Xxx医院
文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
感染暴发的报告与控制制度
编制科室： 知丁
日期： 年 月 日
Xxx医院
医院感染暴发的报告与控制制度
一、成立医院感染暴发报告及处置管理组织机构并履行职责。
二、制定有关医院感染暴发报告及应急处置预案，控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害。
三、各部门认真实施医院感染暴发的报告与控制制度。
四、建立有效的医院感染监测制度，按照《医院感染监测规范》的要求，开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患。
五、发生医院感染暴发的科室或微生物室应在规定时间内向有关部门报告。
六、非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理科按程序逐级报告院领导及所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除按感染暴发程序报告外，门诊部应按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
七、确定发生医院感染暴发后，相关部门应积极调查与判断，查找感染源，分析引起感染的因素，采取措施将暴发造成的危害控制到最小。
八、暴发事件处置后，应及时进行总结，改进预防措施，并追究相关人员的责任。
知丁 Xxx医院
医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告与控制制度
一、上报管理制度
(一）院内报告程序
1、发现本科室出现以下医院感染流行趋势时，科室负责人立即（2小时内）电话或书面报告医院染管理科和医务科。
(1)临床科室短期内发现临床症候相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的3名及以上患者时；
(2)临床微生物实验室短期内发现某部门3名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体时；
3)消毒供应中心或手术室短期内发现3例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染时。
2、医院感染管理科接到报告立即进行调查，初步核实后立即报告主管院长，并通报相关部门。
3、主管院长接到报告，讨论、汇总资料，经调查证实出现医院感染流行时，应立即启动处理预案及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
4、属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
(二）院外报告程序
1、医院经调查证实发现以下情形时，应于12h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。24h内逐级上报省级卫生行政部门：
(1)5例以上疑似医院感染暴发；
(2)3例以上医院感染暴发。
2、医院经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。应于2内向上报至卫生部：
(1)10例以上的医院感染暴发事件。
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染
二、医院感染暴发及出现特殊病原体感染病例的调查
1、医院感染管理科、医务科第一时间到达现场，组织各部门开展环境卫生学和流行病学调查。
2、监督检查消毒隔离防控措施执行情况，
医院感染控制制度
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
感染控制及医院感染监测制度
1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5. 对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
6. 消毒灭菌效果的监测
7.1压力蒸汽灭菌1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。3、B-D试验：每日一次。4、生物监测：每月一次。
7.2紫外线1、日常监测：灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名。2、强度监测：每半年一次。
7.3消毒剂1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化学监测：氯等每日监测，戊二醛每周一次，每月一次滴定法测浓度。 7.4消毒或灭菌物品、手、物表、空气，每月生物监测一次。
7.5内窥镜1、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）应每季监测。2、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等），活检钳：必须每月监测。
7.6污水、污物1、污水余氯每日2次监测。2、每月进行粪大肠杆菌监测。3、每月进行一次致病菌监测。
