高中学生及家庭情况调查表

高中学生家庭情况调查表

学校：-------年级：---------班级:-------

姓 名 性 别 出生年月 民 族

学生本人基本情况 身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 --------（区号）------------

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入------------（元）。学生本学年已获资助情况--------------------------

家庭遭受自然灾害情况：--------------------家庭遭受突发意外事件：-------------------

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：--------------------------------

家庭成员失业情况：---------------------家庭欠债情况：-------------------------------

其他情况：--------------------------------------------------------------------------

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

-------年-------月-------日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 ------- （区号）－---------

普通高中学生家庭情况调查评议表

学校： 班级：

学生

本人

基本

情况 姓 名 性 别 出生年月 民族

身份证号码 家庭

人口数 户籍

信息 □城镇 □县镇非农 □农村

孤 残 □是 □否 单 亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话

家

庭

成

员

情

况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入

（元） 健康

状况

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭主要收入来源： 家庭人均年收入： （元）。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

学生家庭

所在地

村（居）委会 该生家庭经济是否困难：

负责人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日 学生家庭

所在地乡镇、街道办

民政部门 该生家庭经济是否困难：

负责人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

注：证明材料可附于表后。

学生

陈述

申请

认定

理由

学生签字： 年 月 日

学生家庭经济情况入户调查表范文

一、调查基本信息。

学生姓名：[学生姓名]

家庭住址：[详细住址]

调查日期：[具体日期]

调查员：[调查员姓名]

二、家庭人口与关系结构。

1. 家庭成员情况。

一进[学生姓名]的家门，就看到他那精神矍铄的爷爷正坐在门口晒太阳呢。爷爷今年已经78岁啦，身子骨还算硬朗，就是有点耳背。爷爷以前是村里的老木匠，不过现在年纪大了，只能在家享享清福咯。

奶奶呢，75岁，忙里忙外的，在院子里喂着几只老母鸡。奶奶特别和蔼，拉着我的手就开始念叨，说这些鸡下的蛋都是给孙子补身体的。

[学生姓名]的爸爸，一个朴实憨厚的中年男人，今年42岁。他在镇上的一个小工厂里打工，每天早出晚归的，工作特别辛苦。爸爸没什么文化，只能靠卖力气挣钱，但是他对家庭特别负责，一心想让孩子能好好读书，将来有出息。

妈妈也很不容易，40岁了，在附近的一家超市当收银员。工资不高，每个月就那么点钱，但她还是会精打细算，把家里打理得井井有条。

2. 家庭关系氛围。

这个家庭虽然经济上不宽裕，但是家庭关系那是相当和睦。一家人围坐在一起吃饭的时候，有说有笑的，相互关心照顾。爷爷和奶奶会给孩子们讲过去的故事，爸爸妈妈则会关心孩子的学习和生活。看得出来，他们是那种虽然穷，但是充满爱的家庭。

三、家庭经济收入情况。

1. 主要收入来源。

爸爸在工厂打工，每个月的工资大概是3500元左右。这可是家里的主要经济支柱啊，但是工厂的工作不稳定，有时候订单少了，加班就少，工资也就跟着少了。

妈妈在超市当收银员，每个月工资2000元出头。这点钱除了补贴家用，还得存一部分给孩子交学费。

家里的几亩地，种了些粮食和蔬菜。粮食卖不了多少钱，主要是自己吃，蔬菜有时候会拿到集市上去卖，一年下来大概能有个1000 2000元的收入。这就像是家里的一个小副业，能有点额外的收入补贴家用。

2. 收入稳定性。

总的来说，这个家庭的收入不太稳定。爸爸的工作受工厂订单影响，妈妈的工资也不高且基本没有什么增长空间。地里的收成呢，还得看老天爷的脸色，要是遇到个灾年，可能连成本都收不回来。所以，他们家的经济状况一直都比较紧张，每个月都要算计着过日子。

附件1

高中学生家庭经济困难情况调查表

就读学校名称:

年级： 班别： 填表时间:

学生个人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族

入学年份 家庭成员数 入学前户口 □城市□县镇非农

□农村

学生居民身份证号码 联系电话

家庭住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码

家庭类型(单选) □双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿 学生类型

(可多选) □烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户

学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况

影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写, 由民政部门核实确认）

家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员下岗情况: 。家庭成员患病情况: 。家庭欠债情况: 。

其他情况: 。

其他情况： 。 签章 学生本人 家长或监护人 所在村委会或社区 经办人签字:

单位名称:

（加盖公章）

年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字:

单位名称:

（加盖公章）

年 月 日

附件2

高中学生家庭经济困难学生认定申请表

就读学校名称:

年级： 班别： 填表时间: