普外科典型病例
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普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔(仅限借鉴)上消化道穿孔1主诉及现病史主诉:突发持续性上腹部疼痛12小时。
现病史:该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰,无寒战、发热,无恶心、呕吐,无黄染,无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。
2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第7肋间,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果胸腹联透(2007-05-19):双侧膈下见新月形气体影。
急检血常规(2007-05-19):WBC 22.43×109/L,中性粒细胞86.54%。
3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋,男,18岁,因突发持续性上腹部疼痛12小时于年月日时分急诊入院。
本病例特点:1.青年男性,病程短,起病急。
2.该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈刀割样剧痛,无腰背部及肩部放散痛。
1小时后腹痛扩散为全腹痛,腹痛剧烈,难以忍受。
曾在当地医院以腹痛待查予以诊治,具体治疗不详,腹痛无缓解,今为求进一步诊治入我院,门诊以“腹痛待查”收入科。
病程中无腹胀、腹泻,无咳嗽、咳痰,无寒战、发热,无恶心、呕吐,无黄染,无心悸、气短。
饮食、睡眠欠佳,小便正常,无大便。
3.既往:既往十二指肠球部溃疡病史10年,否认结核病及肝炎等传染病史。
4.查体:腹部平坦,未见胃、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,腹式呼吸消失。
全腹压痛阳性,反跳痛阳性,肌紧张阳性,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。
普外科临床的病例分析近年来,普外科临床的病例呈现出多样化的特征,涉及到肿瘤、创伤、炎症等多方面的疾病。
本文将针对几个具体的病例进行分析,探讨其疾病机制、临床表现、诊断方法以及治疗策略,旨在帮助读者更好地理解普外科疾病的诊治过程。
病例一:胃肠道恶性肿瘤患者,女性,30岁,主诉消化不良、腹胀,体检发现腹部有包块。
经详细检查,诊断为胃肠道恶性肿瘤。
该肿瘤属于常见的普外科疾病,常见症状有腹部不适、消化不良和呕吐等。
诊断时,结合临床表现、肿瘤标志物、内镜检查和影像学检查等多种手段,可明确病因。
治疗方案根据病情的不同,可以采用手术切除、化疗和放疗等综合治疗措施。
病例二:外伤性头颅损伤患者,男性,45岁,遭受车祸事故,头部受伤,出现头痛、恶心等症状。
经过CT扫描和临床评估,确诊为外伤性头颅损伤。
在此类病例中,急诊处理起着重要的作用,包括颅内压监测、神经外科手术和综合支持性治疗等。
治疗方案应根据损伤的严重程度和病情的发展来确定,需要临床医生具备快速准确判断的能力。
病例三:急性阑尾炎患者,女性,20岁,左下腹疼痛、恶心、呕吐,伴有发热症状。
诊断为急性阑尾炎。
这是普外科常见的急症疾病,临床表现典型,患者多以腹痛为主诉,常伴有全身炎症反应。
诊断主要依靠病史询问、体格检查和辅助检查(如腹部CT扫描等)。
治疗一般采用手术切除阑尾。
病例四:胰腺炎患者,男性,50岁,胃痛、恶心、呕吐,伴有上腹部灼热感。
经进一步检查,确诊为胰腺炎。
胰腺炎可分为急性和慢性两种类型,两者的治疗方法略有不同。
急性胰腺炎患者需要住院治疗,包括禁食、镇痛、营养支持等;慢性胰腺炎患者治疗以改善症状、控制疼痛为主。
总结:普外科临床的病例分析可以帮助临床医生更好地了解各种疾病的特点以及相应的治疗策略。
无论是肿瘤、创伤还是炎症,临床医生在面对这些病例时,需要综合运用各种检查手段和治疗方法,以期提高患者生活质量和健康水平。
当然,病例分析只是临床医学中一个环节,更广泛的研究和实践仍然有待提升。
普外科(一)[病例]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
普外科临床病例分析普外科临床病例分析:一位胆囊炎患者的挑战引言:普外科临床病例分析以一位胆囊炎患者的病情为例,通过详细描述病情,临床表现,以及治疗过程,从而帮助读者更好地了解和分析普外科疾病。
第一部分:病情描述与临床表现该病例的患者,一位55岁的男性,首次就诊时主要症状为右上腹疼痛,伴有恶心和呕吐。
进一步询问过程中,患者透露疼痛发作与进食油腻食物和喝酒有关。
在体格检查中,发现患者右上腹腹肌紧张,轻度压痛,并且存在Murphy征阳性的征象。
第二部分:初步诊断与辅助检查结果基于病史和体格检查,初步诊断为急性胆囊炎。
为了进一步确认诊断并评估病情严重程度,对患者进行了相关的辅助检查。
血液检查结果显示白细胞计数升高、C反应蛋白阳性,提示感染性疾病的存在。
此外,B超检查显示胆囊壁增厚、胆囊内沉积物,并可见胆囊周围炎症的迹象。
第三部分:治疗过程与手术选择根据对患者的初步评估,我们决定采取保守治疗,并给予抗生素和抗炎药物进行治疗。
然而,在随访过程中,患者的病情并未好转,疼痛仍然存在。
因此,我们决定进行手术治疗。
鉴于患者年龄较大,我们选择了较为保守的腹腔镜胆囊切除术。
手术过程中,我们发现患者的胆囊已经有一定程度的炎症和局部粘连,但并无明显的结石。
通过腹腔镜技术,我们成功切除了患者的胆囊,术后并发症较少。
第四部分:术后治疗与康复过程术后,患者恢复顺利,疼痛症状减轻,伤口愈合良好。
我们继续给予患者抗生素和抗炎药物进行术后治疗,并进行密切随访。
随着时间的推移,患者的病情进一步好转,疼痛症状减轻,而且没有出现明显的术后并发症。
结论:通过对该病例的分析,我们了解到普外科临床病例分析对于帮助医生更好地了解和诊治疾病非常重要。
透过对胆囊炎患者的病情描述、临床表现以及治疗过程的详细分析,我们能更好地学习和应用普外科的理论和实践知识,从而提高我们对普外科疾病的认识和诊治水平。
(字数:3000字)。
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛,呈阵发性,无放射,呕吐白色泡沫1次,无咖啡样物、血块,伴有畏寒,无发热,无腰痛、尿频尿急尿痛,自行在家服用消化道药物治疗,症状无明显改善,为求进一步治疗,就诊于我院,门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差,大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ,平素服用圣通平降压(早晚各2粒),有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详,无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚,育有3子,配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁,1~4/28天,绝经年龄50岁,经量一般,无痛经,经期规则。
家族史:父母已故(死因不祥),否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字: 与患者的关系:体 格 检 查生 命 征: 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况: 发育正常,营养良好,痛苦面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜: 色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。
毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:头部:颈部:胸部:左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2=P2S3 无 S4 无 无额外心音, 无奔马律,无开瓣音, 无杂音,无心包摩擦音。
血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。
腹部:视诊:外形略膨隆,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张, 未见手术疤痕,脐正常,无疝。
触诊:未及腹肌紧张,下腹有明显压痛,以右下腹为甚,麦氏点明显压痛,反跳痛阳性,,未及液波震颤, 未及振水声。
丁某,男性,18岁,高三学生。
咽痛,发热2周,眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前,因受凉后出现咽痛,咳嗽,并流涕伴发热,服用感冒通,头孢拉定(先锋VI号)胶囊等药物后,症状好转,仍有咽痛不适伴乏力,纳差,入院前2日,病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿,未予重视,次日出现尿色深红,呈酱油样色,尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查,发现血压升高(160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治,收入院。
病人发病以来,常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊,并伴有腰区酸胀,小便量减少,大便尚正常。
既往体健,无遗传性及感染性疾病史,无疫水接触史,父母均健康。
生活习惯与自理程度:无烟酒是好,生活能自理。
心理社会评估:病人受家长的情绪影响,心理紧张,对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估:T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/100mmHg),发育正常,营养中等,自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿,全身皮肤无皮疹,出血点。
鼻及外耳道未见异常,咽部充血扁桃体二度肿大,无脓性分泌物,微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结,气管居中。
胸廓平坦,两肺呼吸音稍粗,未闻干湿罗音,心脏不扩大,第一心音亢进,未闻及其他病理性杂音。
腹平软,腹水征阴性,肝,脾未触及,全腹无压痛,无包块。
四肢及脊柱发育正常,活动好。
无关节肿胀畸形,双下肢踝关节处有凹陷性水肿,健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查:血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L;尿常规:RBC满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能:BUN6.22mmol/L,Scr130umol/L;咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
心电图:正常。
胸片:正常。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
病历记录姓名:彭至富第(1 )页住院号:1102264入院记录(一)姓名:彭至富出生地:湖南蓝山性别:男民族:汉族年龄:65岁职业:农民婚姻:已婚住址:总市入院时间:2011年8月8日10:30 记录日期:2011年8月8日11:40 病史陈述者:患者及家属入院方式:车送入院主诉:发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史:患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛,为阵发性的绞痛,疼痛可呈右肩部放射,伴恶心、呕吐,尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院(具体不详)就诊,经B超检查为“胆囊结石”,予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后,症状好转。
近半年来腹痛发作频繁,伴寒战,发热(自测体温最高可大39.3°C)及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理,症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作,同时伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,自觉难忍,遂平车急诊入院。
急查,BP82/60mmhg,血常规:HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来,无意识障碍等不适,食纳精神差,大小便一般。
既往史:否认心脏、肝肾疾患史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史,预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统:无慢性咳嗽,咯血史,无呼吸困难,发绀史,无肺结核接触史。
循环系统:无心悸,胸闷,胸痛史,无浮肿,昏厥史。
消化系统:无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,余见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频,尿急,尿痛史,无腰背酸胀史。
造血系统:无头昏,乏力史,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。
神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。
病历记录姓名:彭至富第(2 )页住院号:1102264入院记录(二)精神系统:无幻觉,定向力障碍,情绪异常史。
普外科病例范文患者姓名:王大力。
性别:男。
年龄:35岁。
职业:外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊,可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭,那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前,他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊,他为了赶时间给顾客送餐,不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了,他的肚子就开始疼起来了,就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢,疼痛还比较轻微,就在肚脐周围,他想着可能就是撞了一下,过会儿就好了,就继续去送餐了。
但是随着时间的推移,这疼痛越来越厉害,就像肚子里有团火在烧,而且还感觉肚子胀胀的,就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙,赶紧停止了工作,来到了咱们医院。
到医院的时候,他疼得脸都有点发白了,跟我说:“医生啊,我这肚子快疼死了,感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况,他说有呢,在来医院的路上就吐了一次,吐出来的都是些胃里的东西,酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑,他说从撞了之后就没怎么想上厕所,感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊,身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外,没什么大病。
不过呢,他这个工作啊,经常不按时吃饭,有时候一天就吃一顿或者两顿,而且吃的东西也是乱七八糟的,有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史,小时候打过那些该打的预防针,也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊,发现他体温有点高,38.2℃,可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好,嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子,肚子有点鼓,就像个小皮球似的。
按一按他的肚子,在右下腹的地方压痛特别明显,就像按到了一个痛点开关一样,一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查,结果也是阳性的。
这可不是什么好现象,我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音,发现肠鸣音比较弱,就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样,这说明他的肠道可能不太通畅。
男性,52岁,上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。
近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。
查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。
辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查
未见肝异常,胃肠部分检查不满意。
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则。
消化科病例9:胃癌姓名:黄金妹职业:农民性别:女工作单位:无年龄:66岁住址:无锡市张渚龙池村桃花8号婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人、家属(可靠)出生地:无锡宜兴入院日期:2012-09-06民族:汉记录时间:2012-09-06 10:30:54主诉:上腹部饱胀不适半年余。
现病史:患者约于半年前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适,剑窝下隐痛,无放射痛及牵涉痛,餐后饱胀,时有恶心、嗳气,无返酸、呕吐。
开始未予重视,口服抑酸药物后可缓解,但症状易反复,昨上腹部饱胀不适再发,性质如前,对症处理无明显缓解,遂至当地医院行造影检查提示:胃小弯MT(建议胃镜活检);胃底息肉。
遂至我院门诊内镜:贲门部息肉,胃CA。
活检示“贲门”腺癌。
门诊收入我科进一步诊治,病程中患者无咳嗽、胸闷、咯血、心悸、胸闷,无尿痛、血尿、腹胀、腹泻、肛门停止排气、排便等不适,无肤目黄染,无陶土色大便,有消瘦,近期体重下降约5Kg。
自患病来,食欲、睡眠良好,大小便无异常。
既往史:平素体质一般,既往有高血压病史,平时不规则口服硝本地平片,血压控制一般。
按国家计划免疫预防接种。
否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
否认手术及外伤史。
否认输血史。
个人史:出生并生长于无锡,否认日本血吸虫病疫水接触史。
无烟酒嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认冶游史。
已婚,配偶体健。
月经史:初潮16岁(每次持续5天/周期30天)绝经年龄52岁。
生育史:3-0-0-3。
家族史:家族中无类似患者。
否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。
体格检查T:36.8℃ P:74次/分 R:18次/分 BP:136/92mmHg一般情况:发育正常,营养良好,自主体位,面色正常,神智清晰,对答流利,查体合作。
皮肤黏膜:色泽正常,弹性好,无水肿、皮疹、皮下出血,未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅:头形正常,头发花白,分布均匀,头部无瘢痕。
普通外科病例病例摘要男性,69岁主诉: 大便习惯改变半年,便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变,便秘、腹泻交替出现,便前肛门有下坠感,排便后有排便不尽感。
3个月前出现大便变细,2个月前出现大便呈“脓血样”,3-5次/天,经治疗后稍缓解。
10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少,排气减少,且进食少,偶有呕吐。
发病以来小便正常,消瘦明显。
体格检查:T:36.3℃, P:80次/分钟,R:18次/分,BP:110/70mmHg 全身表浅淋巴结未及肿大。
全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型,下腹部稍有压痛,未触及包块,肠鸣音稍亢进,6次/分。
辅助检查:暂缺请回答下列问题1、初步临床诊断与依据2、为明确诊断,需进一步安排的检查项目与理由3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析4、适宜的治疗原则与治疗方案5、相关问题普通外科病例病例摘要男性,69岁主诉: 大便习惯改变半年,便血2月。
现病史: 半年前开始出现大便习惯改变,便秘、腹泻交替出现,便前肛门有下坠感,排便后有排便不尽感。
3个月前出现大便变细,2个月前出现大便呈“脓血样”,3-5次/天,经治疗后稍缓解。
10天前出现腹痛、腹胀、大便次数减少,排气减少,且进食少,偶有呕吐。
发病以来小便正常,消瘦明显。
体格检查:T:36.3℃, P:80次/分钟,R:18次/分,BP:110/70mmHg全身表浅淋巴结未及肿大。
全腹胀满、对称、未见胃肠蠕动波及肠型,下腹部稍有压痛,未触及包块,肠鸣音稍亢进,6次/分。
辅助检查:暂缺请回答下列问题1、初步临床诊断与依据2、为明确诊断,需进一步安排的检查项目与理由3、需鉴别的疾病和鉴别诊断要点分析4、适宜的治疗原则与治疗方案5、相关问题问题及参考答题要点(100分)1、初步临床印象和依据(20分)初步诊断:1、直肠癌?2、不全肠梗阻诊断依据:1、老年男性,大便习惯改变半年,并有典型的排便异常,便前肛门有下坠感,并有排便不尽感。
3个月前出现大便变细,2个月前出现大便呈“脓血样”,每日3-5次/天,经治疗后稍缓解。