乙型肝炎病毒感染中耐药相关基因变异位点的动态分析及其与拉米夫定疗效的相关性研究

阿德福韦酯研究进展裕海明，王儒强（安徽省蚌埠市第三人民医院西药科，安徽蚌埠233000）摘要: 阿德福韦酯是近年来研发应用于治疗乙肝的新药，本文就近年我国在该药作用机制、药物代谢动力学、安全性、耐药性等方面研究情况做一综述。

关键词: 阿德福韦酯乙肝国外研究表明，阿德福韦酯（ADV）能有效抑制HBV DNA的复制，迅速降低HBV DNA滴度，且能继续有效地抑制对拉米夫定（LMV）耐药的变异株。

我国自2002年底Ⅱ期临床试验启动以来，对ADV进行了深入研究，现将近年来国内研究ADV的情况介绍如下。

一、作用机制ADV的分子式为 C2OH32N5O8P，分子量为501.48，是腺嘌呤磷酸酯化合物阿德福韦的前药，在体内转化为阿德福韦发挥抗病毒作用。

其作用机制有：1.通过竞争脱氧腺苷三磷酸底物和终止病毒DNA链延长而抑制HBV DNA多聚酶或逆转录酶。

陈富华[1]等分别于26例慢性乙型肝炎（CHB）患者应用ADV后第4，12，24，36，48，52周及停药后第12周动态监测患者HBV 血清标志( HBVM)、HBVDNA 定量、肝功能等主要指标，结果表明ADV能第4周至52周，均能持续提高HBV DNA转阴率，改善肝功能。

ADV竞争脱氧腺苷三磷酸底物和终止病毒DNA链延长而抑制HBV DNA多聚酶或逆转录酶机制是其发挥作用的主要机制。

2.免疫调节作用。

江军等[2,3]按随机、双盲、对照、多中心原则，将大样本量CHB患者纳入ADVⅢ期临床试验，检测肝功能、HBV DNA、干扰素-γ（IFN-γ）及白细胞介素-4（IL-4）等指标的动态变化。

研究结果表明，ADV抗病毒可能克服了慢性HBV感染状态时CTL的低应答状态，能使机体免疫部分恢复或增强，这种免疫增强作用是随着由于治疗引起的病毒负载下降和CD4+T细胞活性的重建而出现的。

ADV的免疫调节作用，可能是其持续、有效发挥抗HBV作用的重要原因。

二、药物代谢动力学：胡敏燕等[4]研究了健康志愿者单次、多次口服ADV片剂的药动学规律。

拉米夫定在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药的预防与对策拉米夫定(Lamivudine，LAM)已在世界范围内广泛用于慢性乙型肝炎(CHB)的抗病毒治疗。

其最大问题是需要长期治疗，而长期治疗又不可避免地发生乙肝病毒(HBV)变异耐药风险；但经过大量长期临床实践的考验，LAM抗病毒疗效确切、起效快、安全性好，价格便宜。

因此如何合理使用、预防和对付LAM耐药，成为治疗CHB面临的一个新问题，现就有关文献对此综述如下。

LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用作用机制：LAM为胞苷类似物，作用位点在乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)聚合酶，通过与三磷酸脱氧胞苷(dCTP)竞争整合入DNA链并导致其合成终止而发挥抑制HBV复制作用［1］。

其特点是对HBV抑制能力强、起效快。

能迅速减少血液和肝脏病毒载量，减轻炎症坏死，促进HBeAg转阴和血清转换，从而减轻和延缓CHB患者肝纤维化和肝硬化的发生，降低肝癌的发生率。

不良反应：可有轻微头痛、一过性嗜睡、恶心、疲乏、肝区不适等，但发生率较低，患者可较快适应和耐受；停药过早(＜6个月)易致停药反跳，过量可致肌痛、关节痛、横纹肌溶解等，过敏反应罕见。

LAM在CHB抗病毒治疗中的临床应用：综合文献报导：①对HBeAg(+)患者，口服LAM 100mg/日可迅速抑制HBVDNA水平，连续用药1年转阴率可达78%；HBeAg血清转换率随治疗时间延长而提高。

治疗1～4年，HBeAg血清学转换率分别为16%～22%、29%、40%、47%；并可明显改善肝组织学［2，3］。

有研究显示，在HBeAg(+)患者中，达到治疗终点疗效及其疗效持续性与基线ALT 水平呈正相关，与基线HBVDNA水平呈负相关［4］。

ALT＞2×ULN(正常值上限)和＞5×ULN患者3年的HBeAg血清转换率分别为40%和60%。

刘翔等报告［5］，用LAM、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)对治疗120例HBeAg(-)患者随机依次分4组治疗72周观察，结果：48周时HBVDNA转阴率分别为：70%、50%、90.3%、86.7%；72周时分别为：60%、73%、93%、93.3%。

阿德福韦酯治疗拉米夫丁耐药的慢性乙型肝炎的疗效观察目的：探讨阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的乙型肝炎的临床疗效。

方法：选择本院2008年4月～2010年3月收治的乙型肝炎患者中对拉米夫定耐药者120例，随机分为研究组（60例）和对照组（60例），研究组在拉米夫定的基础上给予阿德福韦酯治疗，对照组继续给予拉米夫定治疗，治疗1年后观察治疗效果。

结果：研究组治疗总有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=16.73，P＜0.05），两组治疗前谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）差异无统计学意义（t=0.83、0.62，P>0.05），治疗后研究组ALT、TBIL明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=12.68、5.12，P＜0.05）。

治疗过程中两组不良反应事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.26，P>0.05），不良反应较轻，均未出现因不良反应停药患者。

结论：乙型肝炎出现拉米夫定耐药后，给予阿德福韦酯治疗，效果较好，值得应用。

[Abstract] Objective: To investigate clinical effect of Adefovior in treatment of Lamivudine resistant patients with hepatitis B. Methods: 120 cases of Lamivudine resistant patients with hepatitis B in ourhospital from April 2008 to March 2010 were divided into research group (60 csaes) and control group (60 cases), patients in research group were given Adefovior treatment on the basis of Lamivudine, control group continued Lamivudine treatment, to observe treatment effect after 1 year. Results: The total effective rate of research group was higher than control group after treatmen t, the difference was statistically significant (χ2=16.73, P＜0.05), There are no significant difference of ALT, TBIL in two groups before treatment (t=0.83, 0.62, P>0.05), but ALT, TBIL of research group was significantly lower than control group after treatment, the difference was statistically significant (t=12.68, 5.12, P＜0.05). The incidence of adverse events in two groups during the treatment was no significant (χ2=1.26, P>0.05), adverse reactions were mild and no patient discontinued treatment. Conclusion: Clinical effect of Adefovior in treatment of Lamivudine resistant patients is good and it is worthy of application.[Key words] Adefovir dipivoxil; Lamivudine; Chronic hepatitis B; Resistance; Clinical analysis慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病，起病较缓，以亚临床型及慢性型较常见，主要通过血液、母婴和性接触进行传播。

乙型肝炎现状如何？乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病，主要存在于肝细胞内，可引起肝细胞炎症、坏死和纤维化。

乙型肝炎病毒（HBV）感染呈世界性分布,全球约有3.6亿感染者，每年约有100万人死于与HBV相关的肝脏疾病.我国属于感染的高发区，现有的慢性HBV感染者约9300万例。

乙型肝炎病毒（HBV)基因分型的临床意义HBV根据DNA差异可分为A、B、C、D、E、F、G、H八种类型，不同型别在流行特征，致病性，对药物治疗反应等方面存在差异，其中，我国以B型和C型为主,感染HBV基因型B的患者发生肝纤维化及肝细胞癌的平均年龄要比感染HBV基因型C的患者的年龄大。

通过分型检测，可判断病毒复制活跃程度及突变发生率情况.研究表明，与HBV—B型相比,C型复制较活跃，不易发生HBeAg血清转换；HBV—B型易产生前C区突变，C型核心启动子区变异发生率更高，与重型肝炎发病机制密切相关，可作为肝癌高危指标之一.同时,HBV-B、C型患者易产生拉米夫定耐药突变，通过分型检测，可指导临床治疗方案制定，有针对性进行临床治疗，更大程度上提高患者的生活质量.乙肝的治疗方式有哪些?HBV感染主要的治疗方法是抗病毒治疗，国内外普遍使用的药物有干扰素和核苷（酸）类。

由于干扰素需要反复注射，且副作用较多,近年来,核苷(酸）类似物（NA)已成为抗HBV感染的主要方法之一，NA因其抑制病毒复制能力强、使用方便、耐受性好且疗效确切，适用于不同阶段的肝病患者,是长期治疗的合理选择.但随着治疗时间的延长,往往会出现病毒耐药株，从而需要监测乙型肝炎病毒耐药基因型，指导临床用药。

乙肝病毒产生耐药的机理是什么?HBV对某种药物的耐药性一般是指由HBV基因组上某些位点的变异导致这种药物对HBV的抑制作用减弱或无作用。

通常分为以下几种：(1）原发性耐药变异：指药物作用靶位的基因及其编码的氨基酸发生变异,导致变异病毒株对治疗药物的敏感度下降；（2）继发性耐药变异(又称补偿性耐药变异)：指由于原发性耐药变异病毒株复制能力下降,在原发性耐药变异的基础上，病毒株也可在其他位点发生变异,这些变异可部分恢复变异病毒的复制能力或可导致变异病毒对药物敏感度的进一步下降；（3）基因型耐药:指检测到已在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关的HBV变异；（4)表型耐药：通过体外复制系统证实检测到的HBV变异会降低其对抗病毒药物的敏感度。

中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T 临 床 医 学乙型病毒性肝炎在我国有较高的发病率,已经成为危害群众健康的公众性问题［1］,实验室的诊断对于乙型肝炎的预防以及患者的病情观测、抗病毒治疗效果的观察等有着至关重要的作用,目前临床上检测乙肝病毒及其复制情况的方法主要有酶联免疫法检测乙肝两对半(HV B M)血清标志物和P CR法测定H BV-D NA［2］。

因此在临床中通过监测乙肝患者血清HB V-DN A的动态变化,来了解乙刑肝炎H B V-D N A病毒复制活跃与临床的关系以及拉米夫定治疗效果。

1 材料与方法1.1 标本来源100例,乙型肝炎均为我院2006年9月至2008年4月门诊或者住院患者,男68例,女32例,年龄(50.48±11.52)岁,诊断符合西安病毒性肝炎学术会议诊定诊断标准［3］。

其中25例为对照组,75例肝功能化验治疗前A L T>40μ,H B V-D N A≥1.0×104c o p i e s/m LH B V-M示H b s A g、H B c A b均为阳性的患者。

(1)HBV-DNA检测采用荧光定量方法,检测试剂盒购自深圳匹基生物工程有限公司。

(2)肝功能检测,血清ALT测定采用全自动生化分析仪,ALT> 40UL视为异常。

(3)乙肝二对半检测采用酶联免疫方法,乙肝检测试剂盒为夏门新创生物制品所提供。

(4)LAM(葛兰素史克中国投资有限公司)100mg片/d,疗程52周,于治疗前治疗期间,每隔3个月检测H B V-M、H BV-D VA定量,并动态观察ALT水平,疗程结束后随诊24周。

1.3 仪器美国PE7700自动荧火PCR仪、日本奥林巴斯AU600全自动生化分析仪。

1.4 疗效评价完全应答治疗结束时H b eA g转阴,或H Be A g/HB e Ab出现转换,A LT正常,HB V-D NA阴性,部分答应:HB e Ag阴转或H Be Ab未阳转,HB V-DN A短暂消失,AL T值下降为治疗前一半,无应答:未达上述标准者。

武汉地区157例乙型肝炎病毒基因分型和耐药性分析宋仕玲;桂文甲;周洪清;黄艺芬;尹淑芬;李靖;吴淑坤【摘要】目的了解武汉市乙型肝炎病毒基因型分布特点和乙型肝炎病毒耐药情况.方法采用基因测序法检测武汉市区157例患者HBV基因型,目标检测基因型为A～H等8个基因型,检测HBV 11个耐药位点:rtL80、rtL169、rtV173、rtL180、rtA181、rtT184、rtA194、rtS202、rtM204、rtN236和rtM250,判断对HBV耐药的核苷类似物.结果武汉市区157例HBV感染者中,检出3种HBV基因型,其中B型占72.61％,C型占26.75％,D型占0.64％.共有68例(43.31％)耐药,其中B 型70.59％,C型29.41％,基因B型和C型的HBV相比,耐药发生差异无统计学意义(x2 =0.379,P＞0.05).对拉米夫定耐药41例,占全部耐药病例的60.29％,其中B型占73.17％,C型占26.83％;204I位点耐药17例,180M+204I位点耐药6例,180M+ 204V位点耐药12例,180M+ 204V/I位点耐药6例.对阿德福韦酯耐药20例,占全部耐药病例的29.41％,基因B型占75.0％,基因C型占25.0％,耐药位点为236T为9例,耐药位点为181T/V为7例,236T和181T/V联合耐药4例.对恩替卡韦耐药5例,占全部耐药病例的7.35％,基因B型3例,基因C型2例.拉米夫定和阿德福韦酯联合耐药2例,占全部耐药病例的2.94％,均为基因C型.替比夫定耐药与其他核苷类似物耐药分析结果重复,共32例,占47.06％,基因B型75.0％,基因C型25.0％.结论武汉市区157例乙型肝炎病毒感染者中男性较多,感染HBV 主要基因型为B型,其次为C型,患者主要表现为拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯耐药.临床应根据患者HBV基因型和耐药情况个体化制定治疗方案.【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2015(024)008【总页数】4页(P969-972)【关键词】肝炎病毒;乙型;HBV DNA;基因型;耐药【作者】宋仕玲;桂文甲;周洪清;黄艺芬;尹淑芬;李靖;吴淑坤【作者单位】武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061;武警湖北总队医院感染科,湖北武汉430061【正文语种】中文【中图分类】R512.6+2乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)基因型测定对评估慢性乙型肝炎感染者的疾病进展和制定最佳抗病毒治疗方案很重要，相比而言，肝硬化和原发性肝癌患者感染的乙型肝炎病毒基因分型更多为基因C型和D 型［1-3］。