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申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。
4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。
教师资格申请人员体检表体检号姓名年龄性别婚否民族照片籍贯现住所联系电话既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□5.精神病□6.其他（注明具体病种）受检者确认签字：五官科裸眼视力左矫正视力左矫正度数左眼科检查意见：医师签名：耳鼻喉科检查意见：医师签名：口腔科检查意见：医师签名：右右右辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它外科身高厘米体重千克外科检查意见：医师签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它内科血压毫米汞柱内科检查意见：医师签名：心率次/分钟神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日备注根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表体检号姓名性别年龄婚否民族籍贯身份证号码化验增加项目淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫检查结果医师签名备注滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。
附件2四川省教师资格申请人员体格检查表1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：一、内科血压：mmHg 心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重：公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力：右米左米耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名：四、化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALT AST总蛋白：白蛋白：医师签名：肾功：尿素氮肌肝：医师签名：1、心电图医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名：4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日以下内容不打印，仅供参考：四川省申请认定教师资格人员体检办法为全面实施教师资格制度，根据《教师资格条例》、《〈教师资格条例〉实施办法》和《四川省教师资格制度实施细则》，参照高等师范院校和中等师范学校招生体检标准的有关规定，结合我省实际，特制定本办法。
一、体检范围申请认定各类教师资格的人员，均需到教师资格认定机构指定的医疗机构参加体检。
二、体检要求1、体检工作由各级教师资格认定机构指定的二级乙等以上医疗机构，或者高等院校中具备条件的校（院）医院负责进行。
2、承担体检任务的医疗机构要安排一名具有副主任医师专业技术职务的医师承担主检工作，并选派思想素质好、责任心强、作风正派、业务水平高的医务人员承担体检工作。
体检队伍要相对稳定，以确保体检工作的顺利进行。
3、在体检过程中，体检表、检验单应指定专人传递和集中保管，不得交申请人自带。
体检中若发现有疑难问题，应采取集体会诊或进一步检查后再下结论。
若因设备条件限制或会诊仍难判断的，可由教师资格认定机构指定的上一级医疗机构进行复查；复查只限单科复查，并使用原体检表。
附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。
附4
四川省教师资格申请人员体格检查表
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：
一、内科
血压：mmHg 心率：次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
医师签名
二、外科
身高：公分体重：公斤浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名：
三、五官科：
1、眼：
裸眼视力：右左
矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
2、耳：
听力：右米左米
耳疾
3、鼻：
嗅觉：
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名：
化验检查
血常规小便常规
血糖：总胆红素：
肝功：ALT AST
总蛋白：白蛋白：
两对半
肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名：
2、B超
医师签名：
3、胸部X光片
医师签名：
4、其他
医师签名：
体检结论：
负责医师签名：。
