胆总管结石病例模版

5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

胆总管结石疑难病例讨论记录1. 事情的起因哎呀，咱们今天得聊聊胆总管结石这个事儿。

说起来这玩意儿，可真是个麻烦的家伙。

前几天，有位患者小李，四十出头，常年在外吃烧烤，跟朋友喝酒，结果一检查，发现胆总管里居然长了结石！这可把我们医护团队愁坏了，真是“药石之言”无从下手。

小李一脸的懵逼，问我：“大夫，我这到底是怎么搞的？”我就跟他说，这胆总管就像咱们家里的水管，长时间不清理，难免会有些沉淀物，最后就形成了结石，堵住了。

1.1. 典型症状小李的症状可谓是五花八门，头疼、恶心、还伴着呕吐，简直是“七上八下”。

他自个儿觉得像是得了什么绝症，心里那个慌啊，恨不得把整个医药箱都搬过来给自己吃。

我们赶紧做了检查，发现他的胆汁回流了，胆总管上有个“小石头”在那儿“占山为王”，活像个小霸王，真是让人无奈。

1.2. 检查与诊断于是，我们把小李送去做了个超声检查，结果显示胆囊的胆石不算多，但胆总管里的结石可不容小觑。

医生们一商量，决定给他做个ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影），这就相当于给他的胆管来个大清洗。

手术前，小李紧张得像个小猫一样，心里想着：“要是弄得不好的话，我可就真成了‘胆小如鼠’。

”我安慰他说：“放宽心，咱们这可是高手在民间！”2. 手术过程说到手术，那可真是个技术活，得小心翼翼。

我们给小李施了麻醉，操作过程中，我在旁边陪着他，聊着些轻松的话题。

看着医生在屏幕上“舞刀弄枪”，小李倒是渐渐放松了，开始跟我讲他那吃烧烤的趣事。

我一边笑一边想，哎，这家伙真是个乐天派，居然在做手术的时候还这么幽默。

不过，手术过程中的挑战也不少。

我们发现小李的胆管有些狭窄，这可让我们一阵紧张，毕竟“千里之行，始于足下”，每一步都得小心。

经过几个小时的努力，我们终于把结石拿出来了，哇，真是如释重负，大家都松了一口气。

2.1. 恢复阶段手术后，小李醒来时一脸迷茫，问：“我这是去哪儿了？”我告诉他：“你刚刚去了一趟胆管冒险之旅，现在安全回家了！”他听后哈哈大笑，整个病房都跟着热闹起来。

胆囊结石病历模板(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

胆管结石病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，疼得受不了啦，尤其是右上腹这块儿，就像有个小恶魔在里面又抓又挠的，一阵一阵的，还恶心，老想吐呢。

这种情况已经断断续续好几天啦。

”三、现病史。

患者在大约[X]天前，无明显诱因开始出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，程度较为剧烈，难以忍受。

疼痛向右肩部及背部放射，就像有一条线从肚子那一直扯到后背和肩膀上，每次发作持续时间不等，短则几分钟，长则几十分钟。

发作时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐完之后也没觉得舒服多少。

患者自觉疼痛与进食油腻食物有关，说“我就吃了那么一点油炸的东西，这肚子就开始闹别扭了”。

发病以来，食欲明显减退，看到啥吃的都没胃口，整个人也没什么力气，还伴有轻度的发热，体温最高达到[具体体温]℃，自己在家吃了点退烧药，体温能稍微降下来点，但过一会儿又有点烧起来了。

大小便也不太正常，大便颜色变浅了，小便有点发黄，像浓茶一样。

四、既往史。

患者平素身体状况一般。

既往有胆囊炎病史，曾经发作过几次，每次也是肚子疼、恶心啥的，不过吃点药就好了。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，没有做过重大手术，也没有药物过敏史。

“我这人以前除了胆囊炎偶尔犯犯，也没什么大毛病，没想到这次这么严重。

”五、个人史。

患者生活习惯比较普通。

有吸烟史，平均每天[X]支，烟龄有[X]年了，患者自己说“我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊”。

偶尔喝酒，一般都是朋友聚会的时候喝一点白酒。

饮食方面，比较喜欢吃油腻、辛辣的食物，像红烧肉、辣子鸡丁之类的，“我就好这口，以前也没觉得有啥问题，现在可不敢这么吃了”。

六、家族史。

家族中无类似疾病患者，父母健在，家族中无遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，但是表情比较痛苦，面色有点发黄，像个小黄人似的，精神状态不佳，呈急性病容。

肝内胆管结石病历模板
现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

主诉:反复右上腹部闷痛3月余，再发并加重伴恶心呕吐3天。

现病史:患者于3月余前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，呈持续性闷痛，逐渐加重，开始无伴有皮肤黄染，未呈桔黄色，无尿色变黄，无呈浓茶样改变，间有发热、无畏寒，无寒战，在当地卫生所就诊，予中药及西药治疗〔具体不详〕明显好转，无明显皮肤搔痒，无返酸、嗳气，无呕吐，无腹泻。

3天前上述病症再发，疼痛较前加重，伴恶心呕吐，皮肤、巩膜黄染，呈桔黄色，尿色变黄，呈浓茶样改变，伴有发热、予抗生素治疗后好转，今为求进一步治疗，现到我院门诊就诊，拟“胆总管结石〞收入我科进一步诊治。

病后患者胃纳、睡眠差，双下肢无水肿，无排陶土样大便，无明显消瘦。

既往史:既往健康，无肝炎、结核病史，无慢性支气管炎病史，无食物、药物过敏史，外伤史，手术史个人史:原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其它不良卫生习惯。

月经史:1350岁,绝经后无阴道流血。

婚育史:已婚，一子一女，均体健。

家族史:家人健康，无肝炎、结核病患者，无高血压、糖尿病患者，无家族遗传性疾病患者。

体格检查T 36.8 ℃， P80次/分， R 20次/分， BP110/60 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

全身皮肤、巩膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等圆等大,对光反射灵敏，调节反射存在。

耳廓无畸形，双侧外耳道、鼻道及口腔无异常分泌物。

听力正常。

鼻旁窦无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，牙龈无出血，肿胀，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血，构音清晰，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称正常，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺吸音清，未闻及干湿性啰音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内1.0cm处，直径约2.0cm，未触及震颤，心界不大，心律齐，HR80次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号：13005304主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。

现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。

为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。

自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。

既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。

婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。

家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。

续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱及四肢未见异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。

2.肝内胆管扩张。

3.左肾囊肿。

专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。

胆管结石伴胆管炎病历书写范文英文回答：Patient History.Chief complaint: Right upper quadrant pain and fever.History of present illness: The patient is a 50-year-old male who presents to the emergency department with a 3-day history of right upper quadrant pain and fever. The pain is described as sharp and intermittent, and it radiates to the right shoulder. The patient also reports nausea, vomiting, and chills.Past medical history: The patient has a history of cholelithiasis, but he has never had any symptoms before. He also has a history of hypertension and diabetes.Medications: The patient is taking lisinopril for hypertension and metformin for diabetes.Social history: The patient is a married father of two. He is a smoker and drinks alcohol socially.Family history: The patient's father had gallbladder cancer.Physical examination.Vital signs:Temperature: 101.5°F.Pulse: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 140/90 mmHg.Head and neck: Normocephalic. No masses or tenderness.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes,rales, or rhonchi.Abdomen: Soft and non-tender. No masses or organomegaly. Right upper quadrant tenderness to palpation.Genitalia: Normal male genitalia.Extremities: No edema or clubbing.Laboratory studies.Complete blood count:White blood cell count: 12,000 cells/μL.Hemoglobin: 14.5 g/dL.Platelets: 250,000 cells/μL.Comprehensive metabolic panel:Sodium: 135 mmol/L.Potassium: 4.2 mmol/L.Chloride: 105 mmol/L.Bicarbonate: 24 mmol/L.BUN: 18 mg/dL.Creatinine: 1.0 mg/dL.Glucose: 120 mg/dL.Liver function tests:AST: 60 U/L.ALT: 70 U/L.Alkaline phosphatase: 120 U/L. Total bilirubin: 1.5 mg/dL.Direct bilirubin: 0.8 mg/dL.Lipase: 300 U/L.Imaging studies.Ultrasound of the abdomen: Shows multiple gallstones in the gallbladder. The common bile duct is dilated to 10 mm.ERCP: Confirms the presence of gallstones in the common bile duct.Diagnosis.Choledocholithiasis with cholangitis.Treatment plan.The patient is admitted to the hospital and started on intravenous antibiotics.The patient undergoes ERCP with sphincterotomy and stone extraction.The patient is discharged home on oral antibiotics and is scheduled for a follow-up appointment in 2 weeks.中文回答：患者病史。

胆结石报告单模板
患者信息
姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
病历号：XXX 门诊号：XXX 住院号：XXX
就诊日期：XXX
检查结果
B超检查
胆囊：见壁厚不均的息肉样结节影，最大直径约XXXmm，胆囊壁高反射中有部分强回声区域约XXXmm，提示胆囊息肉状病变，上述改变应排除胆囊癌可能。

胆管：胆总管节段见内径轻度扩张，最大内径约XXXmm，管壁光滑，胆、胰管结合部见梗阻极度扩张，上述改变提示胆总管结石、泥沙及/或胆、胰管结合部狭窄，需结合临床进一步确认。

CT检查
腹部平扫：胆囊壁见局限性略增厚，最大壁厚约XXXmm，胆管左右分支及胰腺等未见明显异常密度影。

CT胆道成像：胆总管结合部狭窄，管腔内有较高密度影，提示胆总管结石。

诊断意见
1.胆囊息肉状病变，建议随访观察并定期复查。

2.胆总管结石，需进一步确认病变性质及影响区域，建议行ERCP或手
术治疗。

注意事项
1.本报告仅供临床医生参考，不能作为临床诊断及治疗的独立依据。

2.患者应注意保持良好的饮食习惯，避免过度饮食及过度用药，定期复
查以便及早发现疾病变化。