入院医患沟通记录单

黄铺中心卫生院医患沟通记录单入院时医患沟通记录单
姓名性别年龄
科别床号住院号
1、初步诊断：
2、病情状况：
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）：
①门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察；②完善相关检查，予以住院治疗；③住院期间病情可能发生变化，可能出现其他不可预料的意外，如：基础疾病急性发作，心肺功能异常，肺栓塞、脂肪栓塞、深静脉栓塞等致生命危险的情况发生
4、进一步治疗及检查方案：
治疗期间随着病情变化，应作相应的检查；
5、治疗风险、药物副作用：
①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能；③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；
6、需要患者及其家属配合的事宜：
①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾；
7、患者需要了解的其它情况：
①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者24小时内至合管办登记入网，出院后及时报帐，否则后果自负；
8、可能意想不到的事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：
参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日。

入院医患沟通谈话记录
【谈话记录】
医生：您好，我是这家医院的医生，今天是您入院的第一天，我是来和您谈谈入院的事情的。

病人：你好，你是医生吗？
医生：是的，我是医生，我来和您讨论入院后需要做些什么。

病人：好的，你可以告诉我一些我需要注意的事情吗？
医生：当然可以。

首先，你需要注意的是要遵守医院的规定，比如定时进行检查，以及其他病人的纪律等等。

此外，要注意自己的个人卫生，尤其是口腔卫生，还有起床休息的规律，以及遵守医院的膳食规定，比如少食多餐等。

病人：我明白了，有什么我还可以做的吗？
医生：除了关注自身健康，你还需要定期进行体检，以及配合医生的治疗方案，服用药物的次数和剂量不能改变。

病人：我会遵守这些规定的，谢谢你给我的指导。

金寨回族乡卫生院医患沟通记录单
入院时医患沟通记录单
姓名性别年龄
科别床号住院号
1、初步诊断：
2、病情状况：
3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）：
4、进一步治疗及检查方案：
5、治疗风险、药物副作用：
6、需要患者及其家属配合的事宜：
7、患者需要了解的其它情况：
8、可能意想不到的事宜：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：
参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日
金寨回族乡卫生院医患沟通记录单
出院时医患沟通记录单
姓名性别年龄
科别床号住院号
1、简要治疗过程：
2、出院前诊断：
3、治疗效果：
4、出院后注意事项：
5、出院用药及用法：
6、随访：
今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：与患者关系：
参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日。

**医院医患沟通记录单
科别：病人姓名：性别：年龄：住院号：
今与病人：或家属：就以下问题进行详细解释、沟通。

主要诊断: 其它诊断：
主要治疗措施、目的及其他替代治疗方案：
重要检查及目的:
预后及影响预后的因素：
某些治疗的并发症(包括药物副作用、输液反应等)：
如病情变化,医生可以调整上述治疗方案,并及时告知。

特殊检查、特殊治疗、手术方式、手术风险等及其防范措施详见有关知情同意书,此处不再详细例举。

并及时告知以下问题：
1、为了便于观察病情变化,建议住院期间不要离开医院,确需短时离开者,请征求主管医师意见,并在出院病人告知书上签字,否则自行承担由此引起的后果。

2、请妥善管理您的贵重物品及钱物,防止丢失,并注意人身安全。

3、住院期间留陪人名,以便及时沟通病情及治疗等问题。

4、如需要复印病历,请于出院一周后到病案室办理手续,病人本人办理需带身份证,亲属代办需要有关单位介绍信、亲属和病人身份证(未成年人请持户口本)。

5、由于我科住院周期较长,住院期间如需外出就诊,请务必提前告知主管医生,如果未办理出院手续又在外院住院,会造成本院住院费用医保无法报销的结果,所以请先办理出院手续后方可至外院就诊,否则自行承担由此引发的后果。

家属签名：与病人关系：
家属意见：
谈话医师签名:
年月日
注: 1.病人入院48小时内必须完成该记录,急症即时完成。

2.此记录单住院期间排序在病历的首程页后，出院后排序在病历的其他知情同意书位置。