危重患者的血糖应如何控制 机体处于应激状态时，体内 多种升高血糖的激素如肾上腺 素、糖皮质激素、胰高糖素、生 长激素等水平明显增高，导致应 激性高血糖，这在糖尿病患者中 尤为明显。内外科的危重患者， 不管是否有糖尿病史，此时常存 在高血糖症和胰岛素抵抗。现结 合近年来有关住院危重患者胰 岛素强化治疗的临床试验，探讨 此类患者血糖控制目标和治疗 措施。 ＞＞）血糖控制标准受关注 ２００１年比利时ｖａｎ ｄｅｎ Ｂｅｒｇｈｅ等进行的Ｌｅｕｖｅｎ研 究发现，严格控制外科ＩＣＵ 危重患者血糖在正常范围 （４．４～６．１ｍｍｏｌ／Ｌ） 可降 低死亡率，该结果发表之后引 起了广泛关注。但在ｖａｎ ｄｅｎ Ｂｅｒｇｈｅ等随后的一项研究内科 ＩＣＵ危重患者结果却显示，强 化治疗组的主要转归指标住院 死亡率（３７．３％）与常规治疗组 （４０．０％）相比无显著降低，但 强化治疗可降低并发症发生率、 缩短机械通气时间及住院时间。 许多国家的糖尿病诊 治指南都纳入了上述研究结 果。２００９年美国糖尿病协会 （ＡＤＡ）的指南对于危重患者血 ２０糖尿病 糖控制要求尽量接近６．１ｍｍｏｌ／ Ｌ。２００７版中国２型糖尿病防治 指南也指出，术后需要重症监护 或机械通气的高血糖患者（＞ ６．１ｍｍｏｌ／Ｌ），通过持续静脉输 注胰岛素而尽可能使血糖控制在 ４．５～６．０ｍｍｏｌ／Ｌ范围内可改 善预后；但也提到较为保守的血 糖目标（６．０～１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ） 在某些情况下更为合适。 ＞＞＞严格控制血糖有风险 一些类似研究（如 ＧＬＵＣＯＮＴＲ０Ｌ等）发现危重 患者进行强化降糖治疗并未获 益，ＶＩＳＥＰ研究甚至因强化控 制血糖组中低血糖发生率过高而 被迫提前中止。２００８年发表在 ＪＡＭＡ 的一项荟萃分析也得 出了不同的结论，即对于危重患 者，强化控制血糖与住院死亡率 降低无关，且可增加低血糖症的 发生风险，但能降低败血症的发 生风险。 ２００９年３月 新英格兰 医学杂志 发表了ＮＩＣＥ－ ＳＵＧＡＲ试验结果，对Ｌｅｕｖｅｎ 的研究发现提出质疑。这项 试验共人选了６ｌ０４名外科综 合性危重患者，随机分为强 化降糖组（ｎ＝３０５４）和常规降 糖组（ｎ＝３０５０）。强化降糖组 血糖控制在４．５～６．０ｍｍｏｌ／ Ｌ，常规降糖组血糖控制在 ≤ｌ０．０ｍｍｏｌ／Ｌ。９０天后显示， 强化降糖组死亡率高于常规降糖 组（Ｐ＝０．０２），且严重低血糖症 发生率（６．８％）较常规降糖组 （０．５％）显著增高（Ｐ＜０．００１）。 此结果对ＩＣＵ危重患者血糖控 制策略具有重大影响，会否定 危重患者严格控制血糖的临床 策略。 不同危重患者降糖目标与 预后的关系，还需要进一步研究 揭示。总之，目前危重患者血糖 控制的目标尚无定论，但应防止 两个极端，即不加控制的高血糖， 或者过分严格地控制血糖。 ＞＞＞国外血糖控制共识 ＮＩＣＥ－ＳＵＧＡＲ研究结果 发表后，相关专家对危重患者的 血糖控制极为关注，基本一致的 观点是不能将血糖控制得太严格。 美国内分泌医师协会和美国糖尿 病学会（ＡＡＣＥ／ＡＤＡ）联合发 表了住院患者的血糖控制共识， 表明了他们目前处理这些患者的 意见。要点如下： 危重患者的血糖控制１．ＩＣＵ 危重患者血糖持续＞１０ｍｍｏｌ／ Ｌ时，应启动胰岛素治疗。２．如
危重患者的血糖控制措施
陆菊明 解放军总医院内分泌科 2010-7-12 点击：2016
机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。
血糖控制标准受关注
2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。
许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。
严格控制血糖有风险
一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。
2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P＜0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。
名医坐堂
危重患者的血糖控制措施
■解放军总医院内分泌科主任/陆菊明
机体处于应激状态时，体内多种
升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质
激素、胰高糖素、生长激素等水平明
显增高，导致应激性高血糖，这在糖
尿病患者中尤为明显。内外科的危重
患者，不管是否有糖尿病史，此时常
存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合
近年来有关住院危重患者胰岛素强化
治疗的临床试验，探讨此类患者血糖
控制目标和治疗措施。
血糖控制标准受关注
2001年比利时vandenBerghe等
进行的Leuven研究发现，严格控制
外科ICU危重患者血糖在正常范围
（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，
该结果发表之后引起了广泛关注。但
在vandenBerghe等随后的一项研究
内科ICU危重患者结果却显示，强
化治疗组的主要转归指标住院死亡率
（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相
比无显著降低，但强化治疗可降低并
发症发生率、缩短机械通气时间及住
院时间。
许多国家的糖尿病诊治指南都纳
入了上述研究结果。2009年美国糖尿
病协会（ADA)的指南对于危重患者
血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。
2007版中国2型糖尿病防治指南也指
出，术后需要重症监护或机械通气的
高血糖患者（>6.1mmol/L），通过持
续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控
制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善
预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更
为合适。
严格控制血糖有风险
一些类似研究（如GLUCONTROL
等）发现危重患者进行强化降糖治疗并
未获益，VISEP研究甚至因强化控制血
糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中
止。2008年发表在《JAMA》的一项荟
萃分析也得出了不同的结论，即对于危
重患者，强化控制血糖与住院死亡率降
低无关，且可增加低血糖症的发生风险，
但能降低败血症的发生风险。
2009年3月《新英格兰医学杂志》
发表了NICE-SUGAR试验结果，对
Leuven的研究发现提出质疑。这项试验
危重患者血糖的监测及控制
姓名： 科室： 得分：
一、选择题：
【A型题】
1、下列选项中不是高血糖发病机制的是：（ D ）
A.胰岛素抵抗
B.应激
C.严重感染
D.肾上腺危像
E.胰岛B细胞功能丧失
2、胰岛素注射优先选择的部位是：（ A ）
A.腹部
B.大腿内侧
C.臀部
D.手臂
E.静脉给药
3、以下哪种胰岛素属于速效胰岛素？（ B ） A.诺和灵 R
B.诺和锐
C.诺和灵N
D.甘精胰岛素
E.甘舒霖N
4、下列哪项指标反映糖尿病患者近2-3月血糖控制不佳（ D ）
A.尿糖阳性
B.血糖＞30mmol/L
C.尿酮体强阳性
D.糖化血红蛋白A1为15.8%
E.基础血浆C-肽水平低于400pmol/L
【B型题】
A.阴离子间隙增大
B.血浆乳酸5mmol/L
C.尿糖阴性
D.空腹血糖9.1mmol/L
E.血钠155mmol/L
5、高渗性昏迷（ E ） 6、糖尿病酮症酸中毒（ A ）
7、低血糖昏迷（ C ）
8、糖尿病（ D ）
9、乳酸性酸中毒（ B ）
【多选题】
10、下列关于重症患者血糖控制中正确的说法是：（ ABCDE ）
A.解除应激因素
B.合理输注葡萄糖
C.静脉使用胰岛素
D.根据血糖监测情况调整胰岛素用量
E.一旦出现低血糖，静脉给予50%葡萄糖输入
二、简答题：
1、高血糖的危害：
答： 1.高血糖可以降低机体的免疫功能。2.高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和微生物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭, 最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。
