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大肠癌诊治指南大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良，死亡率较高。
大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。
一、诊断（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。
纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，作多点取材。
如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。
2019版：直肠癌规范化诊疗指南(完整版)1 范围本指南规定了直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对直肠癌的诊断和治疗。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的，形成半圆，厚1.5～2.0cm的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1 TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术3.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原4 诊治流程图5 诊断依据5.1 病因直肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致发生的原因可归纳为：5.1.1 环境因素饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2 内在因素基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2 高危人群5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3 大肠腺瘤患者。
5.2.4 有大肠癌病史者。
5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7 溃疡性结肠炎患者。
5.2.8 Crohn病患者。
5.2.9 有盆腔放射治疗史者。
5.3 临床表现及体征5.3.1 症状主要表现为直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
根据临床表现出现的频度，直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2 直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。
检查时动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。
如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
结直肠癌CSCO2024治疗指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，已经成为全球范围内最常见的癌症之一，对患者的健康和生活质量产生了严重的影响。
为了提供科学、规范和全面的治疗建议，中国肿瘤学会结直肠癌专家委员会编制了《中国结直肠癌诊疗指南2024年版》(CSCO2024)。
本文将对该指南进行详细介绍。
1.治疗原则CSCO2024指南强调了个体化治疗的重要性，根据患者的具体情况制定治疗策略。
根据肿瘤的临床分期、分子分型和肿瘤位置，以及患者的身体状况、年龄和意愿，可以选择手术治疗、术前和术后辅助治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方式。
2.早期结直肠癌的治疗对于早期结直肠癌，主要是通过手术治疗来彻底切除肿瘤。
根据肿瘤位置的不同，分别可以采用内镜黏膜切除术、局部切除术和开腹手术。
术后辅助治疗的选择与肿瘤的高危因素、组织学分级和分子分型等有关。
3.中晚期结直肠癌的治疗中晚期结直肠癌的治疗主要包括手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗。
在手术前，可以采用新辅助治疗来减小肿瘤体积和降低远处转移的风险。
化疗的方案和疗程可以根据患者的具体情况来确定，可以采用单药或多药联合治疗。
靶向治疗主要针对KRAS突变和BRAF突变等靶点进行靶向治疗。
免疫治疗也可以作为一种新的治疗选择。
4.转移性结直肠癌的治疗对于转移性结直肠癌，治疗目标主要是延长患者的生存时间和提高生活质量。
根据转移性结直肠癌的具体情况，可以采用系统治疗、手术治疗和局部治疗等方法。
系统治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况来选择合适的治疗方案。
5.术后辅助治疗术后辅助治疗可以通过化疗、放疗和靶向治疗来预防肿瘤的复发和转移。
患者的术后辅助治疗方案可以根据肿瘤的病理特征、临床分期和分子分型来确定。
结语CSCO2024指南提供了结直肠癌治疗的最新指南和建议，对临床医生在制定治疗方案时提供了重要的参考。
然而，每个患者的情况都是独特的，应该通过多学科的协作来制定个体化的治疗方案。
指南（共识）解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读日本《大肠癌治疗指南（2014 年版）》解读所剑中国实用外科杂志2016 Vol.36(1) : 84-92摘要日本大肠癌研究会编纂的《大肠癌治疗指南（2014版）》于2014-01-24 发表并在临床应用。
《大肠癌治疗指南（2014 版）》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、大肠癌血行转移的治疗、化学疗法、放射线疗法、术后随访等方面均有不同的更新，在2010 年版《大肠癌治疗指南》文献的基础上，收集了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果以及适合的会议记录和方案纳入指南。
因此，《大肠癌治疗指南（2014 版）》具有时代性和先进性，其不仅在日本本土，在国际上也有重要的影响，充分的掌握其精神和内容，制定符合我国的诊治指南，对于推动我国大肠癌的规范化诊治具有重要意义。
关键词大肠癌；治疗；指南中图分类号：R6 文献标志码：A 由日本大肠癌研究会主持编纂的《大肠癌治疗指南》（以下简称《指南》），自2005年发布以来，分别于2009 年、2010 年以及2014 年进行修订，目的是为提供标准的治疗方案，提高大肠癌的治疗效果，改善大肠癌病人的生活质量。
随着2014 年版《指南》的修订和发表，该《指南》不仅充分体现了制定时间点上的最佳治疗理念以及本土化特征，而且成为目前最具有特色的先进的治疗标准和规范。
与2010 年版《指南》相同，2014 年版《指南》总的原则是理解大肠癌的标准治疗原则、各种治疗方法和治疗方案的根据，但是不涉及各治疗方法的技术问题。
在2010 年版《指南》基础上，2014 年版《指南》在内镜治疗、手术治疗、复发大肠癌的治疗、血行性转移大肠癌的治疗、化学疗法、放射线疗法以及术后随访等方面均有不同的更新，并且对临床问题的证据水平以及推荐程度进行了更加客观的定义。
在2010 年版《指南》参考文献的基础上，2014 年版《指南》增加了新的日文及英文文献，将循证医学证据等级高的、新的研究成果充实入《指南》中，并且将重要会议的内容和成果加入了《指南》中。
2023 CSCO结直肠癌指南
根据2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）的最新指南，以下是针对结直肠癌的一些重要指导原则和建议：
筛查和早期诊断
- 对于高风险人群，建议进行定期筛查，包括肠镜检查和粪便DNA检测。
- 结直肠镜检查是最常用的筛查方法，能够直接观察肠道粘膜的病变情况。
- 对于早期诊断，应充分利用影像学技术（如CT扫描）和肿瘤标志物检测。
分期和治疗选择
- 结直肠癌的分期是治疗决策的关键因素之一，需要准确评估肿瘤的深浸病变和淋巴结转移情况。
- 手术切除仍然是根治结直肠癌的主要手段，但需要考虑术前辅助治疗（如放疗或化疗）的可行性。
- 对于晚期或转移性结直肠癌，靶向治疗和免疫治疗是重要的治疗选择。
- 进行个体化治疗时需要综合考虑患者的肿瘤特征、身体状况以及治疗风险和益处。
近期发展和研究方向
- 新的药物、治疗方法和策略的研究仍在不断进行中，其中包括靶向药物的精准匹配和新型免疫治疗的应用。
- 早期诊断技术的改进和精准医学的发展有望进一步提高结直肠癌的治疗效果和生存率。
- 结直肠癌的预防和个性化治疗将成为未来研究的重要方向。
以上是2023年CSCO结直肠癌指南的一些要点和建议，旨在为医生和患者提供指导和参考，帮助提高结直肠癌的筛查、诊断和治疗水平。
参考文献：。
结肠癌诊疗规范(手术科室)
【诊断标准】
1.排便习惯改变和大便带血，腹部隐痛或胀气，贫血，消瘦等全身消耗性症状。
部分患者可触及腹部肿块。
中晚期可出现急性或慢性肠梗阻表现。
右半结肠癌以贫血消瘦等表现为主,而左半结肠癌则以肿瘤梗阻表现更为突出。
2.腹部偶可触及质硬、表面不光滑、活动度小的肿块。
3.大便潜血为阳性，癌胚抗原(CEA)可升高。
4.颈剂灌肠可见结肠有充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄等征象。
5.内镜检查和活检可明确诊断。
6.B超检查可初步了解有无腹部肿块及有无肝转移。
7.CT扫描可发现肝内有无转移灶以及腹主动脉旁淋巴结有无肿大。
【治疗原则】
1.根治性切除术适用于病变无远处转移者。
(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲之肿瘤，切除范围应包括回肠末端、盲肠、升结肠肝区和部分横结肠以及系膜、系膜供应血管根部周围的系膜淋巴结,成整块切除。
(2)左半结肠切除术适用于结肠脾区、降结肠或乙状结肠之肿瘤。
切除范围包括横结肠左半侧、降结肠和乙状结肠以及系膜、系膜供应血管根部周围的系膜淋巴结，成整块切除。
2.姑息性切除术
(1)有周围脏器侵犯，肿瘤可完整切除时，可行联合脏器切除。
(2)有远处转移，但肿瘤局部尚未固定，可行肠切除吻合术或同时行转移灶切除。
(3)局部浸润粘连广泛，为预防或解除肠梗阻，可行造屡或转流术。
3.化疗用于术后辅助化疗或未能手术的晚期病人。
4.放疗可用于骨转移瘤，具有减痛效果。
结直肠癌诊治的指南结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，诊断和治疗的确切指南对于提高患者的生存率和生活质量至关重要。
以下是关于结直肠癌的诊治指南。
诊断阶段：1.病史和体格检查：医生应仔细询问患者的症状，包括排便习惯的改变、腹痛、体重减轻等，并进行全面的体格检查。
2.肠镜检查：结直肠镜检查是最常用的诊断方法之一，可以直接观察肠道内部情况并取材进行组织学检查。
3.影像学检查：如CT扫描、MRI、PET-CT等可以评估肿瘤的大小、位置、是否扩散和淋巴结侵犯情况。
分期阶段：结直肠癌的分期对于治疗方案和预后的评估非常重要。
1.TNM分期系统：通过评估肿瘤大小（T）、淋巴结侵犯（N）和远处转移（M），将结直肠癌划分为不同的分期，如I、II、III、IV期等。
2.MSI分析：微卫星不稳定性（MSI）是一种预测结直肠癌患者预后的生物学标志。
治疗阶段：治疗方案依赖于患者的分期、年龄、性别、一般健康状况和患者的意愿。
1.手术治疗：对于早期结直肠癌，手术切除是主要的治疗方法。
手术可以是内镜切除、腹腔镜手术或传统的开腹手术，根据病变的位置和大小可以选择不同的手术方式。
2.放疗：放射治疗可以用于手术前的肿瘤缩小、术后的局部控制以及晚期病人的疼痛缓解。
3.化疗：化学治疗可以用于手术前的肿瘤缩小、术后的辅助治疗以及晚期病人的生存延长。
4.靶向治疗：针对特定的分子靶点进行治疗，如EGFR抗体药物和TKI抑制剂等。
5.免疫治疗：免疫检查点抑制剂等可以增强免疫系统对肿瘤的反应。
术后辅助治疗：对于早期结直肠癌患者，可以根据患者的病理分期考虑术后辅助治疗，如术后化疗或放疗，以减少复发和提高生存率。
随访和复发治疗：对于接受手术治疗的患者，需要定期进行随访，以早期发现复发和转移。
随访时医生会进行病史询问、体格检查、肿瘤标志物检查和影像学检查等。
对于复发和转移的患者，可以考虑再次手术、放疗、化疗和靶向治疗等。
结直肠癌的诊治指南不断更新，医生根据最新的指南进行诊疗可以最大限度地提高患者的治疗效果，延长生存期，并提高生活质量。
美国国家综合癌症网(NCCN)是由美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织。
自2006年第一版中国版NCCN肿瘤学临床实践指南面世至今，NCCN指南在中国的影响力越来越大，越来越多的中国肿瘤科医生研读并参考其中的诊疗规范。
与2009版指南相比，2010版NCCN大肠癌指南在总体诊疗原则上并未出现大的变动，但仍有许多细节问题值得广大医生重视。
细节决定成败，了解并掌握这些细节有助于缩小我们与国际先进水平的差距。
解读1：诊断和病理诊断规范性术前诊断及分期NCCN指南推荐术前全大肠纤维肠镜检查进行分期，若患者暂时不能接受该检查，要求于术后3个月内行肠镜检查。
腹部、胸部、盆腔CT检测代替传统的X线检查和超声波检查，以便发现更多的转移病灶。
在直肠癌诊断方面，推荐超声内镜检查和MRI分期。
虽然PET检查在发现可切除转移方面存在优势，但是NCCN指南仅推荐用于结肠癌的术前诊断而并未推荐用于直肠癌。
大肠癌定位诊断NCCN指南推荐钡剂灌肠检查，模拟CT、MRI肠镜检查和BU、CT、MRI检查。
客观而言，钡剂灌肠检查对大肠癌的定位诊断最优。
模拟CT、MRI肠镜检查的定位诊断效果也非常好，但并非所有医院均可开展。
当肿瘤直径较大时，BU、CT的诊断较明确；若肿瘤直径较小，则BU、CT的结果并不可靠，此时可选用大肠镜检查。
复旦大学附属肿瘤医院的经验提示，这种情况下采用肠镜检查+钛夹X线定位的方法非常有效。
大肠癌定性检查术前病理了解细胞类型、分化程度及肿瘤的基底和切缘等情况均是大肠癌定性检查的主要项目。
但美国NCCN指南并未要求检查血管、淋巴管侵犯的情况，而且也未要求检查神经侵犯的情况。
在今年中国版NCCN指南的修订会议上，中国专家对此提出异议，认为这些情况均应列入定性检查之列，但美国专家谈到其病理科医生对此存在争议。
此外，局部切除与否要求行全肿瘤的病理检查来确定。
对可保肛的直肠癌，定性检查并非必须；对不可保肛的直肠癌，则必须进行定性检查以明确病变的性质；直肠癌局部切除应予全标本切除检查。
大肠癌中医诊疗方案(2012年版)大肠癌中医诊断为“肠覃”“积聚”“脏毒”“锁肛痔”等范畴。
脏毒者，肛门肿硬，疼痛流水。
锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蛇，里急后重，粪便细而带扁，时流臭水。
肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，固有所余，癖而内著恶气乃起，瘜肉乃生，其始生也，大如鸡卵。
积聚者……则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤。
一、诊断依据(一)疾病诊断诊断：病理学为必须条件。
结直肠癌分期的标准方案，参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
(二)证候诊断1．脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。
2．肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便于，腰膝酸软，失眠，口干咽燥，烦躁易怒，头昏耳鸣，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。
3．气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏、心悸，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
4．痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。
5．瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脉涩，或固定痛处。
二、中医治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1．脾肾阳虚证治法：温阳健脾。
方药：四神丸或附子理中汤加减。
补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、附子、甘草等。
2．肝肾阴虚证治法：滋阴补肝肾。
方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。
3．气血两亏证治法：益气养血。
方药：八珍汤或归脾汤加减。
当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。
4．痰湿内停证治法：化痰利湿。
方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。
陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。
5．瘀毒内结证治法：化瘀软坚。
方药：膈下逐瘀汤加减。
当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。
复旦大学附属肿瘤医院大肠癌诊疗常规一、筛查：结直肠癌发病危险因素评价：一般人群：年龄≥50岁，没有大肠腺瘤病史，没有炎症性肠病史，没有大肠癌或相关肿瘤的家族史。
筛查方案：高危人群：个人史：1.2. 既往大肠癌病史筛查方案：按照大肠癌随访指南进行随访。
3. 60岁以前发生的子宫内膜癌或卵巢癌病史筛查方案：40岁开始行结肠镜检查，以后每3－5年肠镜检查一次。
4. 炎症性肠病筛查方案：症状首次发生8－10年后每年行结肠镜检查，并于可疑处多取活检，必要时结合钡灌肠检查。
家族史：一个或以上一级亲属患有大肠癌，两个或以上二级亲属患有大肠癌家族聚集性结直肠癌筛查方案：首先进行详细的家族史收集，排除家族性大肠癌综合症后，40岁开始或者在最早发生大肠癌的成员年龄的前10年行结肠镜检查，以后每3－5年行肠镜检查一次。
二、术前检查和处理三、术后病理报告包含的内容：大肠癌病理报告标本名称：；肿瘤部位：；切除标本长度：cm；肿瘤距上切端距离：cm；肿瘤距距离：cm；下切端齿状线大体类型：；早期癌：扁平型息肉隆起型扁平隆起型扁平隆起溃疡型中晚期癌：隆起型溃疡型浸润型胶样型肿瘤大小：× × cm （长径×横径×纵径cm）；浆膜侵犯面积：× cm （长径×横径cm）；组织学类型（2000年WHO分类）：；上皮性肿瘤腺瘤管状腺瘤（ICD-O编码8211/0）绒毛状腺瘤（ICD-O编码8261/0）管状绒毛状腺瘤（ICD-O编码8263/0）锯齿状腺瘤（ICD-O编码8213/0）上皮内瘤形成低级别腺上皮内瘤形成高级别腺上皮内瘤形成癌腺癌（ICD-O编码8140/3）黏液腺癌（ICD-O编码8480/3）印戒细胞癌（ICD-O编码8490/3）鳞状细胞癌（ICD-O编码8070/3）腺鳞癌（ICD-O编码8560/3）髓样癌（ICD-O编码8510/3）未分化癌（ICD-O编码8020/3）内分泌肿瘤类癌（分化良好的内分泌肿瘤）（ICD-O编码8040/3）EC-细胞、产生血清素的肿瘤（ICD-O编码8241/3）L-细胞、产生高血糖素样多肽和PP/PYY的肿瘤小细胞癌（ICD-O编码8041/3）大细胞神经内分泌癌混合性类癌-腺癌（ICD-O编码8244/3）间叶性肿瘤胃肠道间质瘤（ICD-O编码8936/1或3）神经瘤（ICD-O编码9570/0）平滑肌瘤（ICD-O编码8890/0）平滑肌肉瘤（ICD-O编码8890/3）脂肪瘤（ICD-O编码8850/0）卡波西肉瘤（ICD-O编码9140/3）恶性淋巴瘤结外MALT型（黏膜相关型）边缘区B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9699/3）套细胞淋巴瘤（ICD-O编码9673/3）弥漫大B细胞淋巴瘤（ICD-O编码9680/3）Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）Burkitt样淋巴瘤/非典型性Burkitt淋巴瘤（ICD-O编码9687/3）其他肿瘤和继发性肿瘤恶性黑色素瘤（ICD-O编码8720/3）息肉增生性息肉（化生性）Peutz-Jegers息肉幼年性息肉浸润深度：；限于黏膜内限于黏膜及黏膜下层浸润至浅肌层浸润至深肌层浸润肠壁全层浸润至浆膜层浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织浸润肠壁全层至肠壁外纤维脂肪组织分化程度：；高分化中分化低分化未分化高－中分化中－低分化侵犯邻近器官：；（－）血管：；淋巴管：；神经侵犯：；（＋）（＋）（＋）（－）（－）（－）标本上切缘：；标本下切缘：；（＋）（＋）（－）（－）另送上切缘：；另送下切缘：；（＋）（＋）（－）（－）淋巴结转移情况：肿瘤近端淋巴结：；肿瘤远端淋巴结：；肿瘤周围淋巴结：；血管根部淋巴结：；另送淋巴结：；总数：转移数 /送检数Dukes 分类：；A（癌肿限于黏膜或黏膜下）B1（癌肿浸润至肌层）B2（癌肿浸润至浆膜或穿透浆膜）C（转移至区域淋巴结）D（远处转移）另送四、治疗：（一）、结肠腺瘤的治疗：（二）、原发性结肠癌的治疗1．手术治疗：适应征：1．右半结肠切除术：标准右半结肠切除：盲肠癌、升结肠癌扩大右半结肠切除：肝曲癌、横结肠近肝区癌2．横结肠癌根治术：横结肠癌中分的肿瘤3．左半结肠切除术：结肠脾区和降结肠癌4．乙结肠癌根治术：乙结肠癌手术应该切除的范围1．右半结肠切除：标准右半结肠切除：肠管切除至横结肠中份或横结肠偏肝曲1/3处；血管清扫切除至结肠中动脉右支根部；大网膜切除右侧2/3。
扩大右半结肠切除：肠管切除至横结肠左侧1/3处；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。
另：在结肠肝区肿瘤，如已侵犯浆膜，要切除右肾周脂肪囊前份；如回盲部、升结肠肿瘤，要清扫肿瘤区全部腹膜后脂肪组织；如肿瘤无外侵，则沿Toldt筋膜分离即可。
2．横结肠切除术：肠管切除至横结肠肿瘤两端10cm左右；结肠中动脉行根部结扎清扫；大网膜需全部切除。
3．左半结肠切除术：结肠脾曲：肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，结肠中动脉在根部结扎，左结肠血管根部切断，大网膜切除左侧2/3。
降结肠癌：肠管切断点距肿瘤大于10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，左结肠血管根部清扫结扎，大网膜切除左侧1/3。
脾区癌肿侵犯浆膜时，应切除左肾脂肪囊前份；降结肠肿瘤侵犯浆膜时，应切除该处腹膜后脂肪。
4．乙结肠癌根治术：肠管切断点距肿瘤10厘米，肠系膜下血管根部清扫淋巴结，肠系膜下血管根部或肠系膜下血管分出左结肠动脉后切断血管。
2．化疗：辅助治疗Tis；T1-2N0M0 不需辅助治疗T3N0M0高危复发：3-4级、脉管侵润、肠梗阻、穿孔、所取淋巴结数目<10：5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOX或临床试验或观察T4N0M0；T3局部穿孔、邻近切缘或切缘可疑阳性或阳性5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOXRT或临床试验或观察T1-4N1-2M0 5-FU/LV、卡培他滨或FOLFOXⅢ期患者用卡培他滨目前认为与静脉推注5-FU/LV相同。
Ⅲ期患者用FOLFOX有益处，但对Ⅱ期患者的益处无统计学上的意义。
辅助治疗时不用IFL，FOLFIRI或联合卡培他滨的方案目前还没有数据。
（三）、原发性直肠癌的治疗：1．手术治疗：适应征：1．直肠前切除：下段乙结肠癌、中上段直肠癌切除术2．腹会阴联合切除：中下段直肠无法保留肛门者、直肠肛管处癌3．直肠癌切除经肛吻合术：可以进行经腹切除但经腹吻合困难的直肠癌4．Hartmann术：可经腹切除的中段直肠癌，但是不能耐受手术或者姑息性切除。
5．经肛局部切除：肛7厘米以下T1期肿瘤，肿瘤的基底直径要求小于3厘米6．后盆腔联合脏器切除：女性直肠肿瘤侵出前壁外子宫体、子宫颈、阴道后穹窿、阴道后壁上段患者；宫颈癌、阴道癌侵犯直肠前壁者；直肠癌术后复发侵犯子宫及阴道后壁者。
手术切除范围：1．直肠前切除：切除系膜至肿瘤下方5厘米以上；上切缘距离肿瘤上方10cm以上，下切缘距离肿瘤2-3cm，高位前切除下切缘距离肿瘤5cm；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带，女性紧贴阴道后壁切除、男性在精囊腺后方切除；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉。
2．腹会阴联合切除：上切缘距离肿瘤上方10cm以上，会阴部清扫坐骨直肠窝脂肪组织至臀大肌浅面；切除直肠系膜至肛提肌上腔；根据肿瘤情况最大限度切除肿瘤侵犯侧侧韧带，同时用电刀切除避免钳夹结扎侧韧带；清扫肠系膜下血管根部淋巴结，并于肠系膜下动脉分出左结肠动脉分支下方结扎切断肠系膜下动静脉；造口部位在脐、髂前上棘连线与腹直肌外缘交界处。
3．直肠癌切除经肛吻合术：切除范围同直肠前切除。
4．Hartmann术：同经腹会阴联合切除腹部处理范围。
5．局部切除：肿瘤加基底切除，术中送冰冻确定切缘阴性。
6．后盆腔联合脏器切除：切除直肠、双侧卵巢、子宫、阴道后壁，切断子宫动脉；余同腹会阴联合切除术。
2．化疗：腹膜返折以上的直肠癌化疗方案同结肠癌。
3．放疗或放化疗结合治疗：I. 直肠癌术后辅助放疗或放化疗：1）放疗前需了解：术前病灶位置，包括距肛缘的距离，肿瘤位于哪部分直肠壁术中肿瘤情况，包括手术情况，术中所见肿瘤的大小，位置，与周围组织、器官的关系，淋巴结清扫情况术后病理报告2）放疗指征：肿瘤分期按AJCC6th，为术后病理分期。
根据NCI在1990年的共识，根治术后放疗的指征为术后病理为T3-4和/或N1-2。
Mayo/NCCTG 79-47-51; 86-47-51, GITSG 7175的随机临床研究显示，术后同期放化疗为标准的治疗模式。
3）放疗技术：放疗的范围包括原发肿瘤床和淋巴引流区，包括骶前和髂内淋巴引流区。
放疗的体位采用俯卧位，腹部托架以减少小肠受照容积。
三野照射（PA野和二侧野）放射野的设置：上界：L5/S1交界处下界：一般在坐骨结节水平，但由于坐骨结节与肛缘并无一一对应的关系，所以设野时需参考术前原发灶离肛缘的距离而有所不同，给予3-5cm的边界。
PA野的两侧界：真骨盆外1.5-2cm侧野的前后界：后界：尾骨后0.5-1cm前界的设置需按原发灶：T3肿瘤：腰椎前缘2cmT4肿瘤：需包括髂外淋巴引流区，前界在耻骨联合前0.5-1cm。
4）放疗剂量：盆腔大野：1.8Gy/次，45Gy/25次；肿瘤床缩野加量：在小肠不能避开时：总量加至50.4Gy；可避开小肠时，总量可加至55.8Gy。
5）放疗同期的化疗：与放疗同时应用，方案如下：1．5-Fu 225mg/m2/天，静脉持续滴注，与放疗同时，整个疗程。
2．5-Fu 400mg/m2，四氢醛酸20mg/m2联合共4天，第一周和第五周应用。
3．结肠癌术后辅助化疗的III期临床研究显示，口服5-Fu制剂与Mayo方案的无病生存率无差别，而血液学和胃肠道的反应降低。
在有条件的患者中，可考虑应用口服制剂，推荐的剂量为625mg/m2，一天两次，与放疗同时。
6）放疗开始的时间：在应用2个疗程化疗后。
II. 局切术后放疗：经肛门局部切除术，在术前需行MRI以了解淋巴结转移情况，根据术后切缘的情况1）淋巴结阴性：切缘阴性：a)pT1-2：随访观察b)pT3：参照根治性术后辅助放化疗切缘阳性：c)T1：扩大手术或放疗d)T2，病理提示分化差，淋巴管侵润等预后差的因素：经腹手术或放化疗2）淋巴结情况不详：切缘阴性：a) T1：观察b) T2：经腹扩大手术或放化疗切缘阳性：a) 建议行根治术，术后淋巴结阳性按前述辅助放化疗，阴性则予以观察b) 如不能手术，可行放化疗联合治疗III．直肠癌的新辅助放疗或放化疗1）治疗前的检查：病史询问及体检实验室检查，血生化及CEA, CA199, CA50胸片及腹部B超检查，以除外远处转移肠镜及直肠腔内超声，取得病理，了解病灶侵润深度盆腔MRI检查，了解病灶及周围淋巴结情况2）治疗流程：术前临床肿瘤分期为T3-4和/或N1-2，接受新辅助放化疗，休息4-6周后手术，术前需再行腔内超声及盆腔MRI检查，进行新辅助治疗疗效的评估。
