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保险行业理赔系统培训ppt课件

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保险理赔管理实用培训课件(PPT)

保险理赔管理实用培训课件(PPT)

风险管理和预防：未 来，保险理赔行业将 更加注重风险管理和 预防。通过预测和识 别潜在风险，保险公 司将能够采取有效措 施降低理赔风险，提 高经营效益。
非常感谢您的观看
汇报人：WPS
客户反馈：建立客户反馈机制，及时收集和处理客户对理赔服务的评价和建议，及时改 进和优化服务流程。
培训和学习：加强员工培训和学习，提高员工的专业素养和服务质量，增强风险防范意 识。
提升保险理赔风险防范意识与能力
定义和类型：解 释保险理赔风险 及其来源
风险防范意识： 培养风险识别和预警能力
风险防范能力： 提高风险应对和 化解能力
理赔申请材料的审核与调查
审核申请材料是否齐全 调查申请材料的真实性和有效性 确认申请人是否符合保险合同规定的条件和要求 对申请材料进行综合评估，确定理赔金额和理赔方式
理赔申请的初步评估与审核结论
审核结论：理赔申请通过/不通过 初步评估：对理赔申请的初步评估，包括事故原因、损失程度等方面 审核流程：对理赔申请的审核流程，包括审核标准、审核时间等方面 审核人员：对理赔申请进行审核的人员，及其职责和要求
报案与受理
保险理赔的基本流程
事故勘察与定损
提交索赔材料
审核理赔材料
确定赔偿金额
支付赔偿金
保险理赔的法律依据
保险法
合同法
民法典·合同 编
道路交通安全 法
协商达成协议
保险理赔的争议处理
仲裁裁决
调解达成协议
诉讼判决
保险理赔的申请与 受理
保险理赔申请的途径和方式
线上申请：通过 保险公司官网、 手机APP、微信 小程序等途径进 行在线报案和申
其他险种理赔案例分析
案例1：车辆损失险理赔案例 案例2：第三者责任险理赔案例 案例3：人身意外伤害险理赔案例 案例4：家财险理赔案例

保险理赔专业课件PPT

保险理赔专业课件PPT

其他附加险理赔
被保险人因意外事故导致财产损失时，保 险公司根据合同约定给付相应的财产损失 赔偿金。
如车险中的盗抢险、玻璃险等附加险种， 在发生符合合同约定的情况时，保险公司 也会进行相应的赔偿。
02 保险合同与法律法规
CHAPTER
保险合同的要素
保险合同的基本要素
包括合同双方当事人、保险标的、保 险责任、保险期限、保险费以及保险 条款等。
CHAPTER
理赔风险的分析与识别
总结词
保险理赔风险的分析与识别是理赔风险管理与防范的基础。
详细描述
通过对保险理赔过程中各个环节的分析，识别出可能存在的风险因素，如欺诈风险、操作风险、道德风险等，并 针对不同的风险因素采取相应的识别方法，如历史数据统计、客户信用评级等。
理赔风险的评估与衡量
总结词
保险监管
指中国保监会对保险市场和保险公司进行监督和管理，确保市场秩序和公平竞 争。
03 保险理赔的程序与技巧
CHAPTER
理赔申请的提交与受理
准备理赔申请材料
包括理赔申请书、身份证明、保险合同、事故证 明等。
提交理赔申请
将申请材料提交给保险公司或其指定的机构。
受理理赔申请
保险公司对申请材料进行审核，确认是否符合受 理条件。
理赔调查与核实
调查事故情况
01
保险公司对事故进行调查，核实事故的真实性和责任
归属。
核实申请人资格
02 确认申请人是否符合保险合同的保障范围和资格要求
。
核实损失金额
03
对申请人所申报的损失金额进行核实，确保金额的合
理性和准确性。
理赔金额的计算与支付
计算理赔金额
根据保险合同约定和相关法规，计算理赔金额。

保险理赔培训课件资源ppt

保险理赔培训课件资源ppt
欺诈行为类型：故意制造事故、虚假理赔申请、恶意退保等 欺诈行为危害：损害保险公司利益、破坏行业形象、降低保险信誉等 识别欺诈行为的方法：严格审核理赔资料、加强内部监管、利用科技手段等 防范欺诈行为的措施：建立完善的反欺诈机制、提高员工素质、加强宣传教育等
理赔纠纷的协商、调解与诉讼处理
协商：双方当事人进行沟通，寻求达成共识 调解：由第三方介入调解，帮助双方达成协议 诉讼处理：通过法律途径解决争议，判决结果具有法律效力
理赔服务质量的持续改进与优化
建立完善的理赔流 程和标准
提高理赔人员的专 业素质和服务意识
优化理赔处理系统 ，提高处理效率
定期对理赔服务进 行评估和改进
案例分析与实践操作
典型保险理赔案例分析
案例背景：XX车主购买了车险， 车辆受到损坏需要进行理赔
案例分析：保险公司根据车险 条款进行理赔，车主需要提供
保险合同与法律法规
保险合同的要素与特点
保险合同的概念与法律特征
保险合同的基本要素
保险合同的特殊性质与法律适用
保险合同的有效与无效情形
保险合同的基本要素
保险合同的签订与履行
保险合同的履行过程
添加标题
添加标题
保险合同的签订流程
添加标题
添加标题
保险合同变更和解除的情形
法律法规在保险理赔中的应用
法律法规对保险合 同的约束力
特殊保险产品的理赔
财产保险的理赔流程及注意事项
保护现场，及时报案 核定损失，确定赔付金额 赔付协议，支付赔款 结案归档，总结经验教训
人身保险的理赔流程及注意事项
报案与提交材料：及时报案并提交相关材料 审核与调查：保险公司进行审核和调查 赔偿金额：根据保险合同约定，确定赔偿金额 理赔时效：自收到理赔申请之日起，30日内作出理赔决定

理赔知识培训课件

理赔知识培训课件
案例二
某儿童因接种疫苗引发不良反应，导致住院治疗。保险公司 根据医疗保险条款进行理赔，包括医疗费用和住院津贴。
第三方责任理赔案例
案例一
某货车司机因超速行驶撞伤行人。保险公司根据交强险和商业第三者责任险条 款进行理赔，包括医疗费用、伤残赔偿和死亡赔偿金。
案例二
某餐厅因地面湿滑导致顾客摔倒受伤。保险公司根据公众责任险条款进行理赔， 包括医疗费用和误工费。
理赔处理常见问题
如何查询理赔进度？ 联系保险公司客服查询。 使用保险公司提供的在线查询工具。
理赔争议解决方式
协商解决
与保险公司协商，寻求双方都能接受的解决 方案。
诉讼
如仲裁不成，可向法院提起诉讼。
仲裁
如协商不成，可提交仲裁机构仲裁。
调解
在第三方调解机构的帮助下，双方达成和解 协议。
THANKS FOR WATCHING
维护市场秩序
规范保险公司理赔行为， 保障保险市场的公平、公 正、透明。
促进保险业发展
良好的理赔服务能够提高 客户满意度，增加保险公 司的市场份额和竞争力。
02 理赔类型与范围
财产损失理赔
定义
指对因自然灾害、意外事故等造 成的人身以外财产损失进行赔偿。
赔偿范围
包括房屋、车辆、家具、电器等各 类财产损失。
提交材料
客户根据保险公司的要求，提 交理赔所需的材料。
审核
保险公司对客户提交的材料进 行审核，核实事故的真实性和
理赔的合理性。
赔偿
审核通过后，保险公司向客户 支付赔偿款项。
理赔申请材料
保险合同
提供保险合同以证明保险关系 的存在。
身份证明
提供客户及受益人的身份证明 复印件。

保险理赔培训课件课件

保险理赔培训课件课件

资料准备
学习如何准备理赔所需的文件和 填写申请表格。
线上提交
了解使用保险公司在线平台提交 理赔所需的步骤和流程。
常见理赔案例分析
案例1 案例2 案例3
车辆事故 财产损失 人身伤害
了解车辆事故理赔的流程、责 任划分和赔偿方式。
学习对财产损失的理赔申请和 损失评估方法。
掌握处理人身伤害理赔案例的 流程和赔偿方式。
3 保险合同
掌握保险合同的重要条款 和义务，包括保险责任、 免责条款和索赔流程。
理赔流程概述
1
现场勘查
2
了解保险公司对事故现场的勘查流程，
以及如何保护现场的赔偿方式，包括货币赔偿、 维修、更换等。
报案
学习如何正确报案，包括报案方式、必 要信息和要求。
定损
掌握定损人员的角色以及理赔金额的计 算方法。
理赔申请的注意事项
申请资格
了解申请理赔的资格条件，如保险合同有效性和 限制。
申请材料
掌握理赔申请所需的必要文件和证明材料清单。
申请时限
学习申请理赔的时限要求，包括报案时间、申请 截止日期等。
声明真实性
了解理赔申请时对申报事实的真实性和相关法律 责任。
理赔资料的准备和提交
材料清单
了解理赔资料所需文件的清单和 标准样例。
质量审核
了解定期质量审核过程以保证 理赔服务的质量和一致性。
如何处理理赔纠纷
1 协商解决
学习通过协商和沟通解决理赔纠纷，保持客户满意度。
2 申诉和投诉
了解理赔纠纷申诉和投诉渠道，及时处理客户反馈。
3 法律程序
了解通过法律途径解决理赔纠纷的流程和注意事项。
理赔服务的质量管理
调查满意度

《理赔知识培训》课件

《理赔知识培训》课件

理赔的流程
报案
被保险人或受益人向保 险公司报案，提供事故
相关信息。
查勘
保险公司对事故现场进 行查勘，核实事故的真
实性和损失程度。
核定
保险公司对索赔材料进 行审核，确定赔偿金额
和责任。
赔偿
保险公司向被保险人或 受益人支付赔偿款项。
理赔的重要性
01
02
03
保障被保险人权益
理赔是保险合同的重要组 成部分，确保被保险人在 发生保险事故时得到及时 、合理的赔偿。
的损失。
非保险理赔的流程和保险理赔有 所不同，通常需要被保障对象自 行承担损失或寻求其他途径进行
补偿。
理赔标准与依据
理赔标准是指保险公司根据保 险合同约定的条款，对被保险 人提出的索赔进行审核和评估 的标准。
理赔依据则是被保险人提出索 赔时需要提供的证据和材料， 用于证明保险事故的真实性和 损失程度。
优化理赔流程
加强监管打击欺诈行为
保险公司应优化理赔流程，提高理赔效率 和服务质量。
监管部门应加强对保险市场的监管，打击 欺诈行为。
05
理赔案例分析
成功理赔案例
成功理赔案例1
某客户因突发疾病住院，医疗费用较高，客户购买了医疗保险，经过保险公司 调查核实后，客户提交的理赔申请被批准，获得了相应的保险赔偿。
提高客户满意度
快速、公正的理赔服务有 助于提高客户对保险公司 的信任和满意度。
维护市场秩序
规范、透明的理赔流程有 助于维护市场秩序，促进 保险行业的健康发展。
02
理赔类型与标准
保险理赔
保险理赔是指被保险人在保险合同约定的保障范围内遭遇损失时，按照保险合同条 款，向保险公司提出索赔并获得赔偿的过程。

保险公司赔付理赔规范与流程优化培训课件

保险公司赔付理赔规范与流程优化培训课件

02
案例分析
该保险公司采取了以下措施：简化理赔材料、优化审核流程、加强内部
协作、提升客户服务质量等。
03
案例总结
经过优化，该保险公司的赔付理赔流程更加规范、高效，客户满意度得
到了显著提升。同时，该案例也为其他保险公司提供了有益的借鉴和参
考。
06
总结与展望
总结
本次培训课件主要介绍了保险公司赔付 理赔的规范和流程，包括理赔流程、理 赔材料、理赔标准和注意事项等，旨在 帮助参训人员更好地了解和掌握赔付理
保险公司应制定合理的理赔流程，确 保快速、准确地处理各类保险事故。
保险事故认定
保险公司应根据保险合同约定，对保 险事故进行认定，确定是否属于保险 责任范围。
保险责任规范
保险责任范围
保险合同应明确约定保险责任范 围，包括保障的标的、保障的风
险事故等。
除外责任
保险公司可在保险合同中约定除 外责任，排除某些特定风险事故
准确原则
保险公司应准确核定客户 的损失，避免出现误赔或 少赔的情况。
赔付理赔的法律法规
《中华人民共和国保险法》
保险公司的赔付理赔行为应遵循《中华人民共和国保险法》的规定，确保客户 权益得到保障。
《中华人民共和国合同法》
保险公司与客户之间的保险合同关系受《中华人民共和国合同法》的调整，合 同内容应符合相关法律法规的规定。
核赔与理算
核赔审核
保险公司应对客户提交的理赔资料进行审核，核实事故的真 实性、保险责任和损失金额。
理算
根据审核结果，保险公司应进行理算，计算出应支付给客户 的赔偿金额。
核赔结果通知与赔付结案
核赔结果通知
保险公司应在核赔完成后，及时通知 客户核赔结果，包括赔偿金额和支付 方式等。

保险行业理赔系统培训ppt课件

保险行业理赔系统培训ppt课件

精选ppt课件
2
理赔业务流程
• 保险理赔业务流程：
立案查验审核证明和材料核定保险责任履行赔付义务。
1.立案查验：保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查 验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2.审核证明和资料：保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的 有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是 否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事 故发生的地点是否在承保范围内等。
– 根据保单号，给付责任编码得到LCGet【领取项表】的数据， tLCGetSchema，为下一步取LCDuty的数据做准备
– 根据理赔类型，给付责任编码得到责任给付赔付计算公式代码， 以及扩充公式描述信息
精选ppt课件
34
系统匹配理算的步骤：
– 根据计算公式进行正常计算，判断LMDutyGetClm表中的 InpFlag录入标志进行判断，给付金是否需要输入(给付间隔等): 2-给付时需要录入,1-承保需要输入,0 or null -不需
精选ppt课件
4
系统各模块功能模型
理赔模块在系统中的角色
精选ppt课件
5
团险理赔业务操作流程图
立 立案 案受 受理 理人 人员 员
立 立案 案受 受理 理岗 岗
核 核赔 赔岗 岗
复 复核 核岗 岗
调 调查 查岗 岗
<报案>
团体报案简易案件？
精选ppt课件
32
系统匹配理算的步骤：
• 个险计算步骤四：进行免赔计算 （LMDutyClmCtrlRela）
– 从待理算责任LLToClaimDuty表中找出该赔案下有多少 险种，多少保单，必须根据每张保单进行计算

保险业理赔服务培训课件

保险业理赔服务培训课件

•赔偿必须按照一定的程序 超然的立场，尽善良管理人之责
赔偿不是见单就赔
常见拒付原因 •未履行如实告知义务 •事故属于保险合同载明的责任免 除或除外责任； •事故发生时间不在保险期限内或 事故发生在免责期内 •事故者不是保险单所载明的被保 险人； •保险合同已经失效； •赔偿申请超过了《保险法》规定 的时效； •申请人的资格审查不合格、重要 证明材料不齐全。 常见未足额赔付原因 •过失未履行如实告知义务，未 告知事项对保险事故的发生未产 生严重影响的； •合同约定根据残疾等级比例赔 付； •合同约定了免赔额、赔付比例、 分项限额的； •合同约定承担基本医疗用药范 围、项目的； •合同医疗费用型险种补偿式给 付的； •合同约定因未及时报案而扣除 的多支出的查勘费的。
服务内容 当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其 他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分 支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、 用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作 人员在24小时内与你联系。
赔偿服务 六大特色
１、24小时受理电话报案、咨询
服务标准
95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份， 即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位 人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。 分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业 同95515，并负责95515转办业务的联系。 业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构 服务电话报案。 风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得 联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置， 对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。 95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理， 并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信 息通知分、支公司团险相关人员协调处置。

保险公司赔付理赔规范与流程优化培训课件(1)

保险公司赔付理赔规范与流程优化培训课件(1)

保险公司应采取安全的支付方式，确 保赔款资金的安全到账。
03
赔付理赔流程优化
流程现状及问题分析
流程繁琐
当前赔付理赔流程涉及多个环节 和部门，导致处理效率低下。
信息不透明
缺乏统一的信息平台，导致各方 无法及时了解赔付进度和结果。
审核标准不统一
不同审核人员对赔付标准的理解 存在差异，导致赔付结果的不公
应对措施
02
对于已经发生的风险事件，制定快速响应和处置方案，以减轻
损失和影响。
持续改进
03
定期对风险管理措施进行评估和调整，确保其适应业务发展和
市场变化的需要。
风险监控与报告机制
1 2
风险监控
建立风险监控机制，对关键风险指标进行实时监 测和预警，及时发现和处理潜在风险。
风险评估报告
定期生成风险评估报告，对风险状况进行全面分 析和总结，为决策层提供决策支持。
平性。
流程优化目标与原则
目标
简化流程、提高效率、确保公平。
原则
以客户为中心、以数据为驱动、持续改进。
关键流程优化措施
建立快速响应机制
设立专门的赔付理赔服务中心，提供一站式服务 ，减少客户等待时间。
推行电子化流程
通过线上申请、审核和赔付，减少纸质材料传递 环节，提高处理效率。
统一审核标准
制定详细的赔付标准和操作指南，确保审核人员 有章可循、有据可查。
保材料的真实性和完整性。
准确性
理算人员应准确计算赔款金额，根 据保险合同和条款规定进行理算。
时效性
保险公司应在规定时限内完成审核 和理算工作，确保被保险人及时获 得赔款。
赔款支付与结案规范
及时性
保险公司应在审核和理算完成后及时 支付赔款，确保被保险人及时获得经 济补偿。

2023保险行业保险理赔与客户服务培训教案ppt

2023保险行业保险理赔与客户服务培训教案ppt

同理心表达
站在客户的角度思考问题 ，表达对客户遭遇的理解 和同情，增强客户信任感 。
积极情绪传递
通过积极的语言和态度感 染客户，缓解客户紧张情 绪，营造和谐沟通氛围。
处理投诉及纠纷方法
详细记录
认真记录客户投诉内容 和相关信息，为后续处
理提供依据。
及时响应
对客户投诉给予高度重 视，迅速采取措施解决
问题，避免拖延。
积极沟通
与客户保持密切沟通， 及时反馈处理进展和结
果，确保客户满意。
合理解决
在遵循公司政策和法律 法规的前提下，寻求双 方都能接受的解决方案
。
案例分析：成功理
04
赔与客户服务实践
案例一：快速响应，准确核赔
快速响应
在接到客户报案后，保险公司迅速启动理赔程序，第一时间与客户取得联系， 核实事故情况和损失程度。
02
03
有效倾听
积极倾听客户的需求和意 见，理解客户的立场和情 感，不打断客户发言。
清晰表达
用简洁明了的语言解释保 险条款和理赔流程，避免 使用过于专业的术语。
提问技巧
通过开放式问题引导客户 详细描述情况，有助于更 全面地了解客户的需求和 问题。
情绪管理与同理心表达
自我情绪管理
保持冷静和耐心，不受客 户情绪的影响，以专业态 度应对各种情况。
加强内部协作，提高处理效率
建立跨部门协作机制
加强理赔、客服、法务等部门间的沟通与协作，形成高效联动的 工作机制。
优化内部流程
简化内部审批流程，缩短处理时限，提高客户满意度。
强Hale Waihona Puke 员工培训提升员工的专业素养和服务意识，确保在面对复杂理赔情况时能够 提供优质的服务。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

3.核定保险责任：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付 保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及 时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结 果通 知被保险人或者受益人。
4.履行赔付义务：保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，
在与被
保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的
发起呈报（可选） 发起呈报（可选）
否
呈报确认
分公司呈报处理 (呈 报处理）
总公司呈报处理 (呈 报处理）
调查处理(调查管理) 调查任务分配 调查过程录入 调查费用录入 调查结论录入
ห้องสมุดไป่ตู้
审核 （团体核赔） 是否发起二核？ 否 核赔确认
是
<立案>
<核赔>
审批 （团体复核） 审批确认
二 二核 核受 受理 理岗 岗
保险行业理赔系 统培训
理赔的概念
• 理赔： 发生保险事故后，被保险人向保险人提出申请，保险人对所提出的索赔案
件的处理。经依据保险条款审核认定保险责任， 给付保险金的行为 。 • 理赔的重要性：
理赔是保险业务中一个极其重要的环节，保险人履行保险责任的过程，是 实现保险补偿职能的集中体现，理赔工作做的好，才会增强人们对保险公司 的信任，保险公司的业务才会有更大发展。
核赔
合同处理
受益人分配
理赔受益人账户(LLBnf)
复核
赔付应付表(LJSGetClaim)
赔付实付表(LJAGetClaim) 分类汇总
实付总表(LJAGet)
单证打印
单证的选取
匹配及理算
• 理算计算需要用到的主要数据
✓ 保单数据（当前数据） 险种、责任、状态（保单级、责任级）、保额（有效），公共保额、观 察期、免赔额（有时仅在产品中定义）
理赔业务流程
• 保险理赔业务流程：
立案查验审核证明和材料核定保险责任履行赔付义务。
1.立案查验：保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查 验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。
2.审核证明和资料：保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的 有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是 否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事 故发生的地点是否在承保范围内等。
ICD10编码表(LDDisease)
立案理赔类型(LLAppClaimReason)
医疗单证录入
• 医疗单证的分类
医疗单证录入
分案收据明细(LLCaseReceipt)
单证通知书生成
单证回销
赔案(LLClaim)整个赔案的金额
赔案理赔类型 (LLClaimDutyKind)
赔案保单名细 (LLClaimPolicy)
系统匹配理算的步骤：
• 个险计算步骤二：找出匹配保项（LMDutyGetClm、LMDutyGetFeeRela） – 给出犹豫期内退保的提示信息 – 判断LCGet表的责任终止标志,GetEndState = 0 有效,GetEndState = 1终止 – 承保前疾病出险,将被过滤掉 – 保单被挂起,不能进行责任匹配 – LCContState表的终止标志如果为"1",代表该合同现被终止掉,不再匹配 • Terminate:1为终止,04：代表理赔终止 – LCContState表的有效标志如果为"1",代表该合同现已失效,不再匹配 – 质押银行贷款、减额缴清、合同挂失都将被过滤掉 – 执行过滤算法getFilterCalCode() – 执行过滤算法getFilterMatch()--校验投保人，被保人的情况 – 执行过滤算法getFilterGetDutyCode()--清除重复的责任信息 – 设置LLToClaimDuty信息 – 设置LLToClaimDutyFee信息 – 匹配完保项后 – 1-判断出险以后该保项是否做过[加保AA] – 2-判断出险以后该保项是否做过[减保PT] – 3-判断出险以后该保项是否做过[退保CT] – 4-判断出险以后该保项是否做过[减额缴清PU] – 5-判断出险以后该保项是否做过[附加特约的终止操作DT] – 6-判断出险以后该保项是否做过[投保人变更AC] – 匹配完保项后，判断主险在宽限期内出险，给出提示
协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金 额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定， 履行赔偿或者给付保险金义务。保险人按照法定程序履行赔偿或者 给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。
• 理赔业务分类：个险、团险 • 理赔相关资料：
0411——理赔申请书 0412——保险单或保险凭证 0413——相关身份证明文件 0414 ——诊断证明 0415 ——出院小结 0416——住院费收据、明细及清单 0417 ——系统打印类单证 0418 ——门/急诊病历/手册及处方 0419 ——病理及其它各项检查结果 0420 ——伤残鉴定书 0421 ——意外事故证明 0422 ——死亡证明书/丧葬或火花证明/户籍注销证明 0423 ——宣告死亡判决书 0424 ——现场勘查报告、谈话记录、其他证明材料 0425 ——客户收款收据 0426 ——其它有关材料
二核处理( 理赔核保照 会)
二核确认
<复核>
回退管理 （案件回 退）
综合打印 （结案单证打 印）
<结案>
立案
个人立案表(LLRegister) 立案分案(LLCase) 事件信息（LLAccident) 事件赔案关联(LLCaseRela)
个人客户表(LDPerson) 系统自动带出
意外 疾病
推荐医院列表 (LLCommendHospital)
赔付明细 (LLClaimDetail)
理赔操作人员
• 操作人员的相关属性
➢系统用户、理赔用户 ➢机构 ➢立案、核赔、复赔、调查、权限及级别
权限界面截图
按阶段分为审核权限（Axx）和审批权限（Bxx），其中每阶段权限按理赔类型又分为8类， 如A01：即可以审核理赔类型为死亡理赔金范围在0—10000的案件或伤残理赔金范围在 0—20000的案件。 每个理赔审核或审批人员都会被赋予一个上述的权限等级。
系统各模块功能模型
理赔模块在系统中的角色
团险理赔业务操作流程图
立 立案 案受 受理 理人 人员 员
立 立案 案受 受理 理岗 岗
核 核赔 赔岗 岗
复 复核 核岗 岗
调 调查 查岗 岗
<报案>
团体报案(团体报案) 报案确认
立案申请(团体立案) 立案确认
是否为简易案件？
是 简易案件( 简易案件)
发起呈报（可选） 呈报确认
✓ 产品数据 给付责任、最高保额、住院给付天数、赔付比例、观察期、免赔额、算法 ✓ 案件信息数据
出险信息（事故发生日期、出险日期、出险类型）、医疗单证信息等 ✓ 案件处理信息数据
预付金额 ✓ 续期保费数据
系统匹配理算的步骤：
• 计算步骤一：理赔计算前的数据校验 LLClaimCalCheckBL
• 主要校验的内容为： • 1、校验事件信息 • 2、校验事件赔案关联信息 • 3、校验立案信息 • 4、校验立案分案信息 • 5、如果类型为团险，判断是否有团体的立案信息