信息科二甲准备资料

三一文库（）/实用范文/汇报材料〔二甲医院复审汇报材料〕目录第一篇：二甲复审汇报材料第二篇：二甲复审汇报材料第三篇：二甲复审汇报材料第四篇：医院信息科二甲复审上的工作汇报第五篇：二甲复审学习汇报更多相关范文正文第一篇：二甲复审汇报材料蒙山县中医医院二甲复评审工作汇报尊敬的各位领导、各位专家：您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行二甲医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。

在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（20XX年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介（一）基本情况蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.942，建筑面积9,7812，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。

编制床位100张,实际可开放床位128张。

现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。

有卫生专技人员138人，副高级职称2人、中级职称70人。

荣获广西中（壮）医优秀临床人才称号2人。

临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。

药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。

建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。

承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。

医院于1998年12月被评为自治区文明单位；20XX年8月被评为国家爱婴医院；20XX年12月被评为国家二级甲等中医医院；20XX年9月被评为自治区和谐单位。

各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。

枣强县人民医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒第一部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介，床位编制文件（医务科）人员编制文件（人事科）2、2013年医疗统计报表（信息科）3、枣强县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人事科）4、各科室负责人任命文件（人事科）5、2013年手术室统计报表（能说明3、4类手术数500例以上，并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。

6、2013年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及2012年工作总结（医务科提供并存档）8、完成下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医疗集团、防保科）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。

执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。

无科室出租和变相合作经营的情况说明（医务科）。

2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科、护理部、医务科、维修中心、总务科提供并存档）。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药剂科、器械科提供复印件并存合格证书）5、2013年开展新技术新项目申报、审批文件。

（医务科提供复印件并存档）6、2013年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。

（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。

院长分工文件（人事科）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、2013年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。

二甲复审相关支撑材料1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）院办2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）院办3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）院办4、保证所有住院医师接受规范化培训的制度、住院医师规范化培训计划，定期评估总结（1.2.2.1.C1、2）医疗部5、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）质控科6、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）质控科7、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）质控科8、医疗服务流程中存在的问题的系统调研（1.2.4.1.C1）医疗部9、影响医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研（1.2.4.1.C2）医疗部10、控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（1.2.6.1.C1）医疗部11、支援基层医院工作计划和具体实施方案（1.3.1.1.C1）医疗部12、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）防保科13、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（1.3.2.1.C6）防保科14、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）院办15、保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）院办16、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，有新闻发言人制度。

（1.4.2.1）院办17、医院灾害易损性分析报告（1.4.3.1.B）医疗部18、安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）医疗部19、停电的医院总体预案和主要部门应急预案（对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。

2024年二甲医院信息科值班制度1.二值班是指在非工作日期间全面负责本科室的各项医疗活动、全院会诊等工作，并代替大科主任行使部分协调工作。

2.参加二值班的人员由各大科根据科室工作需要安排具有一定的工作能力的人员轮流担任，至少由高年资主治医师担任。

3.二值班人员需坚守自己的工作岗位。

不得脱岗、迟到、早退，保持电话畅通。

不得随意换班，因故调换班者，必须写书面请假条，落实代班人员，报大科批准。

4.二值班有权决定病人的收治，有权对值班医生、进修生、实习生工作进行指导、监督，并根据医疗工作的实际情况有临时安排工作的权利。

所有值班人员必须服从二值班的领导和管理。

5.二值班负责主持其值班期间住院病人的病例讨论。

负责组织、指导值班医师对急、重、疑难病例的抢救工作及各类突发事件的应急工作，并及时向科主任汇报。

6.二值班应根据患者的病情，决定患者的的转院、转科，并在相关记录本上签名，必要时应进一步请示科主任。

2024年二甲医院信息科值班制度（二）第一章：总则第一条：为了保障二甲医院信息科的正常运行和顺利服务，制定本值班制度。

第二条：本制度适用于二甲医院信息科全体工作人员。

第三条：信息科按照24小时制开展工作，每天全年无休。

第四条：信息科工作人员需保持手机畅通，及时响应工作需求。

如果有特殊情况无法响应，应提前向领导请假。

第五条：信息科值班人员需保持工作状态良好，禁止饮酒、吸烟等影响工作效率的行为。

第二章：值班组织第六条：信息科设值班组，组长由信息科主任或副主任担任。

第七条：信息科主任负责安排值班人员的轮班，保证每天有足够的人员值班。

第八条：值班组根据实际情况，可以设定早班、中班、晚班等。

第九条：值班组负责记录当日的工作情况，包括接待的患者数量、报修的设备等。

第十条：如值班组人员发生临时变动，应提前通知相关人员进行调整。

第三章：工作要求第十一条：值班人员需要按时到岗，准时履行值班职责。

第十二条：值班人员需对信息科各项设备和系统进行巡检，确保正常运行。

二甲医院信息科值班制度医院信息科是医院的核心部门之一，负责医院信息系统的运维、网络安全、数据管理等工作。

为保证医院信息系统的正常运行，保障患者信息的安全和医疗服务的顺利进行，医院信息科一般会采取值班制度。

下面是二甲医院信息科值班制度的详细介绍。

一、制度目的1. 保障医院信息系统的正常运行，确保医院各部门的业务需求得到满足。

2. 提供医院信息系统的技术支持，及时解决可能出现的问题。

3. 确保患者个人信息的保密和医疗服务的连续性。

二、值班人员的组成和职责1. 值班领导：负责协调安排值班人员的工作，管理并处理相关的突发事件和紧急情况。

2. 值班人员：包括系统管理员、网络管理人员和安全管理人员等。

(1) 系统管理员：负责医院信息系统的日常运维，包括硬件设备的安装、维修和更新，软件的安装和升级等。

(2) 网络管理人员：负责医院网络的管理和维护，包括网络设备的管理、网络安全的监控和保护等。

(3) 安全管理人员：负责医院信息系统的数据安全和信息安全，包括数据备份、存储和恢复，防止非法入侵和数据泄露等。

三、值班制度1. 值班周期根据医院的实际情况，一般将值班周期分为一周或一个月。

具体的值班周期根据信息科的工作量和人员数量来决定，以确保人员的精力和工作质量。

2. 值班人员的安排值班人员的安排一般会提前制定，由值班领导进行安排，并将值班表张贴在信息科的办公区域，以便大家查看。

在值班表中应明确值班人员的姓名、值班日期、值班时间以及联系方式等信息。

值班人员之间可以根据自己的情况进行相互调整，但需提前通知值班领导，并经他的批准。

3. 值班时间信息科的值班时间一般会与医院各科室的工作时间相衔接。

具体的值班时间可以根据医院的实际情况来确定，以保证信息系统能够在工作时间内得到及时处理和维护。

在非工作时间，如夜间和周末等，信息科值班人员也要保持手机的24小时开机状态，以应对突发事件和紧急情况。

4. 值班工作内容值班人员在岗期间需要做好以下工作：(1) 监控信息系统的运行状态，及时发现并解决可能出现的问题。

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点一、科室1、职能科室：办公室、人事科、总务科、医学装备部、医务科、科教科、质控科、投诉科、信息科、病案室、护理部、院感科、药剂科、财务科、门诊部、创评办(临时科室）2、临床科室：（1）病房：内儿科（儿科或新生儿室、呼吸内科、心内科、内分泌科）大外科（普外科、泌外科、五官科、皮肤科、口腔科、妇产科）骨科疼痛科（中医科和煎药室40m²）康复科（500m²）重症监护病房（2）门诊：急诊科（抢救、清创、流管、洗胃、注射、换药、配药、输液）门诊诊察室与病房对应设置专科门诊（3）临床重点专科：2个3、辅助科室放射科（CT）、检验科（输血科、病理科）、医技科（B超、心电图、理疗）、药房（药库）、手术室（麻醉科）、供应室4、后勤科室食堂（营养科）、动力科（电工组、电梯组、空调组）、洗衣房、污水污物处理中心、保卫科二、人员1、数量：1床：1:30人（其中：卫技人员占88%、护士0.4人/床、ICU2.5人/床）手术室护士与手术台2.5:1、手术护士与手术间3:1、麻醉2人/手术台、煎药2人/4机、康复中心0.25人/床、康复师0.5人/床、康复科护士0.3人/床、机动护士占总护士16.6%、会计师1名、营养护士1名、临床药师至少1名、新闻发言人1名、价格管理员1名、护士年离职率≤5%。

2、学历护士大专学历>30%3、职称临床科主任副高以上职称>50%，其他临床科主任主治医师职称医技科主任主治医师以上职称急诊科主任副主任医师职称临床诊疗组长副主任医师职称新生儿科科主任副主任医师职称新生儿科护士长主管护师职称麻醉科主任副主任医师职称全身麻醉医师副主任职称麻醉医师中级职称中医科主任副主任医师职称中医科护士长主治医师职称疼痛科主任副主任医师职称药剂科主任主管药师职称检验科主任副主任检验师职称放射科主任副主任职称病案科主任副主任医师以上职称手术室护士长副主任护师职称4、年三、科教(1)应急预案、流程知晓率≥95%，培训演练100%(2)住院医师规范化培训100%(3)评审前三年培训(4)承担正规院校医学生临床教学和实习（有可追溯记录）(5)承担本县市全科医师培训（有可追溯记录）(6)继续医学教育完成率90%以上，评审前三年每年承担本县继续医学教育项目10个以上（均有可追溯记录）(7)评审前三年本市推广：“调查研究成果”3项(8)对口帮扶基层医院四、档案(1)上级文件档案(2)本级文件档案(3)科研档案(4)教学（培训）档案(5)工作人员档案(6)新技术档案(7)技术人员档案与技术考评档案(8)手术医师能力评价与手术再授权档案(9)医学装备档案(10)工作人员健康档案（放射科防护档案、健康档案）(11)建设项目档案(12)普通财产管理档案(13)医德考评档案(14)文化建设档案五、信息1、信息科建设基本要求(1)信息机构和文职人员(2)医院管理信息系统（HMIS）、医院资源管理信息系统（HIP）、相关子系统（办公、患者咨询、自助服务）、决策支持系统、自动生成统计表(3)临床信息系统(CIS)、建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台支持临床文档架构（COA）有预约挂号、临床路径符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》(4)电子数据上报、医院见临床数据共享(5)信息系统安全保护等级不低于第二级(6)信息系统维护2、基本功能(1)就诊缓解：挂号、取药、缴费电子屏、自助挂号机联网候诊提示(2)投诉室、录音、录像(3)条形码(4)危急值信息系统自助识别(5)院内网络医疗安全（不良）文件直报系统(6)质控、安全管理教学化信息度(7)抗菌药物信息系统管理(8)住院病历质量监控与评价信息化(9)药品质量网络监测(10)药品(11)用药监控系统(12)药品不良事件信息平台(13)实验室信息系统与院联网、自助取报告学系统、条形码试验数据3年查询(14)PAOS系统医生工作站3年在线查询(15)信息系统感染危险因素监测分析、核查。

二甲复审相关支撑材料科室分工二甲复审是医疗机构的重要环节，必须严格按照相关规定来开展工作。

在二甲复审过程中，支撑材料的准备和科室分工是至关重要的。

下面将就这两个方面进行详细的介绍。

一、支撑材料的准备支撑材料是医疗机构二甲复审的基础，包括了各种文书、表格、资料等。

医疗机构需要认真准备这些支撑材料，确保准确齐全，以便二甲复审专家组对医疗机构进行全面的审核。

1.医疗机构概况资料：包括医疗机构的基本信息、组织结构、人员构成、专业设置等资料，用于让专家组了解医疗机构的基本情况。

2.医疗机构质控管理制度：包括医疗机构的质量管理体系文件、质控制度、内审报告、事故报告等，用于展示医疗机构的质量管理情况。

3.医疗机构绩效评价及改进计划：包括医疗机构的绩效评价报告、改进计划、绩效考核结果等，用于展示医疗机构的绩效情况。

4.医疗机构诊疗技术资料：包括医疗机构的诊疗技术文件、实施标准、培训记录等，用于展示医疗机构的诊疗技术水平。

5.医疗机构安全管理资料：包括医疗机构的安全管理文件、应急预案、安全巡查记录等，用于展示医疗机构的安全管理情况。

6.医疗机构信息化建设资料：包括医疗机构的信息化建设文件、系统使用情况、数据安全措施等，用于展示医疗机构的信息化建设情况。

7.其他支撑材料：根据实际情况，医疗机构还需要准备其他相关支撑材料，以展示医疗机构的各方面情况。

总之，支撑材料的准备工作是医疗机构二甲复审的基础，只有准备充分、准确齐全，才能顺利通过专家组的审核。

二、科室分工在二甲复审过程中，医疗机构需要对相关科室进行分工，确保各科室的支撑材料准备工作得到顺利开展。

1.行政科室：主要负责整个二甲复审准备工作的组织协调、安排计划、文件准备等工作，确保整个过程顺利进行。

2.质控科室：主要负责医疗机构的质控制度、绩效评价、改进计划等相关支撑材料的准备工作，确保医疗机构的质量管理水平。

3.临床科室：各临床科室需要负责自己科室的诊疗技术资料、安全管理资料、信息化建设资料等支撑材料的准备工作，确保医疗技术水平和诊疗质量。

医院信息科二甲复审汇报材料尊敬的领导、专家组成员：大家好！我是黄子雪医院信息科的负责人，今天非常荣幸能够向大家汇报我们部门进行的二甲复审工作。

一、部门概况我院信息科成立于2005年，是医院中负责信息化建设和管理的部门。

目前，我们拥有一支由技术人员和管理人员组成的专业团队。

信息科下设有系统组、网络组、维护组、培训组和数据管理组等多个职能小组，各个小组紧密合作、互相配合，为医院提供全方位、高质量的信息服务和支持。

二、二甲复审总结在上一次二甲复审中，我们部门的工作得到了一致好评，但是也存在一些问题和不足。

经过前期的准备和改进，我们在本次复审中取得了以下成绩：1.管理体系：我们针对上次复审中存在的问题，对管理体系进行了全面梳理和优化。

通过规范流程、明确责任，有效提高了工作效率和管理水平。

2.信息系统建设：我们加强了信息系统的建设和运维工作，提高了系统的可用性和稳定性。

通过优化网络架构和硬件设备配置，有效提升了系统的性能和响应速度。

3.数据管理：我们重视数据的安全性和完整性，采取了一系列措施加强数据备份和恢复、权限管理等工作，确保了数据的完整性和可靠性。

4.人员培训：我们注重人员的培训和提高，组织了一系列的培训活动和知识分享会，提升了团队成员的技术水平和专业素质。

5.服务质量：我们建立了完善的服务体系，制定了一系列服务标准和流程，为医院的各个科室提供了高质量的信息服务和支持。

6.风险管理：我们建立了风险管理制度和风险评估机制，及时发现并解决了一些潜在的风险，保障了医院信息系统的安全稳定运行。

三、下一步工作计划1.进一步优化管理体系，建立完善的流程和规范，细化工作职责和流程，确保工作的高效运行。

2.持续加强信息系统建设和维护工作，引入新的技术和设备，提升系统的可用性和稳定性。

3.加强数据管理和安全保障，加强数据备份和恢复措施，加强权限管理和访问控制，确保数据的安全性和可靠性。

4.继续加强人员培训和提高，通过培训和知识分享会等方式，不断提高团队成员的技术水平和专业能力。

庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月目录第一部分等级医院相关政策……………第二部分等级医院评审方式……………第三部分如何应对检查…………………第四部分公共知识………………………第五部分医疗管理………………………第六部分医疗法规………………………第七部分院感知识………………………第八部分护理管理………………………第九部分药事管理………………………等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。

由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。

三、等级医院评审的目的、主题、理念目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

主题:质量、安全、服务、管理和绩效。

理念:以病人为中心。

等级医院评审方式一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。

二、管理工具和组织1、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。

2、关于PDCA(戴明循环法则)PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标。

若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

3、医院的院、科两级质量管理组织（1）院级：医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会；护理质量管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；学术委员会；医学伦理委员会。

目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室2）人员3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务2）必须设有内、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案3）专人负责2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度2）培训方案3）保障措施3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6 实施双向转诊制度1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门2）教学工作规章制度和工作规划3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件2）能力1.3.3实施住院医师规范化培训1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）资金支持2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作2）有计划选派医务人员2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划2）实施方案3）培训条件4）下级医疗机构进修人员》10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院2）诊断与治疗3）转科与转院2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2 ）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房2、医院无拒诊情况（1）不能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意1）遵守相关规定2）审核管理程序3）患者书面同意2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明内容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续2）门诊独立接诊空间3）辅检科室保护患者隐私4）检查异性有第三者在场3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流1）医患沟通制度2）加强医患交流2、定期召开座谈会及落实患者反馈意见（1）座谈会2）患者反馈意见3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育2）技能培训2.3医德医风与医院文化236严禁推诿、拒诊患者。

二甲评审各科室需准备材料为了保证二甲评审的顺利进行，各科室需要准备一系列的材料。

这些材料包括：1.临床科室准备材料：-患者病历：包括初步诊断、治疗方案、手术记录、术后诊疗过程等信息；-检查资料：MRI、CT等影像学资料，以及血、尿、化验等检查结果；-药物治疗方案和用药记录；-护理记录和病房观察表；-病理检查结果。

2.医技科室准备材料：-仪器设备的规格说明书和使用说明书；-仪器设备的校准和维护记录；-检查、检验、手术操作等过程的操作规程；-样本和试剂的保管和使用记录；-检查、检验、手术操作等过程的质量控制结果；-日常绩效考核和培训记录；-对外交流和合作的资料，如疾病诊断、治疗指南等。

3.护理科室准备材料：-护理操作规程和标准化工作流程；-护理工作质量控制结果和护理满意度调查结果；-各项护理指标的数据统计和分析结果；-护士队伍的人员构成、分级培训和继续教育的记录；-护理疗效评估和改善措施的资料。

4.药剂科室准备材料：-药品管理的规章制度；-药品采购、储存和配送的记录；-药品合理使用的宣传资料和措施；-药物不良反应和药物事故的报告和处理记录；-药品使用的经济分析和质量控制结果。

5.行政后勤科室准备材料：-各种文件、合同、协议等的归档管理；-办公室设备、电脑、网线等的维护和更新记录；-各种行政用品、清洁、消毒用品的使用记录；-生活配套设施的维护和更新记录。

除了上述科室需要准备的材料，评审还需要各科室撰写一份自评报告，报告内容包括科室简介、科室主要工作内容、科室组织架构、人员配置情况、质量管理体系建设情况、科室规范操作规程制定情况、医患沟通和护患关系建设情况、科室绩效考核和改进措施等。

以上是各科室需要准备的材料，这些材料的准备可以帮助评审委员会全面了解科室的工作情况和管理质量，为评审提供重要的参考和依据。

确保各项准备工作的全面和准确是评审的关键之一，对于提升医疗服务质量和科室管理水平具有重要意义。