儿童孕产妇死亡登记表

孕产妇死亡报告卡20 年 季编号：□□□□□□□□ 常住址 省 市 区县 填卡单位 填卡人 日期 填报说明：1.本表由监测县区妇幼保健机构填报，统计范围为死亡的孕产妇。

2.本表为季报，每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，11月15日前上报第3季度报表。

报送方式为网络直报。

3.死因分类按照“孕产妇常见疾病死因分类及编号” 填写根本死因。

01 流产 12 子宫内翻 23 静脉血栓形成及肺栓塞症 34 缺铁性贫血02 异位妊娠 13 羊水栓赛 24 肺结核 35 再生障碍性贫血03 妊娠剧吐 14 产褥感染 25 肺炎 36 其他血液病04 死胎 15 产褥中暑 26 支气管哮喘 37 妊娠合并糖尿病05 妊娠期高血压疾病 16 产褥期抑郁症 27 急、慢性病毒性肝炎 38 妊娠合并内分泌系统疾病 06 前置胎盘 17 晚期产后出血 28 特发性脂肪肝 39 妊娠合并急、慢性肾炎 07 胎盘早剥 18 其他产科原因 29 肝硬化 40 肾病综合症08 产后宫缩乏力 19 风湿性心脏病 30 各类胆道系统疾病 41 系统性红斑性狼疮09 胎盘滞留 20 先天性心脏病 31 各类胰腺炎 42 获得性免疫缺陷性综合症 10 软产道裂伤 21 其他心脏病 32 蛛网膜下腔出血 43 妊娠合并各系统恶性肿瘤 11 子宫破裂 22 慢性高血压 33 癫痫 44 其他疾病 表 号：卫统 42表制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5号 有效期至：2012年《孕产妇死亡报告卡》说明一、制表目的：了解死亡孕产妇基本信息及孕期保健、死亡原因及死亡评审情况，为避免类似孕产妇死亡提供参考依据。

二、统计范围：以区县为单位，全国336个监测地区。

三、统计对象：指本地户籍和非户籍人口中死亡孕产妇。

四、上报机构：由区县级妇幼保健机构上报。

五、统计起止时间：本统计年度前一年的10月1日起至本统计年度9月30日止。

表一200＿＿＿年围产0—4岁儿童死亡监测报表(＿季、全年)
＿＿＿＿市（州）＿＿＿县(市、区)监测乡（镇、街）人口数（年终报）_______1——4岁儿童数：______________
注：一、本地户口：1、以报户口的儿童以本人户口所在地; 2、未报户口的儿童以母亲运营产妇系统管理（或户口）报在地。

不包括户口在监测地区，离开本地一年以上者。

非本地户口：该地区内外来人口。

二、此表由乡（镇、街）每季度填写一次。

乡（镇、街）每季度上报县（市、区）妇幼保健院（所）。

县（市、区）妇幼保健院（所）每季汇总后上报市州妇幼保健院（所），
市州及一年上报省妇幼保健院二次，半年报在8月20日前，年报在2月10日前。

三、各乡（镇、街）的总人口数、1-4岁儿童数每年年终填报一次。

四、逻辑检查：（3）=（1）+（2）:；（5）≥（7）；（7）≥（6）；（9）=（8）+（5）;
实际报告日期单位负责人：制表人：。

孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。

2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。

4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。

5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。

卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。

2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。

孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□常住址省市区县姓名暂住址省市区县联系电话户口□1.本地 2.非本地计划内外□1.计划内 2.计划外年龄□□民族□1.汉族 2.少数民族文化程度□1.大专及以上 2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.1000元以下 2.1000～2000元3.2000～40000元 4.4000～8000元5.8000元以上居住地区□1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□分娩地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1．医务人员2．乡村医生3．接生员4．其他人员表号：卫统42表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据□1．尸检 2．病理3．临床 4．死后推断死因分类□□县级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□市级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□省级评审结果□1．可避免 2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□国家级级医疗保健机构评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□死亡病历摘要或调查小结。

28天—4岁儿童死亡评审表
医疗保健机构28天—4岁儿童死亡调查表
州（市）, 县（市、区）医院
死亡儿童姓名，性别，出生日期，年龄岁月，
父亲姓名，母亲姓名，现住址，
户籍地址（母亲或父亲），
母亲年龄：周岁母亲职业：
母亲文化程度：（1）小学以下（2）初中（3）高中（4）大专及以上
孕次产次孕期产检情况：早期次中期次晚期次
死亡诊断：1
2
3
4
5
诊断依据：1
2
3
4
5
出生时异常疾病或情况：有，无，是，
，
，前期相关疾病发生情况：有，无，是，
，
，本次入院后治疗和抢救过程：，
，
，
，
，
，
死亡原因简析：，
，
，
，填表单位：填表人：填表时间：年月日。

围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡
填卡单位填卡人日期
死因分类编号
01痢疾13其它消化系统疾病25交通意外
02败血症14先天性心脏病26意外窒息
03麻疹15神经管畸形27意外中毒
04结核16先天愚型28意外跌落
05其它传染病和寄生虫17其它先天异常29其它意外
06白血病18早产和低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其它肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病
08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病
09其它神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病
10肺炎22颅内出血34其它
11其它呼吸系统疾病23其它新生儿病35诊断不明
12腹泻24溺水。

孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外91. 计划内2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19  5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。

如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。

2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。

1附表2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)填卡单位填卡人日期《孕产妇死亡登记副卡》填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。

计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。

年龄：填写实足周岁年龄。

文化程度：以已毕业的文化程度为标准。

如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。

家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。

居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。

孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。

产次包括孕满28周及以上的分娩。

双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。

人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。

末次月经：按公历日期填写。

如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。

分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。

死亡时间：填写格式同分娩时间。

分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。

未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。

1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。

3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。

4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。

死亡地点: 同分娩地点。

分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。

新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。