胆总管结石住院病历

5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。

2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:入院病历姓名：..籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00职业：.. 病史陈述者：患者本人民族：..族可靠程度：可靠主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。

现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。

曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。

上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。

随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。

近8天前上述症状加重。

为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院，此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。

既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。

家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。

体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容，步入病房、查体合作。

全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

住院病历姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号:头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。

鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。

胆囊结石病历模板(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除主诉:反复右上腹闷痛半年现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

体格检查T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

进院病历之阳早格格创做姓名：.. 籍贯：*****性别：女现住址：*******年龄：43岁进院日期：2014-2-25 11:00婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00工做：..病史报告者：患者自己民族：..族可靠程度：稳当主诉：左上背间歇性痛痛1年，加沉8天.现病史：该患者于一年前无明隐诱果启初出现左上背部没有适痛痛，痛痛呈间歇性隐痛，可背左肩背部搁射痛.无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无背泻及便血，无尿频、尿慢、尿痛等伴伴症状.曾正在尔院救诊，以“胆囊炎”之诊疗，赋予抗炎、利胆、对于症等心服药治疗（简直药名及剂量没有详）后症状佳转.上述症状常正在饮食洪量油腻食物后明隐.随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时沉.近8天前上述症状加沉.为供进一步诊治今日遂到尔院门诊救诊，查看背部B超并以“1.缓性胆囊炎2.胆囊结石”之诊疗支进院，此次收病此后患者食纳及睡眠尚可，体沉无明隐减少，大小便仄常.既往史：仄素体健，承认“肝炎、结核、伤热”等感染病史，无食物及药物过敏史，无中伤及脚术史，无输血史，防止交种史没有详.部分史：死于本籍,无少久中天居住史，无感染病人交触史，无吸烟，无酗酒，无其余特殊嗜佳，承认有性病战治游史.家属史: 承认家属中有遗传性徐病及相闭的病史，无感染病史.体格检查体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg普遍情况可，神志浑、粗神可、营养、收育仄常、活动自如，呈缓性病容，步进病房、查体合做.齐身皮肤黏膜已睹黄染及出血面.各浅表淋凑趣已扪及肿大.头颅五官规则，无畸形，眼睑无惨黑，睑结膜已睹出血面，眼球疏通仄常，巩膜无黄染，角膜透明，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射存留.中耳讲无流脓，乳突无压痛，听力仄常.鼻形仄常，鼻腔通畅、无分泌物.鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛.心唇无收绀，心腔黏膜无溃疡.牙龈无黑肿溢脓.伸舌剧中，吐喉部无充血，扁桃体无肿大.气管居中，甲状腺无肿大.颈硬，对于称，已触及包块，颈静脉无喜无抵挡.气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称、无畸形，无肋间隙删宽或者渺小，胸壁无静脉直弛或者压痛.单肺呼吸音浑，已闻及搞干性啰音，已闻及胸膜摩揩音.心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.已闻及心包摩揩音.背部情况详睹博科情况.单肾区无叩打痛，肛门及中死殖器已查.脊柱四肢无畸形，活动自如，单下肢已睹凸起性火肿.死理反射存留，病理反射已引出.博科情况:背部仄坦、硬，已睹胃肠型及爬动波.无背壁静脉直弛，左上背压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下已触及，已触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音仄常.辅帮检查背部B超：（2014/2/25收端诊疗：1、缓性胆囊炎2、胆囊结石（多收）记录者：。

主诉:反复右上腹闷痛半年现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1•胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病体格检查T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。

胆石症外科病历范文(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除胆石症[病例摘要]患者，男性，38岁。

主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。

现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。

曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。

一天前出现寒战、发热，体温达39。

左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。

既往史：既往有右上腹疼痛发作史。

个人史：有烟酒嗜好。

家庭史：家庭成员无类似疾病记载。

体格检查：体温39。

5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。

急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。

双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。

心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱、四肢无畸形。

双膝腱反射存在。

克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：１．血常规：WBC18。

5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。

（参考值3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。

２．腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。

胆总管直径2。

0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。

3CM及2。

0CM，后方伴声影。

胆囊增大10X6CM。

３．腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。

初步诊断：胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。

肝内胆管结石病历模板
现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。

此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。

近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。

辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。

无烟酒等不良嗜好。

婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史：否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

胆总管结石并胆囊炎病历病例特点：
1。

患者，，岁,反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天。

既往体健，无特殊病史.
2。

查体：皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹
区无压痛.
3.B超:胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。

初步诊断：
胆总管结石并胆囊炎
诊断依据：
1.反复右上腹痛4年，再发加重伴黄疸7天
2。

查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右
上腹压痛、肌卫，尤以胆囊区明显，莫菲式征可疑阳性，其余腹区无压痛，未扪及包块，腹
部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水
声及血管杂音.
3。

B超：胆总管扩张并胆总管结石可能，胆囊炎声像。

鉴别诊断:
1。

胰腺炎：该病可出现上腹痛,恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血
尿淀粉酶升高，B超或ct可发现胰腺水肿坏死，故不考虑。

2。

消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛,板状
腹，肝上界下移或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气
体。

故不考虑.
治疗计划:
1.III级护理。

2。

低脂饮食。

3.完善相关检查，择期手术。

4。

抗炎对症支持治疗.。

鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612 床号：32 住院号：13005304主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。

现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。

为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。

自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。

既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。

婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。

家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。

续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号13005304体格检查T 37.3℃P 80次／分R 20次／分BP 100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。

心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱及四肢未见异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。

2.肝内胆管扩张。

3.左肾囊肿。

专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。