医院感染报告制度

医院感染上报制度与流程

一、引言

医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。医院感染管理的核心任务之一，就是及时、准确、全面地收集和上报医院感染信息，为医院感染防控决策提供科学依据。因此，建立健全，是医院感染管理工作的基础和关键。

二、医院感染上报制度

1. 组织架构

医院感染管理委员会是医院感染上报工作的领导机构，负责制定医院感染上报制度、指导医院感染上报工作、协调解决医院感染上报中的问题。医院感染管理科是医院感染上报工作的执行机构，负责制定医院感染上报的具体措施、组织医院感染信息的收集和上报、对医院感染上报工作进行质量控制。临床科室是医院感染上报工作的主体，负责及时、准确、全面地收集和上报本科室的医院感染信息。

2. 报告内容

医院感染上报的内容主要包括：医院感染病例的基本信息、医院感染的病原学信息、医院感染的危险因素信息、医院感染的防控措施信息等。

3. 报告时限

医院感染病例的报告时限为：疑似病例在确诊后24小时内报告，确诊病例在24小时内报告。医院感染暴发事件应在事件发生后24小时内报告。

4. 报告方式

医院感染病例的报告方式为：通过医院感染管理信息系统进行电子报告。医院感染暴发事件的报告方式为：通过医院感染管理信息系统进行电子报告，同时书面报告医院感染管理委员会和医院领导。

三、医院感染上报流程 1. 医院感染病例上报流程

（1）临床科室发现疑似或确诊病例，填写《医院感染病例报告表》，由科室负责人签字确认。

（2）将《医院感染病例报告表》提交给医院感染管理科。

（3）医院感染管理科对《医院感染病例报告表》进行审核，确认无误后，通过医院感染管理信息系统进行电子报告。

（4）医院感染管理科定期对医院感染病例报告情况进行汇总分析，形成医院感染病例报告分析报告，提交给医院感染管理委员会和医院领导。

2. 医院感染暴发事件上报流程

（1）临床科室发现医院感染暴发事件，立即启动应急预案，采取有效措施进行控制。

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整理可编辑 医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。

医院感染病例报告制度

1、执行任务的医务人员是医院感染病例的责任报告人。

2、散在病例报告：医务人员在诊治病人的过程中，发现病人有疑似医院病例时，应严格按照《医院感染诊断标准》，对医院感染病例做出准确的判断，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内填表上报院控感组。

3、流行、暴发的报告：

（1）科室出现感染流行或暴发趋势时，应立即向控感组报告。控感组立即向主管院长报告，并通报医务科等相关部门。

（2）经查证为医院感染流行、暴发时，医院应于24h内上报卫生行政主管部门。

（3）发生重大医院感染事件时，医院应于12 h内向卫生行政主管部门报告，并同时向CDC报告．

（4）发生重大医院感染暴发事件时，按照《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范》的要求进行报告。

紫外线灯使用管理制度

1、安装要求：不少于1.5w/m3 ，灯管距地面2m左右。

2、使用要求：

（1）每次照射时间不少于30min

(2)保持灯管表面清洁，一般每周用酒精探试一次。发现灯管表面有灰尘、油污时，随时探试。

（3）空气消毒时，房间就保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度＜20℃或＞40℃相对湿度》６０％时应适当延长照射时间。

（4）使用紫外线直接照射时，室内不得有人。

3、管理要求：

（1）各科做好紫外线灯的使用登记，累计记录时间达1000小时时，报控感办测定强度。

（2）控感办每半年测定灯管辐射强度一次，新灯管应＞90uw/cm2

旧灯管应＞70 uw/cm2为合格。

（3）紫外线强度仪至少一年标定一次。

（4）控感办定时检查使用及记录情况，发现问题及时指导改正。

泌尿系感染预防控制措施

1、 严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早

拔除。

2、插管时应注无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管。

3、维持连续密闭的尿液引流系统，导管管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿液不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

医院感染报告制度

临床各科室应如实、及时、准确报告本科室发生医院感染的情况。

一、人员构成

各临床科室成立医院感染监控小组，由分管业务的科主任、护士长、一名兼职医师（住院总）和一名兼职护士组成。

二、判断标准

1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2、本次感染直接与上次住院有关。

3、在原有感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

三、医院感染的报告与控制

1、当出现医院感染散发病例时，兼职医师和兼职护士应共同协商填写院感病例登记表，并于次月5日前将本月医院感染所有病例报告到院感办。

2、当出现医院感染的暴发流行（相同菌株感染的病例≥3例）时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，并在院感办的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 3、当出现重大医院感染或疑难病例时，科室院感监控小组应及时向院感办汇报，院感办应于24小时内深入病房，与科院感监控小组共同查找原因，采取有效控制措施。发现以下情形时，医院应当于12小时内级上报卫生行政部门，并同时向疾病预防控制机构报告。

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。