安全生产记录表格样板

一、单位概况二、单位其他情况（一）人员情况安全管理人员特种作业人员伤亡事故（二）安全工作日志（三）安全评价（四）单位周边环境三、危险源种类贮罐区库区危险性生产场所危险建（构）筑物压力管道锅炉压力容器加油（气）站危化品经营剧毒品经营危化品运输剧毒品运输危险品码头放射源及射线装置矿山水库大坝液化气换气站建筑施工工程变配电所渡口（渡船）铁路道口（专用线）游乐场及游乐设施电梯自动扶梯厂内机动车辆起重机械重点设备其他危险源危险源周边环境注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。

单位概况填报人签章：填报日期：联系电话：安全许可证填报人签章：填报日期：联系电话：单位周边环境单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全评价单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：证书培训填报人签章：填报日期：联系电话：证书培训填报人签章：填报日期：联系电话：伤亡事故报表伤亡人员表单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全工作日志单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：贮罐区（贮罐）数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：库区（库房）数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危险性生产场所数据表危险物质单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危险建（构）筑物数据表填报人签章：填报日期：联系电话：压力管道数据表填报人签章：填报日期：联系电话：调压站（箱）填报人签章：填报日期：联系电话：锅炉数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：填报人签章：填报日期：联系电话：填报人签章：填报日期：联系电话：锅炉事故记录填报人签章：填报日期：联系电话：压力容器数据表填报人签章：填报日期：联系电话：加油（气）站数据表填报人签章：填报日期：联系电话：加油（气）站经营设施填报人签章：填报日期：联系电话：经营品种填报人签章：填报日期：联系电话：经营品种填报人签章：填报日期：联系电话：运输车辆填报人签章：填报日期：联系电话：运输车辆填报人签章：填报日期：联系电话：危险品码头数据表填报人签章：填报日期：联系电话：泊位情况填报人签章：填报日期：联系电话：放射源及放射线装置数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：放射源及放射线装置安全状况填报人签章：填报日期：联系电话：放射源及放射线装置专项核查情况填报人签章：填报日期：联系电话：矿山数据表矿山概况开采矿种所在区域类型开采地址宕口数量采矿许可证编号有效期从安全生产许可证有效期从爆炸物品使用许可证编号有效期从年开采量年火工品使用量（t）火药库储量（t宕口填报人签章：填报日期：联系电话：水库大坝数据表填报人签章：填报日期：联系电话：水库大坝安全鉴定记录鉴定时间鉴定组织部门鉴定原因鉴定结论鉴定专家填报人签章：填报日期：联系电话：液化气换气站数据表填报人签章：填报日期：联系电话：运输车辆单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：建筑施工工程数据表主要大型施工机械填报人签章：填报日期：联系电话：变配电所数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：渡口数据表填报人签章：填报日期：联系电话：渡船数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：铁路道口数据表道口安全设施填报人签章：填报日期：联系电话：游乐场及游乐设施数据表游艺机及大型游乐设施填报人签章：填报日期：联系电话：电梯数据表填报人签章：填报日期：联系电话：自动扶梯数据表填报人签章：填报日期：联系电话：厂内机动车辆数据表填报人签章：填报日期：联系电话：起重机械数据表填报人签章：填报日期：联系电话：重点设备数据表填报人签章：填报日期：联系电话：其他危险源数据表填报人签章：填报日期：联系电话：。

安全生产检查表格（样表）目录一、日常安全巡视检查记录二、危险作业日常安全检查表、危险作业日常安全检查表—高处作业、危险作业日常安全检查表—爆破作业、危险作业日常安全检查表起重吊装、危险作业日常安全检查表气焊作业、危险作业日常安全检查表人工挖桩、危险作业日常安全检查表大模板安装拆除、危险作业日常安全检查表水上作业、危险作业日常安全检查表易燃易爆场所动火作业三、专项安全检查表、专项安全检查表现场布置、专项安全管理检查表—施工道路、专项安全检查表—模板工程、专项安全检查表脚手架、专项安全检查表基坑支护、专项安全检查表高边坡施工、专项安全检查表—隧洞施工、专项安全检查表—竖井、斜井施工、专项安全检查表—公路桥梁施工、专项安全检查表—安全通道、专项安全检查表预应力锚固工程、专项安全检查表化学灌浆四、专业安全检查表、专业安全检查表—车辆交通、专业安全检查表消防安全、专业安全检查表油库油罐、专业安全检查表施工现场用电、专业安全检查表施工机械、专业安全管理检查表起重机械、专业安全检查表缆机、专业安全检查表吊索吊具、专业安全检查表冰楼制冷、专业安全检查表卷扬机、专业安全检查表大型空气压缩机、专业安全检查表压力钢管安装五、季节性安全检查表、季节性安全检查表冬季施工、季节性安全检查表夏季施工、季节性安全检查表雨季施工、季节性安全检查表风季施工、季节性安全检查表节假日施工、季节性安全检查表防汛六、安全生产检查报告附表日常安全巡视检查记录记录编号：安全巡视检查人员：现场值班领导：日期：表危险作业日常安全检查表—高处作业记录号：工程项目（单位）：使用编号：表危险作业日常安全检查表—爆破作业记录号：检查人：负责人：年月日表危险作业日常安全检查表起重吊装记录号：检查人：负责人：年月日表危险作业日常安全检查表气焊作业记录号：检查人：负责人：年月日表危险作业日常安全检查表人工挖桩记录号：检查人：负责人：年月日表危险作业日常安全检查表大模板安装拆除记录号：工程项目（单位）使用编号：表危险作业日常安全检查表水上作业记录号：表危险作业日常安全检查表易燃易爆场所动火记录号：检查人：负责人：年月日。

安全生产管理台账记录表格(共7页)
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安全生产教育培训记录
安全生产检查记录
安全生产隐患整改通知书存根
安全隐患整改通知单
（整）字号
：
年月日，在安全检查中发现以下安全隐
患：，请于年月日前按照要求整改完毕，并提交整改报告。

整改通知单签发部门（章）
签发人：
年月日
设备设施管理记录
单位：登记日期：年月日
员工入厂三级安全教育卡编号：
工伤事故登记表登记编号：登记时间：年月日
安全生产工作日志
星期天气
特种作业人员登记管理表
劳动防护用品发放记录表
特种设备和压力机械统计表。

安全生产检查表格（样表）目录一、日常安全巡视检查记录二、危险作业日常安全检查表1、危险作业日常安全检查表—高处作业2、危险作业日常安全检查表—爆破作业3、危险作业日常安全检查表-起重吊装4、危险作业日常安全检查表-气焊作业5、危险作业日常安全检查表-人工挖桩6、危险作业日常安全检查表-大模板安装拆除7、危险作业日常安全检查表-水上作业8、危险作业日常安全检查表-易燃易爆场所动火作业三、专项安全检查表1、专项安全检查表--现场布置2、专项安全管理检查表—施工道路3、专项安全检查表—模板工程4、专项安全检查表-脚手架5、专项安全检查表-基坑支护6、专项安全检查表-高边坡施工7、专项安全检查表—隧洞施工8、专项安全检查表—竖井、斜井施工9、专项安全检查表—公路桥梁施工10、专项安全检查表—安全通道11、专项安全检查表-预应力锚固工程12、专项安全检查表-化学灌浆四、专业安全检查表1、专业安全检查表—车辆交通2、专业安全检查表-消防安全3、专业安全检查表-油库油罐4、专业安全检查表-施工现场用电5、专业安全检查表-施工机械6、专业安全管理检查表-起重机械7、专业安全检查表-缆机8、专业安全检查表-吊索吊具9、专业安全检查表-冰楼制冷10、专业安全检查表-卷扬机11、专业安全检查表-大型空气压缩机12、专业安全检查表-压力钢管安装五、季节性安全检查表1、季节性安全检查表-冬季施工2、季节性安全检查表-夏季施工3、季节性安全检查表-雨季施工4、季节性安全检查表-风季施工5、季节性安全检查表-节假日施工6、季节性安全检查表-防汛六、安全生产检查报告附表1 日常安全巡视检查记录记录编号：安全巡视检查人员：现场值班领导：日期：表2-1 危险作业日常安全检查表—高处作业记录号：工程项目（单位）：使用编号：表2-2 危险作业日常安全检查表—爆破作业记录号：检查人：负责人：年月日表2-3 危险作业日常安全检查表-起重吊装记录号：检查人：负责人：年月日表2-4 危险作业日常安全检查表-气焊作业记录号：检查人：负责人：年月日表2-5 危险作业日常安全检查表-人工挖桩记录号：检查人：负责人：年月日表2-6 危险作业日常安全检查表-大模板安装拆除记录号：工程项目（单位）使用编号：表2-7 危险作业日常安全检查表-水上作业记录号：表2-8 危险作业日常安全检查表-易燃易爆场所动火记录号：检查人：负责人：年月日表3-1 专项安全检查表--现场布置记录编号：检查人：负责人：年月日表3-2 专项安全管理检查表—施工道路记录号：检查人：负责人：年月日表3-3 专项安全检查表—模板工程记录号：表3-4 专项安全检查表-脚手架记录号：检查人：负责人：年月日表3-5 专项安全检查表-基坑开挖支护记录号：检查人：负责人：年月日记录号：记录号：表3-8 专项安全检查表—竖井、斜井施工记录号：表3-9 专项安全检查表—公路桥梁施工记录号：表3-10 专项安全检查表—安全通道记录号：检查人：负责人：年月日表3-11 专项安全检查表-预应力锚固工程记录号：检查人：负责人：年月日表3-12 专项安全检查表-化学灌浆记录号：检查人：负责人：年月日表4-1 专业安全检查表—车辆交通记录号：检查人：负责人：年月日表4-2 专业安全检查表-消防安全记录号：检查人：负责人：年月日表4-3 专业安全检查表-油库油罐记录号：检查人：负责人：年月日表4-4 专业安全检查表-施工现场用电记录号：表4-5 专业安全检查表-施工机械记录号：工程项目（单位）使用编号：检查人：负责人：年月日表4-6 专业安全管理检查表-起重机械记录号：检查人：负责人：年月日表4-7 专业安全检查表-缆机记录号：检查人：负责人：年月日表4-8 专业安全检查表-吊索吊具记录号：检查人：负责人：年月日表4-9 专业安全检查表-冰楼制冷记录号：工程项目（单位）使用编号：表4-10 专业安全检查表-卷扬机记录号：工程项目（单位）使用编号：表4-11 专业安全检查表-大型空气压缩机记录号：检查人：负责人：年月日表4-12 专业安全检查表-压力钢管安装记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日记录号：检查人：负责人：年月日表5-5 季节性安全检查表-节假日施工记录号：表5-6 季节性安全检查表-防汛记录号：检查人：负责人：年月日安全生产检查报告检查负责人：受检单位负责人：参加检查人员：。

安全生产记录样表安全生产约谈通知书XX年度XX费用投入计划填报单位名称：编号： -002单位负责人: 填报人：填报时间：安健环费用统计表填报单位名称：编号： -003单位负责人: 填报人：填报时间：工作任务清单批准/日期：审核/日期：编制/日期：危险源辩识与风险评估表高风险任务控制表编制单位：编号：-006工作安全分析卡（JSA）批准/日期：审核/日期：编制/日期安全工作程序（SWP）批准/日期：审核/日期：编制/日期行为安全观察记录表批准/日期：审核/日期：编制/日期年度行为安全观察计划表编制单位：编号：-010批准/日期：审核/日期：编制/日期：行为安全观察统计表批准/日期：审核/日期：编制/日期风险评估评审记录编号：批准/日期：审核/日期：编制/日期：生产安全事故隐患整改“五定”汇总表XXX年度安健环目标责任书签订台帐审核人：制表人：·重大危险源分类别统计表填报单位：类别：锅炉编号：-013单位负责人：填报人：联系电话：报出时间：重大事故隐患整改验收报告审核人：填表人：联系电话：事故分析报告单填表说明：本记录由事故发生部门管理人员负责填写，一式三份，事故发生部门、设备管理部、安全生产管理部各存一份，保存期长期。

2、本记录由安全生产管理部归口管理。

3、无设备损坏情况，不填写设备参数。

事故调查记录填表说明：1、本记录一式三份，由事故调查组填写，设备事故部门、设备管理部、安全生产管理部各一份，保存期三年。

2、本记录由安全生产管理部归口管理。

事故分析会记录2、事故编号填写说明：比如第一起事故可以写LS-SG-01。

LS:单位简称字母；SG：事故；01：编号。

事故调查报告书一份,保存期为三年。

2、本记录由安全生产管理部归口管理。

安健环未遂事件调查报告工余安健环事件调查报告年度安全生产事故统计台账安健环事故回顾记录安健环会议签到表会议名称：会议地点：会议时间：安健环活动记录表单位：日期：-024应急机构人员联络表应急设备、物资统计表**年度应急演练计划表实战应急演练评估表-028 演练名称：演练时间：桌面应急演练评估表-029 演练名称：演练时间：承包商违约处置单注：1.本处置单一式三份：甲、乙方各一份、计划财务部一份。

安全生产例会记录
安全生产例会记录
安全生产例会记录
安全生产例会记录
安全会议记录
项目名称：编号：单位名称：合同段：
主持人（签字）：记录人（签字）：注：记不下时可另附纸
安全教育培训活动记录
项目名称：编号：
单位名称：合同段：
注：参加人员签名可用签到单作附件。

安全技术交底记录
安全教育培训活动记录
项目名称：编号：单位名称：合同段：
记录人签名：
安全会议（教育培训活动）签到单
项目名称：编号：单位名称：合同段：
签到负责人签名：
安全施工日记
项目名称：编号：单位名称：合同段：
施工安全巡查记录
项目名称：编号：单位名称：合同段：。

表格目录一、单位简况 二、单位其他情况（一）人员情况安全管理人员 特种作业人员 伤亡事故（二）安全工作日志 （三）安全评价 （四）单位周边环境三、危险源种类贮罐区 库区危险性生产场所 危险建（构）筑物 压力管道 锅炉 压力容器 加油（气）站 危化品经营 剧毒品经营 危化品运输 剧毒品运输 危险品码头放射源及射线装置 矿山水库大坝 液化气换气站 建筑施工工程 变配电所 渡口（渡船）铁路道口（专用线） 游乐场及游乐设施 电梯 自动扶梯 厂内机动车辆 起重机械 重点设备 其他危险源危险源周边环境注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。

单位概况填报日期：联系电话：安全许可证填报日期：联系电话：单位周边环境况 情况机关团体 公共场所 交通要道其他周边环境对单位的影响类型 数量 简要说明单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章： 填报日期：联系电话：安全评价单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：安全管理人员档案卡证书培训填报日期：联系电话：特种作业人员档案卡证书培训填报日期：联系电话：伤亡事故报表伤亡人员表填报日期：联系电话：安全工作日志填报日期：联系电话：贮罐区（贮罐）数据表填报日期：联系电话：库区（库房）数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：填报日期：联系电话：危险建（构）筑物数据表填报日期：联系电话：压力管道数据表填报日期：联系电话：调压站（箱）压力管道名称：填报日期：联系电话：锅炉数据表填报日期：联系电话：锅炉移装记录单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：锅炉检修记录填报日期：联系电话：锅炉事故记录填报日期：联系电话：压力容器数据表填报日期：联系电话：加油（气）站数据表填报日期：联系电话：加油（气）站经营设施填报日期：联系电话：危化品经营数据表经营品种填报日期：联系电话：剧毒品经营数据表经营品种填报日期：联系电话：危化品运输数据表运输车辆填报日期：联系电话：剧毒品运输数据表运输车辆单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：危险品码头数据表码头名称地址产权单位使用单位年吞吐量（t）建造时间码头通讯设备存在的隐患其他情况单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章：填报日期：联系电话：泊位情况填报日期：联系电话：放射源及放射线装置数据表填报日期：联系电话：放射源及放射线装置安全状况填报日期：联系电话：放射源及放射线装置专项核查情况生 方 面销售时是否查验许可证明 安全联锁及防是否有放射源检查合格证明 操作产所是否有个人剂是否有放射源档案资料 操作场所是否放射工作人员持证人数放射工作人员环 保 方 面工程是否办理了环保报告书审批手续是否与源的生产厂家或供源的包装是否符合规定是否将废源及时送不再用的放射源是否有安全暂存措施 是否发生暂存设施周围辐射环境是否符合标准源丢失 原因及 后果现有放射源总个数 现有放射源现有废源总个数 现有废源公安方面工程是否办理了登记证夜间、节价日值有无安全保卫制度有无不再使用的放射是否确定专人保管守护近年来是否发生过放射单位负责人签章：填报部门负责人签章：填报人签章： 填报日期：联系电话：矿山数据表矿山简况开采矿种 所在区域类型开采地址 宕口数量 采矿许可证编号 有效期从 安全生产许可证 有效期从爆炸物品 使用许可证编号有效期从年开采量年火工品使用量（t ）火药库储量（t ）宕口填报日期：联系电话：水库大坝数据表填报日期：联系电话：水库大坝安全鉴定记录鉴定结论鉴定专家填报日期：联系电话：液化气换气站数据表填报日期：联系电话：运输车辆填报日期：联系电话：建筑施工工程数据表主要大型施工机械填报日期：联系电话：变配电所数据表单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：渡口数据表填报日期：联系电话：渡船数据表渡口名称：单位负责人签章：填报部门负责人签章填报人签章：填报日期：联系电话：铁路道口数据表道口安全设施填报日期：联系电话：游乐场及游乐设施数据表游艺机及大型游乐设施填报日期：联系电话：电梯数据表填报日期：联系电话：自动扶梯数据表填报日期：联系电话：厂内机动车辆数据表填报日期：联系电话：起重机械数据表填报日期：联系电话：重点设备数据表填报日期：联系电话：其他危险源数据表填报日期：联系电话：填报日期：联系电话：。

企业基本情况登记表
企业职工基本情况登记表
NO： XXXX-AQ-TZ -03
NO： XXXX-AQ-TZ -04
安全生产目标责任制考核表
NO:XXXX -AQ-TZ-05
受考核部门负责人：考核人：考核小组负责人：
安全生产费用使用明细
从业人员工伤保险统计表
安全法律、法规和其他要求清单
文件/台账记录管理控制记录
安全生产标准化文件收（发）登记表
培训签到表
新职工三级安全教育卡
全员安全生产知识教育培训记录
换岗、复工职工安全教育记录
设备设施拥有量
设备设施检（维）修记录
特种设备登记表
种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。

特种设备运行、维修、保养登记表
特种设备作业人员名册
特种作业人员基本情况登记表
冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。

特种作业人员登记卡
新设备设施验收记录
旧设备设施报废、拆除记录
危险作业证
危险作业证登记表
交接班记录表
N O：XXXX -AQ-TZ-33
安全警示牌配置明细表
外委施工资质资料审查记录
变更申请表
消防器材登记表
消防设施检查记录
安全防护设施配置明细
安全防护设施检查保养记录
安全生产检查及隐患整改记录
隐患排查登记台帐
隐患整改通知单存根事故隐患整改通知单
危险源（点）管理台账
企业接触尘毒物质职工健康监护登记表
劳动防护用品采购记录
劳动防护用品发放登记表
职业危害作业人员名册
职业危害告知牌配置明细。