特殊检查知情同意书

脑电图检查知情同意书本知情同意书是为了确保您在进行脑电图检查（以下简称“检查”）前，充分了解该检查的目的、过程、风险和可能的影响。

请在签字前仔细阅读该文档，并咨询医生如果您有任何疑问。

1. 检查目的脑电图检查是一种无创的诊断工具，用于评估大脑活动、大脑皮层功能和神经疾病。

该检查可以帮助医生识别脑电波的异常，进一步确认或排除某些疾病的存在。

2. 检查过程在进行脑电图检查时，您将需要坐在舒适的椅子上，您的头部将被置于特殊的帽子或电极帽中。

医生或技术人员将在您的头皮上粘贴或夹上电极，并连接到脑电图记录仪上。

检查过程中，您需要尽量保持静止和放松，以便获得准确的结果。

整个检查过程通常需要约30分钟至1小时。

3. 风险和不适感脑电图检查是一项安全的检查方法，通常不会引起任何不适或风险。

然而，有时粘贴电极时可能引起皮肤刺激或轻微的不适。

在少数情况下，可能会出现头皮过敏反应，如红肿、瘙痒等。

如果您有对黏剂或金属过敏的历史，请告知医生。

4. 结果和解释检查完成后，医生将分析您的脑电图数据，并提供相关的解读和诊断。

请注意，脑电图仅为医学诊断的一部分，医生可能还会结合其他检查结果和病史来做出最终的诊断。

在您了解或接收到结果后，医生将与您讨论下一步的治疗计划和建议。

5. 自愿参与和终止权利您同意参与脑电图检查是基于自愿的决定。

您有权随时终止检查过程，无论任何原因。

如果您决定终止，我们将尽力确保您的安全和舒适，并为您提供适当的后续建议。

6. 隐私和数据保护在进行脑电图检查期间，我们将收集和记录有关您的个人健康信息。

这些信息将仅用于医学目的，按照适用法律的要求进行保密和妥善保存。

如果需要进行其他医学或科学研究，我们将在获得您的明确同意后再进行。

请在下方签字确认，表示您已充分理解并同意以上内容。

签字: _____________________日期: _____________________注意：该文档只是一个例子，如果需要使用，请根据实际需要进行修改，并在最终使用前咨询专业人士。

潍坊医学院附属医院
特殊检查（治疗)知情同意书
患者：因病住病区床，
现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗)，现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和(或）患者代理人说明：
一、检查（治疗)的目的
1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；
2、利于排痰；
3、利于肺复张；
4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。

二、可能出现的并发症及风险
1、局部出血、感染；
2、长期带管，肺部感染加重，气胸;
3、气管—食管瘘；
4、心脑血管意外发生可能；
5、心跳呼吸骤停；
6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；
7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤;
8、其他不可能预知意外发生可能.
注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作,不再另行签订知情同意书。

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定代理人签名.
医师签名：
上述情况已明知，(同意或不同意）检查治疗。

患者本人签字:
或患者代理人签字：与患者的关系:
20年月日。

特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受特殊检查之前，根据医疗实践的规范和法律法规的要求，我们需要您签署此特殊检查知情同意书。

请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后，在指定位置签字确认。

一、特殊检查的目的和方法特殊检查是为了更准确地了解您的病情，辅助医生做出诊断或制定治疗方案。

特殊检查的具体目的和方法如下：（这里按照实际情况列出特殊检查的目的和方法，包括可能出现的风险和不适）二、特殊检查的风险和不适特殊检查可能存在风险和不适，请您知悉以下内容：1.可能出现的常见副作用、并发症和不适；2.可能需要使用放射线、药物或其他介入物质；3.可能需要进行局部麻醉或全身麻醉；4.可能会对您的身体造成一定程度的不适或痛苦；5.可能需要进一步进行其他干预性操作或治疗；6.可能无法获取明确的检查结果。

请您理解以上情况，并在确认知情的情况下，签字同意进行特殊检查。

三、保密和隐私权医院将严格遵守国家相关法律法规，对您的个人信息进行保密。

特殊检查结果将仅用于医疗目的，并在未经您同意的情况下，不得向第三方透露。

四、知情同意的自愿性和撤销权您签署此特殊检查知情同意书是完全自愿的，并有权在任何时候撤销同意。

如果您决定撤销同意，请及时与医生或相关工作人员联系，并进行必要的程序。

五、法律责任医院将尽全力为您提供安全和高质量的医疗服务。

但是，特殊检查中可能存在的风险与医院和医生之间的合理预期相符。

如在特殊检查中发生了意外情况，医院将按照法律法规的规定予以处理。

六、联系方式如果您在特殊检查过程中有任何问题或需要帮助，请及时与医生或相关工作人员联系。

联系电话：XXX-XXXXXXX。

特此知悉并同意以上内容。

患者姓名（签字）：________________患者身份证号码：________________日期：________________备注：此知情同意书需由患者本人签字确认，并在患者签字的同时，由医生或相关工作人员签字确认。

MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查，检查前请务必仔细阅读以下内容。

1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等)，脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。

检查知情同意书（总1页）
-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-
-内页可以根据需求调整合适字体及大小-
检查知情同意书
患者姓名： ______ 性别:—年龄: ________ 病历号:
—、疾病介绍及治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为___________ ，根据我病情诊治的需要.我有必
要进行以下项目检查，建议我认真了解相关内容，并作出是否接受检查的决定。

二、检查潜在风险及对策:
医生已告知我如下检查可能发生的风险，有些不常见风险可能没在此处列出，具体检查方案根据病人实际情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊问题，也可提出并与我的医生讨论。

三、患者知情选择:
1、我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的
风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

2、我同意在检查中，医生可以根据我的病情对预定的检查方式进行调整。

3、我理解我的检查可能需要多位医生共同进行。

4、我并未得到检查100%成功的许诺。

5、我授权医生对我检查样本进行处置，包括病理学检查，细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名:签名日期：年月曰
如患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名: 与患者关系: 签名日期：年月曰
四、医生陈述:
我已告知患者此次检查及检查可能发生的风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。

陕牛答夂:签名日期：年月曰。

腹腔穿刺检查知情同意书
患者姓名赵某某性别男年龄 46岁病区内科床号 09 病案号 123456
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗。

尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，特殊检查、治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗；由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗；临床试验性检查、治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目:姓名性别年龄：科室床位住院病历号二、医师告知：1.【诊断】：2.【拟检查、治疗指征及禁忌症】：3.【不同的检查、治疗方案介绍】：您的病情，目前我院主要有如下几种检查、治疗方案：4. 【建议拟行检查、治疗名称】：5. 【检查、治疗目的】：6.【拟行检治疗日期】：7.【拒绝检查、治疗可能发生的后果】：8.【患者自身存在高危因素】：9.【检查、治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）10. 【检查、治疗可能出现的并发症、医疗风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查、治疗过程中的密切观察。

该检查、治疗一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

11. 【检查、治疗后主要注意事项】鉴于检查、治疗设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查、治疗可能不能完成，有可能不能得出检查、治疗结果，或检查、治疗结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查、治疗；且结果存在一定的误差率；检查、治疗结果需要医师结合临床综合判断。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。

如有任何疑问，请随时向我们咨询。

1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。

请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。

（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。

拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。

请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。

3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。

请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。

4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。

我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。

请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。

5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。

我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。

我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。

我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。

患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。

CT增强检查治疗知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断：推荐特殊检查(治疗)名称：根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果：对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案：谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名：患者近亲属签名(注明与患者的关系)：年月日时分CT增强检查治疗知情同意告知基本内容不同患者具有个体差异，可能存在以下风险：1.CT增强检查用的非离子型碘造影剂，安全性高，药物反应少，但极少数患者因体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命。