血液透析记录单

血液透析记录和资料保管制度
一、血液透析应考虑实名制登记管理、建立完整的记录,包括有效的证件号码、联系电话、住址、工作单位等。

二、血液透析病历包括:首次透析病历志、每次透析记录单、化验单、平时用药记录、透析治疗病情知情同意书、透析器重复使用知情同意书等据病情所需要的其他知情同意书。

三、填号透析记录应用钢笔或圆珠笔,不得涂改:特殊情况需改动,需用单横线划掉,并在旁边签字或盖章。

四、认真填好每一次记录、操作者签名。

五、认真及时记录患者透析过程中的监测、观察的病情变化及特殊的治疗。

六、透析记录单应专人保管、定期装订归档、并保存5年以上。

七、血透室所有院内、外有关资料文件由护士长传达后保存归档。

八、有条件的要利用电子病历进行资料管理。

血液净化中心透析病历及相关医疗文档管理及登记制度
1．透析病历包括患者首次透析病历、透析治疗记录单、病情变化记录、透析充分性评估记录、化验检查报告、长期和临时用药情况以及各种知情同意书。

2．知情同意书包括肾替代方式选择知情同意书、血液透析用透析器选择知情同意书、血管通路知情同意书等，在开展治疗前需要履行告知义务，做好签字记录及原件保存。

3．透析病程记录若无特殊情况每月记录一次，每三个月阶段小结一次，遇有特殊情况随时记录。

4．透析记录单及病历按照要求保存5年，由专人负责整理归档。

5．认真做好中华医学会肾病分会的透析网报工作，及时上传相关信息。

血液透析病历及治疗记录单的书写管理陈宏2018.101.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下:1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时)5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。

对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。

月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导10.透析记录单需要记录内容包括:1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源2)透析日期、时间，透析次数3)应用的透析机及透析器的型号4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路5)抗凝方式6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度8)透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果9)透析中其它特殊治疗及处理:应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗10)监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果11)由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。

xxx医院血液透析护理记录单
姓名：性别：年龄：日期：透析次数：住院号：科室：床号：诊断：
xxx医院血液透析门诊患者（临时医嘱单）
《没头脑和不高兴》阅读题
一、我会填。

（不会写的字可以注拼音）
1、《没头脑和不高兴》的作者是。

2、变成大人后，没头脑是一个，不高兴是一个。

3、《奶奶的怪耳朵》中大楼里那个会报时的钟就是。

4、小妖精教给阿土做算术的咒语是。

5、爷爷告诉多多，多多从乖到不乖，都是在搞鬼。

后来，多多打败了，又成了乖孩子。

二、我会选。

1、“没头脑”为什么叫这个名字？（）
A、他爸爸妈妈给他取的名字
B、他记什么都打个折，缺点零头
C、因为他没有头脑
2、“不高兴”的怪脾气是（）
A、别人谈得好好的事，他偏偏要“不高兴”
B、他一直都是不高兴
C、他做任何事都不高兴
3、“没头脑”设计的少年宫里面样样都有，唯独缺少了（）
A、剧场
B、游艺场
C、电梯
4、“不高兴”表演的节目是（）
A、《三打白骨精》
B、《武松打虎》
C、《狐狸和乌鸦》
5、泰焦傲的拿手表演是（）
A、倒立
B、翻跟头 C走钢丝
6、泰焦傲从钢丝上摔下来，最后结果怎么样？（）
A、摔下来，受伤了
B、被甄用工接住了。

血透室护理记录单书写规范的总结在血液透析治疗的过程中，护理记录单是非常重要的工具。

一份规范的护理记录单可以有效地记录患者的情况，为医护人员提供必要的参考。

本文将总结血透室护理记录单书写规范的重点内容。

1. 书写清晰护理记录单的书写应该清晰、整洁、易于阅读。

字迹要工整，避免涂改，以免造成误解。

每一项内容都要按照规范的格式填写，确保信息的准确性。

2. 确保完整性在填写护理记录单时，要确保所有必要的信息都被包括进去。

例如，患者的基本信息、血透过程中的关键数据、医嘱执行情况等。

任何关键信息不可遗漏，以保证全面的护理记录。

3. 专业术语正确使用在书写护理记录单时，应该使用正确的专业术语，避免使用含糊不清或不准确的表达方式。

这样可以确保医护人员之间的沟通准确无误，避免因理解不同而导致的错误。

4. 书写规范遵循血透室护理记录单的规范格式进行书写。

将不同内容区分清晰，如患者基本信息、用药情况、透析过程记录等，便于后续查阅和分析。

同时，书写要简洁明了，不要出现冗长的描述或无关信息。

5. 及时更新和归档护理记录单是医护人员了解患者情况的重要依据，因此要及时更新。

透析过程中的关键数据和重要事件要立即记录，确保信息的及时性。

同时，护理记录单要定期归档，便于后续回顾和总结经验。

在血透室的护理工作中，规范的记录和书写是非常重要的。

只有做到指导准确，内容完整，表达清晰的书写记录，才能为患者提供更好的医疗服务，确保血透过程的安全顺利进行。

希望通过对护理记录单书写规范的总结，可以提高医护人员的记录水平，为患者的治疗和护理提供更好的支持。

血液净化中心病历书写规范与要求
1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。

血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评
估。

2、“诊断”
3、
4
5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。

6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。

上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。

下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。

7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。

应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加
8
9。