患者皮肤压疮风险评估及报告制度
1.发现患者皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要在24小时内向护理部护理风险与安全管理组电话报告，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告时间顺延。
2.认真填写“患者皮肤压疮报告表”，向患者/家属告知并履行签字手续根据评估结果提起预警并制订防范措施。
3.密切观察皮肤变化,积极采取护理措施，促进压疮早期恢复，并准确记录。
4.经评估患者属于高危、难免压疮人群，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
5.患者已经发生压疮，但为了预防其他部位继续发生压疮，除外填写“患者皮肤压疮报告表”，仍需填写“Braden压疮风险监控记录表”，
6.患者转科时“Braden压疮风险监控记录表”交接到新科室继续记录，并保存在病历中。
7.科室出现疑难高危压疮病例,可向护理部护理风险与安全管理组申请全院会诊,管理组24小时内组织压疮组成员及片区护士长到现场进行会诊,并做好会诊记录。会诊单由管理组备案。
8.发生患者皮肤压疮的科室，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
9.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。
10.护理风险与安全管理组及科室定期组织护理人员进行压疮防范知识培训，提高预防水平，强化上报意识。
难免压疮申报制度
1.科室对危重者及高危患者进行风险评估，评估达到难免压疮条件，属于难免压疮高危患者。
2.护士长及时填写难免压疮申报表，一式二份，并向护理部申请护理风险与安全管理组进行会诊认定。
3.经会诊后的难免压疮患者，应按要求填写“Braden压疮风险监控记录表”，护士长及科护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
4.高危难免压疮患者，科室要认真落实会诊意见，向患者/家属告知并履行签字手续。
5.解除监控后将难免压疮申报表填写完整，科室、护理部备案。
附：
难免压疮申报条件
1.必备条件：
①Braden评分：分（≤12分）
②强迫体位/被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：
呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。
2.其它条件：
高龄≥70岁、血清蛋白＜30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、高热（体温≥39℃。
难免压疮申报条件：必备条件＋其它条件2项或2项以上
患者压疮风险评估与预防护理流程
护理体检检查患者皮肤情况作好记录
评估患者Braden压疮评分≤12分确认“压疮高危患者”实施全程监控
1、压疮高危因素的确认
填写“压疮危险评估表”护理风险与安全管理组2、指导督促，落实防范措
3、定期跟踪，作好记录
1、安全、教育告知
2、保持床单位清洁、干燥、平整
预防措施3、使用气垫床
4、每1-2小时翻身一次
5、做好饮食护理，加强营养
6、避免推、拉，以防皮肤损伤
7、加强肢体被动、主动锻炼
安全指导对患者、患者家属或护工进行预防压疮的知识指导
记录
院内发生压疮上报程序
患者发生院内压疮
发现人把病人的压疮情况告知患者/患者家属、做好记录和交接班
当班护士填写“患者皮肤压疮报告表”及“Breden压疮危险监控记录表”
病区护士长确认并签名
24h内上报护理风险与安全管理组会诊、定性
片区护士长每周跟踪
患者转科时，皮肤压疮监控表转交入科室
高危解除后停止跟踪
填写压疮情况报告表的转归，留档保存
院外压疮上报流程
患者院外带入压疮
发现人把病人的压疮情况告知患者/患者家属、做好记录和交接班
当班护士填写“患者皮肤压疮报告表”及“Breden压疮危险监控记录表”
病区护士长确认并签名
24h内上报护理风险与安全管理组会诊、定性
片区护士长每周跟踪
患者转科时，皮肤压疮监控表转交入科室
高危解除后停止跟踪
填写压疮情况报告表的转归，留档保存
附件：压疮诊疗护理规范
一、压疮风险评估：使用Braden评分法，评分≤12分时提示高危，护士应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
二、难免压疮的界定：
1.必备条件：
①Braden评分 12分
②强迫体位或被动卧位，造成强迫体位/被动卧位的原因：呼吸衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾衰竭、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛、生命体征不稳定。
2.其它条件：
高龄≥70岁、血清蛋白＜30g/L 、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、高热（体温≥39℃）
难免压疮申报条件：必备条件1项＋其它条件2项或2项以上。
三、压疮预防措施
1.提高护理人员压疮相关内容的认知程度。
2.对病人及家属进行相关知识教育，使其主动配合。
3.使用评分表，正确评估，及时发现压疮高危人群，鉴别难免压疮高危人群，加强高危人群管理。落实行之有效的防止压疮发生的安全保障，如护士人员数量、床档、气垫床等设施。
4.加强巡视，做好患者基础护理：(1)定时翻身(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处，采用软枕或气垫褥垫于骨突处(3)避免摩擦力和剪切力，保持患者皮肤和床单的清洁干燥。(4)促进患者皮肤血液循环。
5.增进患者全身营养，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。
6.正确评估压疮程度，重视压疮管理，落实压疮报告、监控、总结、预防。
四、伤口评估
1.伤口测量工具：线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤口长宽；棒状工具（无菌棉棒或探针）测量伤口深度。可选用照相机用于直接拍照伤口情况。
2.伤口测量方法：用线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤口长宽，与患者身体纵轴平行伤口宽度为伤口的长，与患者身体横轴平行伤口宽度为伤口的宽；用棒状工具（无菌棉棒或探针）和线状工具（厘米尺子、同心圆尺）测量伤
口深度和潜行深度，记录以时针方向描述。
3.伤口其它内容评估：包括位置、第几期伤口、伤口渗液、气味、瘘管、窦道、疼痛和伤口周围皮肤状况。
五、压疮分期与伤口处理措施
（一）第一期压疮：
1.临床表现：皮肤完整，但出现局部发红区，发红区疼痛、变硬，与周围组织相比，发热或发凉。
2.处理措施：加强翻身，观察局部皮肤状况，避免受压和受潮湿刺激，局部皮肤不可加压按摩。
（二）第二期压疮：
1.临床表现：皮肤损伤在表皮或真皮层，溃疡呈浅表性，可看到水泡、浅火山口状伤口。
2.处理措施：加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，保持创面清洁，创面覆盖水胶体敷料，根据渗出多少决定更换时间，一般敷料自行脱落。
（三）第三期压疮：
1.临床表现：皮下组织受到侵犯，但未达到筋膜层，伤口可见深火山口状的伤口，而且侵犯周围组织。
2.处理措施：在加强翻身，避免受压，保证营养等基础上，用生理盐水清洗创面，创面有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放于创面，最外层防置泡沫敷料，根据分泌物多少更换辅料。
（四）第四期压疮：
1.临床表现：组织完全被破坏，坏死组织达肌肉层、骨骼、肌腱等。
2.处理措施：在加强翻身，避免受压、保证营养等基础上，创面有黑痂时，请外科医生清创，伤口深度达到肌肉和筋膜层，处理原则是生理盐水清洁伤口，伤口上涂抹水胶体粉、糊剂，若渗出多覆盖高吸收性敷料，最外层覆盖泡沫敷料。
患者管路滑脱预防及报告制度
1.管路滑脱主要是指气管插管、气管切开、引流管、动静脉置管、中心静脉导管、PICC导管、胃管、尿管等管路的脱落。
2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。
3.对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。
4.各类管道标识清楚,妥善固定与安置。
5.当患者导管滑脱危险评估监控表进行评估，分值≥10分者纳入高危监控，认真填写“导管滑脱风险监控表”，并上报护理部护理风险与安全管理组，护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
6.护理人员应制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。
7.加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
8.如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：
（1）护士应及时赶到现场,，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。
（2）认真记录患者管道脱落的经过、病情变化及处理过程,做好交接班。
（3）值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。
（4）护士长要组织科室人员认真讨论、分析原因，提出改进措施并落实。
9.发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
10.护理部护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
导管滑脱时处理流程
发现导管滑脱
采取应急措施
观察病情做好记录 填写管路滑脱发生报告单
及时报告护理风险与安全管理组长（24h 内）
亲临现场评估、指导
组织讨论 找出原因，吸取教训
制定整改措施
4、气管插管
5、T 管
6、胃管或尿管
连接处滑脱
用无菌纱布覆盖伤口
汇报
消毒后重新连接 汇报值班医生
根据情况决定是否置管
3、三腔
呼叫
协助快速重新置管
导管滑脱上报流程
发生管道脱落
护士立即赶到现场，报告医生采取措施
向护士长汇报
记录发生经过、病情变化、处理过程护士长组织、讨论、分析、提出整改措施填写患者管道脱落报告表
24小时内报告护理风险与安全管理组定性片区护士长监管，督导整改落实
导管滑脱防范护理流程
确认高危患者
导管风险评估表
填写导管风险评估表
上报护理风险与安全管理组
实施全程监控
预防措施
登 记 导管护理
安全拔管 1、每日护士对高危患者加强护理2、护士长每天监控、落实指导 3、片区护士长每周跟踪监控、指导 1、双固定，保持引流通畅、有效 2、定时巡视，做好交接班 3、适时使用保护具 5、做好患者、陪护人员安全教育 6、告知患者导管保护重要性
1、严格执行操作流程
2、保持引流通畅，固定牢固
3、观察引流液量、颜色、性质并记录
4、预防并发症 3、安全监控做好记录
2、指导督促，落实防范 1、导管滑脱高危因素评估
4、各导管标示清楚
患者跌倒（坠床）预防及报告制度
1.护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素，做好防范指导，提高患者的自我防范意识。
2.及时告知患者及家属，使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。
3.对患者跌倒/坠床危险(Morse)评估表评分≥45分者有高度危险，要及时填写“跌倒（坠床）风险评估监控表”，制定防范计划与措施，做好交接班。护士长及片区护士长认真落实、跟踪、监管并记录在案。
4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。
5.保持病室环境、地面、通道、照明等设施的安全性及功能完好。
6.如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：
（1）护士应及时赶到现场，本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
(2）记录病情及应急处理过程,认真做好交接班。
(3）值班护士须立即向护士长报告,在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假日报告护理部值班人员。
（4）护士长定期组织科室人员认真讨论、分析原因,提出改进措施并落实。
(5）及时填写“患者跌倒、坠床报告表”，上报护理部护理风险与安全管理组；同时填写“跌倒（坠床）风险评估监控表”，并跟踪监控。
7.患者转科时“跌倒（坠床）风险评估监控表”交接到新科室继续记录。
8.发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室绩效考核。
9.护理部护理风险与安全管理组定期进行分析及预警，制定防范措施，不断
跌倒、坠床预防护理流程
解释
1、病情评估是否有感知、认知、活动障碍
评估2、环境评估走廊、地面、卫生间、浴室、光线、家具、物品摆放
便于患者拿取
3、心理状态评估不服老、不愿他人照顾
对患者跌倒/坠床(Morse)危险评估表评分≥45分者有高度危险
填写“跌倒（坠床）风险评估监控表”及“跌倒（坠床）风险评估上报表”
上报护理风险与安全管理组评估定性
1、指导正确使用呼叫系统
病情评估（无障碍）2、对服特殊药物或检查
3、对可能出现体位性低血压患者采取渐进式下床方法预防措施1、对高危跌到患者实行告知制度，加强指导
2、床头挂防跌倒、坠床警示牌并记好记录
病情有一项或多项障碍3、床、椅固定、高低适中，床边加护栏
4、加强巡视提供生活帮助
5、陪护人员暂离时必须告诉护士
1、每班次对高危患者加强巡视
实施监控2、高责护士每天监控
3、护士长每周追踪监控
安全指导