员和断绝一切火种的情况下决定
放料，以致釜内剩余的约180千克丁烷和戊烷大量溢出，在车间内形成大量可燃性
混合气体引起火灾。贾春祥、钱勇对这起事故的发生负有直接责任。建议给予必要
的行政和经济处罚。
②公司主管设备的生产部经理聂荣兴，主管工艺的生产部副经理史清海对安全监督
管理不力，明知是易燃、易爆危险作业，且安全规程明确规定生产场所“所有照明、马达、电机物品一律采用防爆型”，仍决定在EPS车间里使用非防爆的手提式缝包
机和非防爆的电源插座，以致当车间内可燃物料放出时，手提式缝包机使用时产生
的电火花引燃可燃气体，造成火灾。聂荣兴、史清海对这起事故应负有重要责任。
建议给予必要的行政和经济处罚。
③自该公司开办以来，有关制度不够完善，尤其对突发性事故的应急措施没有明确；有的工艺规定不切合企业实际情况，企业管理不够严格，尤其对作业场所存在非防
爆电气设备没有采取措施；对有关技术人员、管理人员的技术业务素质没有帮助提高，对职工没有进行认真培训，厂区内物料堆放不符合规定，使得通道狭窄，火灾
发生后人员撤离困难，扩大了事故后果的严重程度。因此，作为主持公司日常工作
的副总经理吴建玉，对这起事故应负有不可推卸的直接管理责任，公司总经理吴忠
玉也负有一定的领导责任。建议给予必要的行政和经济处罚。
5．教训及整改措施
(1)吸取教训
这次事故造成了重大的人员伤亡和经济损失，教训极为深刻。
①公司虽建立了一套较严格的安全管理制度，但对化学危险物品的性质缺乏真正的
了解，照搬其他工厂的制度，不够完善并缺乏可操作性；
