教学查房—腹腔镜下全子宫切除术的护理配合
A：各位老师，大家好!今天，我们进行一例“腹腔镜下全子宫切除术”的手术配合护理查房。
重点掌握该类手术存在的护理问题，以及器械护士、巡回护士的护理配合。
通过查房使我们得以及时掌握腹腔镜下全子宫切除术的专科护理知识，使腹腔镜手术得以顺利开展。
参与此次查房人员有：护士长A，巡回护士B，洗手护士C，其余手术室老师。
下面请巡回护士汇报病历。
巡回护士B:患者，女，刘家平，23床，46岁,已婚
主诉：痛经十余年，进行性加重三年
现病史：患者与十年前无明显诱因出现经期下腹痛，曾行b超检查发现子宫腺肌瘤，口服药物治疗可缓解，月经来潮后有轻微腹痛，可忍受，不影响日常生活，经量中，经期规律。
近三年来痛经明显且进行性加重，用药后无缓解，经量正常，伴腰骶部酸痛，无转移性腹痛及放射痛，多次在院外就诊效果不佳，因痛经影响日常生活，现来我院进一步治疗。
门诊以“子宫腺肌病”收入住院。
既往史：否认传染病史，否认高血压，心脏病史外伤及献血史。
一般状况：发育正常，营养中等，神志清，查体合作。
体格检查:T:36.5℃ P:80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
专科情况：外阴已婚型。
阴道畅，宫颈光滑，子宫增大,孕3月大小，质中，无压痛，双附件未及明显异常。
临床诊断：子宫腺肌病
拟行手术方式：腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术
麻醉方式：全身麻醉
手术体位：截石位，双手收于身体两侧，建立气腹后头低足高位
1.核对病人（两种及其以上的方式）
2.查体：核对手术标识、重点查看受压皮肤、检查上下肢肢体关节活动度（肘关节、髋关节和膝关节）
A：好的，掌握子宫的相关解剖知识，是我们配合精准手术的前提和基础，请B具体讲述一下子宫的局部解剖知识。
B：子宫位于骨盆腔中央，呈梨形，分底、体、颈三部分。
子宫正常的位置依赖于盆底肌的承托及周围韧带的牵拉和固定。
子宫韧带主要有：圆韧带、阔韧带、主韧带和骶韧带。
子宫伴行子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉以及伴行静脉和盆腔静脉。
护士长A：熟悉了解剖，下面请洗手护士汇报手术步骤。
洗手护士C：术前要进行充分的术前准备
首先：物品准备，包括常规的布类、敷料、一次性耗材和器械。
器械准备主要是腹腔镜器械和腔镜专用器械（30度目镜，导光束，摄像线+腹腔镜包，腔镜子宫全切包，宫腔镜9样、单双极电凝线，超声刀。
）
特殊仪器设备的准备：设备主要准备腹腔镜系统、高频电刀和超声刀。
洗手护士C：这是腔镜手术常规和特殊用物的准备，在临床过程中，有存在腔镜手术中转开腹的情况，因此在用物准备过程中，要准备要开腹手术的相关用物。
用物准备完成，如何精准的手术配合呢。
洗手护士C：
1.器械护士术前30分钟上台，整理器械台，同巡回护士清点手术台上用物，检查器械的功能是否良好，敷料有无缺失等。
2.协助消毒铺巾，消毒范围是自剑突至大腿三分之一处，两侧至腋中线常规铺单。
3.检查、连接设备与管路。
（检查光学镜和电子镜性能，连接光源、摄像、吸引器、电凝线和冲洗管等，预留长度与上肢等长，固定一侧）
4.递窥阴器撑开阴道，消毒宫颈后，递宫颈探条，置入举宫杯
5.手术开始前三方核查。
6.建立气腹：在脐孔或脐孔上方2-3cm处切一小口，递10MlTroca刺入腹腔，置入冷光源镜头和摄像系统。
腹腔探查。
7.处理韧带：递超声刀切断，圆韧带、输卵管峡段和卵巢固有韧带及阔韧带。
8.剪开膀胱腹膜反折处：于膀胱子宫交界下方粘膜做一横切口，下推膀胱，在前穹隆顶托标志处剪开与子宫交界处
9.处理动静脉、韧带、切除子宫，缝合阴道残端，填塞阴道。
依次分离、切断、宫底带、主韧带，子宫动静脉血管及子宫旁组织以及切除子宫，妥善保管好切下标本，缝合阴道残端，填塞阴道。
10.检查出血、盆腔冲洗和引流。
在内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血,用温盐水冲洗并吸尽腹腔血块和冲洗液,缝合盆腹膜，放置引流管。
11.清点手术器械和物品数目,取回腹腔镜，手术器械及穿刺套管
12.缝合切口、覆盖切口。
A：那么巡回护士B在手术过程中如何进行护理配合呢？
1.手术间准备：提前1小时开启层流，调节温湿度；调试仪器设备，确保其功能；准备体位用物及相关耗材。
2.迎接患者：入室核对、积极沟通，消除紧张；保护患者隐私，盖好盖被。
3.建立静脉通路。
4.麻醉前实施三方核查：
5.麻醉护理配合：准备吸引器、保持输液通畅
6.摆放截石位
7.与洗手护士共同清点用物，协助消毒铺巾。
8.手术开始前三方核查
9.协助术者建立气腹，连接仪器设备，调试无影灯。
10.调整体位，头低脚高。
11.术中观察与护理：气腹建立、皮肤与金属物品是否接触，输液用药护理、病情观察、出血、尿量
12.保证仪器设备、物品供应，人员管理、无菌技术操作监督。
13.出室前的三方核查
14.护送患者，整理手术间
护士长A：腹腔镜下全子宫切除术指经过腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁切断，将子宫切除后自阴道取出，然后经腹腔镜下再次缝合阴道残端。
请问患者目前在围术期可能存在哪些风险或护理问题呢？
巡回护士B：昨天下午到病房进行术前访视，查阅病例，与患者及家属交流，发现患者存在以下护理问题：
1.紧张焦虑与手术相关知识缺乏，环境不熟悉有关
护理措施：对患者进行心理护理，安抚患者的紧张焦虑情绪
2.有感染的风险与患者疾病、手术操作等有关
护理措施：1术晨开启层流系统，对手术间进行消毒 2.减少人员流动性,控制参观人数 3.严格执行，无菌操作 4.术前半小时输入抗生素，如果手术时间大于三小时，再次输入抗生素。
3.有出血的潜在风险：与患者疾病和手术操作有关
4.有术中低体温的风险与手术切口、暴露、手术时间过长有关。
护理措施：
1.患者入室前，调解手术间温湿度，温度21到25摄氏度，湿度30%到50%左右。
2患者入室后，保护患者隐私及时盖被
3.给予保温毯持续保温，术中全程监测患者体温
4.术中根据病情可加温输血输液，冲洗液加温，约37℃，避免液体血液等浸湿手术单
5.术毕及时穿衣盖被保暖，避免裸露
4.有异物遗留的危险与术中物资清点不齐有关
护理措施：器械护士提前20分钟上台，与巡回护士进行物品清点。
清点物品包括器械敷料，缝针和杂项物品以及器械缝针的完整性和功能状态
护士长A：巡回护士B说的很好，除此以外还可以提出清点的原则和清点时机。
这部分自己详细一点
5.有皮肤完整性受损的风险与手术体位安置、患者自身状况等有关护理措施：1.首先对患者进行术前评估,评估患者的病情，皮肤、肢体关节活动度 2.准备与体位相关的辅助设备和用品 3.掌握体位
安置的原则和方法,进行患者体位正确安置，在摆放截石位时，我们应在拖腿架上放置体位垫，将患者的膝关节摆正，避免压迫腓总神经，预防压伤。
同时在手术床与患者枕部、肩胛部骶尾部之间要放置软垫，避免局部受压；双上肢、双下肢外展角度小于90度，避免过度牵拉扭曲和血管神经损伤。
4.术中及时观察病情如呼吸循环情况、患者受压的软组织血管和神经，术中约束带位置和松紧度 5.手术结束及时评估患者受压部位
护士长A：嗯，对！说得很好
90年代以来，腹腔镜开始应用于妇科手术，腹腔镜手术的效果可与开腹手术相媲美，且有术后并发症低、恢复快，术后早期生存质量较好的优点。
但是与开腹手术相比，腹腔镜手术时间相对较长，但手术时间与手术者的熟练程度有关，操作熟练者手术时间与开腹手术相当。
如果将引进机器人辅助手术，将有望克服这些难题。
达芬奇系统在不延长手术切口的前提下，扩展了机器人辅助腹腔镜手术在妇科肿瘤领域中的应用，其显著的优势是使盆腔解剖结构显示更加清晰、患者术后并发症减少、能够更早接受术后辅助放化疗。
最后，希望大家能通过此次的学习能对腹腔镜下全子宫切除术存在的护理问题，以及器械护士、巡回护士的护理配合等知识有所掌握。
感谢大家的参与！。
