宫颈癌 -FIGO 分期宫颈癌分期及临床实践指南前言：国际妇产科协会（ FIGO ）和国际妇科肿瘤协会（ IGCS ）共同制定的《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》以循征医学为依据，完整介绍了常见的妇科恶性肿瘤的分期，简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原则和治疗方案，对广大妇科肿瘤医师的临床实践有很大的指导意义。
同时， FIGO 和 IGCS 依据临床诊治的进展对指南进行更新。
中山大学的林仲秋教授等人将目前 FIGO 和 IGCS 推广的指南第三版翻译成中文，现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛报，希望能更好地推广该指南，促进我国妇科肿瘤诊治水平并和国际相接轨。
最后，感谢 FIGO 、 FIGO 妇科肿瘤委员会、 IGCS 和 FIGO 妇科肿瘤委员会主席 HYS Ngan （颜婉嫦）教授的支持。
曹泽毅中华医学会妇科肿瘤学分会主任委员宫颈癌分期临床－诊断分期宫颈癌的分期根据临床估计，因此必须对所有病人进行仔细的临床检查，最好由有经验的医生在麻醉下进行。
临床分期一定不能因为后来的发现而改变。
如果某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。
可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的 X 线检查。
可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证据证实。
宫颈锥切或部分切除也被认为是一项临床检查，经此确定的浸润癌也包括在报告中。
可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT扫描、 MRI 及正电子发射断层扫描术（ PET ），这些检查对于确定治疗方案是有价值的，但这些检查一般不易做得，而且结果多变，因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据。
在CT 扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸（FNA ）有助于确定治疗计划。
术后病理分期经过手术治疗的病例，病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围。
这些结果不能改变临床分期，但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来。
TNM 的分期正适合此目的。
在极少数情况下，术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术，这些病例不能进行临床分期，也不能包含在治疗统计中，但可分开报告。
在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改，既使复发也不例外。
只有严格按照临床分期的原则进行分期，才有可能比较临床资料和不同治疗方法的效果。
分期说明0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润。
ⅠA1 和Ⅰ A 2期的诊断基于取出组织的显微镜检查，最好是宫颈锥切活检，切除的组织必须包含全部病变。
无论原发病灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度都不能超过上皮基底膜下 5 mm ，水平扩散不超过 7 mm 。
静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期，但必须特别注明，因为会影响治疗决策。
较大的病变分为Ⅰ B。
临床上常常无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，宫体的扩散将被忽略。
短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆壁发展固定的病变分为Ⅱ B。
因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症，因此，只有当宫旁组织为结节状固定于盆壁，或肿物本身扩展到盆壁时，才分为Ⅲ期。
按照其他检查分为Ⅰ期或Ⅱ期的病例，若由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能，均应分为Ⅲ期。
出现泡状水肿者，不宜分为Ⅳ期。
通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷，而且肿块固定，是膀胱粘膜下受累的征象。
若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑分为Ⅳ A 期。
表 1 宫颈癌分期FIGO 具体描述分期原发肿瘤无法评估没有原发肿瘤的证据0 期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）ⅠA 镜下浸润癌。
所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为Ⅰ B Ⅰ间质浸润深度 <3 mm ，水平扩散A1≤7 mmⅠ间质浸润深度 3～5 mm，水平扩A2散≤ 7 mm aⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶 >ⅠA2TM N分类TX TO Tis T1T1aT1 a1T1 a2T1bⅠ肉眼可见癌灶最大径线≤ 4 cm T1 B1b1Ⅰ肉眼可见癌灶最大径线 >4 cm T1B2b2Ⅱ期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或T2未达阴道下 1/3Ⅱ A无宫旁浸润T2a Ⅱ B有宫旁浸润T2b Ⅲ期肿瘤扩展到骨盆壁和 /或累及阴道T3下 1/3 和/或引起肾盂积水或肾无功能ⅢA 肿瘤累及阴道下 1/3，没有扩展到 T3a 骨盆壁ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和 /或引起肾盂 T3b 积水或肾无功能ⅣA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/ T4或超出真骨盆bⅣB远处转移M 1注 a. 无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变，从上皮的基底膜量起浸润深度不超过 5 mm 。
肿瘤浸润深度的测量要从上皮—间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定。
无论是静脉或淋巴等脉管区域的浸润，均不影响分期。
注b. 泡状水肿不能分为 T4 期。
宫颈癌治疗指南微小浸润癌只有在宫颈锥切活检边缘阴性，或子宫颈切除或全宫切除后才能作出宫颈癌Ⅰ A 1或Ⅰ A2期的诊断。
如果是宫颈上皮瘤样病变（ CIN ）Ⅲ级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌，需要再做一次宫颈锥切或者按Ⅰ B1期处理。
在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相关的阴道上皮内瘤变（ VAIN ）。
IA 1期推荐经腹或经阴道全子宫切除术。
如果同时存在阴道上皮内瘤变，应该切除相应的阴道段。
如果病人有生育要求，可行宫颈锥切，术后 4 个月、 10 个月随访追踪宫颈细胞学抹片。
如果这两次宫颈细胞学抹片均阴性，以后每年进行一次宫颈抹片检查。
B 级证据。
IA 2期 IA 2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机率，治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术。
推荐的治疗是改良广泛子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。
如果没有淋巴血管区域浸润，可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。
C 级证据。
要求保留生育功能者，可选择：i 大范围的宫颈锥切活检，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。
ii广泛宫颈切除术，加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术。
随访主要应用细胞学抹片检查（ Pap smear）随访，术后 4 个月和 10 个月两次抹片均正常后，每年一次抹片检查。
浸润癌初始评估肉眼可见的病灶应该活检确诊。
初始评估包括临床检查（必要时在麻醉下进行），阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变。
了解相关的临床症状，出现与膀胱和直肠有关的症状，可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况。
X 线胸片检查和肾脏评估（可包括肾脏 B 超， IVP ，CT 或MRI ）是必须的。
CT 和/或 MRI 和/或 PET 检查可以了解淋巴结和全身扩散情况。
ⅠB1和Ⅱ A 期（肿瘤直径 <4 cm）早期宫颈癌（Ⅰ B1, ⅡA<4 cm ）采用手术或放疗的预后均良好。
A 级证据。
治疗的选择取决于病人能够获得什么医疗资源、肿瘤学家的参与、病人的年龄和一般身体健康状态。
最好进行多学科会诊；应该向病人解释所有的治疗选择，包括它们的毒性和预期结果。
合用手术和放疗并发症将增加。
为了减少并发症的发生，初始治疗方案时应该避免合用广泛手术和放射治疗。
A 级证据。
手术治疗ⅠB1和Ⅱ A 期（肿瘤直径 <4 cm）宫颈癌的标准手术治疗方法是改良广泛子宫切除术或广泛子宫切除术（ Piver Rutledge 分类Ⅱ型或Ⅲ型子宫切除术）和盆腔淋巴结切除术。
年轻患者可以保留卵巢，如果术后需要放疗，应将卵巢悬吊于盆腔之外。
在特殊病例，可以行经阴道广泛子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术。
C 级证据。
放射治疗ⅠB1和Ⅱ A 期（肿瘤直径 <4 cm）宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离放疗，推荐剂量 [ 包括盆腔外照射和低剂量比率（LDR ）腔内近距离放疗 ]为： A 点 80～85 Gy，B 点 50～55 Gy。
盆腔外照射总量应该是 45～55 Gy，每次 180～200 cGy。
应用高剂量比率（HDR ）的腔内近距离放疗，剂量应该按照相等的生物学剂量设置。
手术后辅助治疗根治术后有以下情况者复发的危险性增加：淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性。
这些病人术后采用同期放化疗（ 5FU ＋顺铂或单用顺铂）比单用放疗者，可以改善生存率。
A 级证据。
复发的危险性增加也见于那些没有淋巴结受累，但肿瘤为巨块型、有脉管区域（ CLS ）受累和扩展到宫颈间质外 1/3。
术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无瘤生存率（ PFS），对腺癌或腺鳞癌尤有好处。
A 级证据。
有两组报道应用小范围的盆腔放疗可以达到相似的肿瘤控制并且减少并发症；他们设计的放疗范围可以覆盖阴道穹隆和宫旁组织，上界位于 S1－2，而不是 L 5－S1。
C 级证据。
ⅠB2 和Ⅱ A 期（肿瘤直径 >4 cm）初始治疗措施包括：1)放化疗。
2)广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术，术后通常需要加辅助放疗。
3)新辅助化疗（ 3 个疗程的以铂类为基础的快速输注化疗），随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗。
同期放化疗最常用的治疗是盆腔外照射加腔内近距离放疗，并每周用铂类药物化疗 1 次。
放疗的推荐剂量是 A 点 85～90 Gy，B 点 55～60 Gy。
在盆腔外照射期间每周应用顺铂40 mg/m2化疗。
髂总或主动脉旁淋巴结阳性者，应该考虑扩大放疗范围。
目前很少有同期化疗和扩大放疗范围的毒性资料。
A 级证据。
手术加辅助放疗初始治疗选择广泛子宫切除术的好处是可以得到正确的手术分期，同时切除原发肿瘤，避免腔内近距离放疗。
手术也可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大淋巴结。
因为肿瘤巨大，更可能需要辅助放疗。
广泛的脉管区域（CLS ）受累和癌症浸润至宫颈间质外 1/3 是局部复发的高危因素。
淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放疗。
髂总、主动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围，加用或不用化疗。
C 级证据。
新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术随机试验数据提示在手术前采用以铂类为基础的新辅助化疗比初始放疗的效果好。
目前没有得到比较同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差别的数据。
B 级证据。
Buenos Aires 的研究采用如下化疗方案：顺铂50 mg/m 2IV15 分钟，第 1天长春新碱 1 mg/m2IV第 1 天博来霉素25 mg/m2连续静滴 >6 小时，第 1-3 天间隔 10 天，总 3 个疗程。
晚期宫颈癌（包括Ⅱ B，Ⅲ，Ⅳ A 期）初始治疗标准的初始治疗是放疗，包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗。
A 级证据。
IVA 期病人癌症没有浸润到盆壁，特别是合并有膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘者，初始治疗可选盆腔脏器清除术。
