宫颈癌的新辅助化疗演示教学

对于切缘阳性、宫旁浸润或盆腔淋巴结 受累了的，补充同步放化疗是标准治疗。
IA2期 镜下浸润癌。间质浸润>3 mm， 且≤ 5 mm，水平扩展≤ 7 mm
手术是标准治疗； 对年轻患者可行锥形切除术或子宫颈 切除术，对其它病人可行简单或根治性子 宫切除术； 要行盆腔淋巴清扫； 对于切缘阳性、宫旁浸润或盆腔淋巴 结受累了的，标准治疗是补充同步放化疗。
入组18项研究 2074人 92%患者选自合格的研究 所有研究均有生存数据 中位随访时间5.7年 70%患者分期为Ⅱ期或Ⅲ期 60%患者淋巴结状态不明
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
这些研究中存在明显的异质性 可能不适合将所有的研究合在一起分析
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
重新进行分组分析结果怎样？
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
周期间隔（﹥14天和≤14天） 顺铂的剂量强度（﹤25和≥25mg/m2/周）
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
研究也表明，加与不加新辅助化疗， 疗效跟年龄、分期、组织学、分级和 一般情况无关。也与顺铂的总剂量无 关。
IB2–IVA期 肉眼可见病灶局限于宫颈。 病灶最大径线＞ 4 cm
标准治疗是同步放化疗。
这种治疗方式在局控率、转移率、无 病生存率和总生存率方面比单纯放疗好；
IB2–IVA期
最近一个涵盖18个试验，3452例病人 的meta分析表明：85%的病人是以顺铂为 基础的化疗。同步放化疗组提高6%的5年 绝对生存率和8%的5年无病生存率。有两 个试验甚至得到提高19%的生存优势。
IB2–IIA/B的病人比III 和 IVA效果好， 转化成5年生存优势是IB–IIA期10%， IIB期 7%， IIIB–IVA 期是 3%。含不含 顺铂的化疗疗效相当。最常用的方案是顺 铂40 mg/m2/w；
IB2–IVA期
同步放化疗可以增加急性毒性反应特 别是胃肠道和血液系统副作用。文章对晚 期副作用没有提及。同步放化疗后的辅助 化疗作用未明；
宫颈癌的新辅助化疗
对ESMO Guidelines 的解读
各种治疗方法的选择，应基于 肿瘤的大小及其浸润情况而定！
IA1期 镜下浸润癌。间质浸润≤3 mm，水平扩散≤ 7 mm
根据病人的年龄选择锥形切除术或简单 的子宫切除术；
对有淋巴管受侵的，可推荐行盆腔淋巴 清扫术；
IA1期
对含有至少两项高危因素（间质的浸润 深度、淋巴管受侵、大肿块）的病人，术后 推荐行盆腔放疗（可同步化疗亦可不同步）；
得到阴性结果可能是延迟放 疗所致！
问题1：新辅助希腊的Tzioras 等的Meta 分析表明： 晚期（Ⅲ~Ⅳ）宫颈癌患者化疗联合放疗 （新辅助化疗联合放疗） 与单纯放疗比较 （包括 22 个临床随机试验，3 878 例患 者）， 在晚期患者中，化疗并未提高生存率， RR=0.95，95%CI（0.83，1.08），I2 =38%。
要新辅助化疗吗？
要新辅助化疗吗？
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗？ 问题2：新辅助化疗＋手术 Vs 放疗？ 问题3：新辅助化疗＋手术 Vs 手术？
要新辅助化疗吗？
要新辅助化疗吗？
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗？ 问题2：新辅助化疗＋手术 Vs 放疗？
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
分析异质性可能来自早期小样本而且 结论自相矛盾的临床试验。去除这些试验将 1997—2006 年 10 年间的 11 个试验合 并并检验统计量，无异质性，化疗联合放疗 与单纯放疗对生存率影响的 RR=0.89， 95%CI（0.78，1.02），无统计学意义。
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
宫颈癌的中位倍增时间是4－4.5 天，假如用药方案和剂量强度不是最 佳的话，肿瘤虽然缩小，但会加速再 增殖。
通过细胞分裂，肿瘤体积可能会 修复，而且由于细胞动力学的改变， 肿瘤可能会对随后的化疗和同步放化 疗不敏感。
问题1：新辅助化疗＋放疗 Vs 放疗
化疗时间间隔和剂量强度最主要是 通过影响肿瘤的克隆干细胞而起作用 的。
IB1期
肉眼可见病灶局限于宫颈。 病灶最大径线≤ 4 cm
没有标准治疗方案，可包括：手术、 外照射加腔内治疗或联合放射外科；
手术包括根治性子宫切除术，双侧卵
巢切除术和盆腔淋巴清扫术。当年轻病人 有较好预后因素时推荐行保留生育功能手 术，包括子宫颈切除术，其它适合人员为 肿瘤最大直径<20 mm，同时没有淋巴管 和淋巴结受累。
IVB期
肿瘤播散至远处器官
以铂类为基础的联合化疗有潜在的益 处。
由美国妇科肿瘤学组牵头的一个随机 研究，对顺铂加CPT－11不论从中位生存 期、中位无进展生存期和总反应率，均优 于单用顺铂，有明显统计学差异。
IVB期
由美国妇科肿瘤学组牵头的另一个随 机研究，比较了含铂四个方案的优劣。从 反应率和无进展生存期方面似乎顺铂加紫 杉醇更好，但统计学无差异。
IB1期
一份入组548人的回顾性分析表明，根 治性子宫颈切除术和淋巴清扫术复发率约 5%，与标准的经阴道子宫切除术疗效相当。 术后怀孕率约41%－78%。但并不是I类 证据；
联合放射外科，是一个治疗的新观点。 通常包括术前的腔内治疗，6－8周后再行 手术。如果术后发现切缘阳性，宫旁或盆 腔淋巴结受侵，标准治疗应补充同步放化 疗。
外照射加腔内治疗应在55天以内完成。 基于MRI的三维腔内治疗可提高局控率。 放疗后补充筋膜外子宫切除正在RTOG试验 进行评价。
IB2–IVA期
新辅助化疗有很大的争议，目前正在EORTC （55994）进行研究。一个meta分析资料表明： 新辅助化疗加手术比单纯放疗总生存率好。
尽管这样，由于以下两个原因，新辅助化疗 不被认为是标准治疗：一个是对照组只是单纯放 疗而不是目前标准的同步放化疗；另一个是GOG 141试验表明在大肿块IB期病人，用VCR＋DDP 化疗后行根治性子宫切除术和盆腔、大动脉旁淋 巴结清扫术并没好处。