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肠外营养药物临床使用规范一、总则1、肠外营养药物ICU临床应用较广。
为规范其临床使用，保障患者用药安全，参考《临床诊疗指南：肠外肠内营养学分册（2008版，中华医学会编）》及相关规定，制定本规范。
2、临床营养支持（nutrition support， NS）是指经口、肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。
目前临床上包括肠内营养（enteral nutrition， EN）支持和肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持。
肠内营养是指经消化道给以较全面的营养素；肠外营养是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋自的功能。
所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
3、按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，对临床营养支持按A、B、C、D四级进行推荐使用。
最高等级（A）的推荐至少有一项随机对照研究；最低等级（D）的推荐以专家观点为基础，包括无研究证据的共识意见（附表一）。
二、确定毎天的营养素需要量，是营养支持的基本要求。
肠外营养因缺乏人体自身调节的过程，使用不当可造成营养素过量；但若补充过少，则又可能导致营养状况的进一步恶化。
故应进行个体化营养评估。
成人营养素需要量推荐意见如下：1、确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方。
（B）2、大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值。
（D）3、在败血症或创伤的急性代谢期，不主张采用高热卡营养支持获得正氮平衡或氮平衡。
（C）4、允许性低摄入有益于围手术期患者临床结局。
（A）5、水、电解质生理需要量是维持生命所必需。
（A）6、无论肠内或肠外营养支持患者，都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情，选择肠内或肠外途径补充。
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
麻醉科围手术期病人营养支持指南麻醉科围手术期病人的营养支持是保障患者手术安全和恢复的重要环节。
合理的营养支持可以提高患者的免疫力、促进创伤愈合和恢复，并减少并发症的发生。
本指南旨在为麻醉科医生和临床护士提供相关指导，确保围手术期病人的营养支持工作得以顺利进行。
一、营养筛查和评估在手术前，应对患者进行全面的营养筛查和评估。
通过问卷、观察和体格检查等方式，判断患者的营养状况和风险因素，以便进行个体化的营养干预措施。
1. 营养筛查工具常用的营养筛查工具包括NRS2002评分法、MUST评估工具等。
医护人员可根据实际情况选择适合的工具进行筛查。
2. 营养评估内容营养评估内容包括患者的身高、体重、BMI指数、蛋白质摄入量等。
同时还要结合患者的疾病情况、营养摄入情况等因素进行综合评估。
二、术前准备术前准备是围手术期病人营养支持的重要环节。
通过术前准备，可以改善患者的营养状况，提升手术成功率和术后恢复速度。
1. 营养干预针对营养不良或风险因素较高的患者，可以进行营养干预。
包括增加膳食摄入、补充口服或静脉营养支持等。
2. 特殊情况处理对于存在特殊情况的患者，如消化道手术前禁食的患者，可以通过肠内外营养支持等方式进行替代。
三、围手术期营养支持围手术期的营养支持应根据患者的实际情况进行个体化处理，既要满足患者的营养需求，又要避免不良反应的发生。
1. 膳食调整根据患者手术类型、年龄、疾病等特点，合理调整膳食结构和摄入量。
例如，在血管手术中，应避免高脂肪和高胆固醇的食物。
2. 营养支持途径选择根据患者的胃肠功能和手术类型选择营养支持途径。
常用的支持途径包括口服、静脉和肠外营养等方式。
3. 营养成分选取在选择营养成分时，应考虑患者的特定需求。
例如，心脏手术患者可适当增加精氨酸的摄入，以促进心肌恢复。
四、术后恢复与监测术后恢复与监测是围手术期病人营养支持的关键环节。
通过及时监测和适当的干预，帮助患者提高术后恢复水平和生活质量。
肠道外营养疗法指南肠道外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给人所需要的营养要素，作为手术前后及危重患者营养支持治疗的手段之一，肠道外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
一、适应证（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
二、禁忌证（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者；（四）临终或不可逆昏迷患者。
三、并发症（一）导管相关并发症1．机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。
常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。
发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2．感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN最常见、最严重的并发症。
可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。
发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。
若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。
预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
3．中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
医院肠外营养疗法分级管理制度
肠外营养支持是纠正和救治营养不良的有力措施，但使用和管理不当可引起较多且严重的并发症。
为实现住院患者营养支持治疗的合理、安全的目标，制订本规定。
一、对于大手术、创伤的围手术期患者，肠外疹患者，炎性肠道疾病患者，严重营养不良患者的肠外营养支持须主治或主治以上医师实施。
二、对合并有重要脏器功能不全如肝功能不全、肾功能不全、心功能不全、肺功能不全的患者，炎症粘连性肠梗阻、重症胰腺炎患者的肠外营养支持，应用特殊肠外营养制剂如丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳注射液(C14-24)、中长链脂肪乳注射液、克林维［脂肪乳(10%)/氨基酸(15)/葡萄糖(20%)注射液］等，需要副主任医师或以上医师实施。
三、医院定期对全院医师进行肠外营养支持疗法的培训I。
四、医务部、药学部、营养科对全院肠外营养的处方及合理性应用，每季度进行一次督导检查，对违规行为予以通报，按有关规定予以处罚。
围手术期肠外营养背景营养不足一直是影响外科手术患者结局的重要因素。
文献报道重度营养不足患者创伤愈合缓慢、免疫应答能力受损、手术耐受能力下降、术后并发症的发生率20倍于无营养不足者,并且住院时间长、花费多、死亡率高[1, 2]。
营养支持能改善患者的营养状况、提高对手术的耐受能力、减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。
因此,对营养不足患者进行围手术期营养支持是必要的。
围手术期肠外营养支持可分为3类: (1)术前需要营养支持; (2)术前开始营养支持,并延续至手术后; (3)术前营养状况良好,术后发生并发症, 或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长, 或者术后摄入的营养量不足而需要营养支持。
但营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征平稳后才能按适应证指南和使用规范进行[3]。
随着代谢研究的深入与临床经验的积累,围手术期营养支持的目的不再是单纯的维持手术患者的氮平衡,保持患者的瘦体组织( lean bodymass),而是为维护脏器、组织和免疫功能,促进脏器组织的修复,加速患者的康复。
营养支持目的变化使得围手术期营养支持的必要性增加,提高了营养支持的难度。
目前营养支持的利弊仍有不同意见,支持的作用和效果仍存在许多问题有待研究[3]。
不适当的营养支持会给患者带来危害。
证据围手术期肠外营养支持有报道分析13项术前全肠外营养支持的前瞻性随机临床试验(randomized clinical tria,l RCT),总病例数共1258例,结果显示: 对于中、重度营养不足患者,术前给予7~10天全胃肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)可降低术后并发症10%;对轻度营养不足患者术前TPN支持无益处,还可能增加感染并发症。
分析8项术后TPN支持的前瞻性、随机、对照的研究资料,共750 例,结果显示: TPN组术后并发症增加10%,死亡率与对照组相似[4, 5]。
Waizberg等[6]分析13项术后RCT,结果显示:术后TPN支持只对20%的患者有益。
目前多个RCT和系统评价显示,对于大多数无营养风险的患者,围手术期接受单纯糖、电解质输液已经足够,对于这类患者使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加,并增加不必要的医疗费用[7~9]。
现多数RCT显示接受低热量PN的患者其高血糖的发生率明显低于“标准”热量对照组, 部分研究显示低热量PN能降低患者的术后住院日、住院费用及感染相关并发症[10, 11]。
目前中国尚无“对比糖、电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的随机对照研究”。
添加特殊营养素的围手术期肠外营养支持在应激状态下,机体代谢的变化是内分泌改变和炎性细胞因子的共同作用所致。
某些特殊的营养素(包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核酸和膳食纤维等)有不同程度调节炎症、代谢和免疫的作用,可能有助于改善患者营养支持的效果。
RCT表明:腹部大手术后,围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡,减少住院天数,降低危重患者的死亡率和住院费用[12, 13]。
围手术期添加ω-3脂肪酸的TPN能阻断过度炎症反应,显著降低全身性炎症反应综合征的发生率,提高重症患者的生存率,改善手术患者的临床结局[14~16]。
添加合成代谢制剂的围手术期肠外营养支持围手术期生长激素(growth hormone, GH)的使用目前文献报道的结果不一致。
Zhou等[17]Meta分析显示,腹部手术患者围手术期使用GH能显著改善氮平衡,减少住院时间,但血糖升高明显。
另一项多中心研究显示:使用GH增加ICU中感染及多器官功能障碍患者的死亡率[18]。
因此,围手术期GH的使用对感染率、并发症、死亡率、肿瘤复发以及临床结局的影响,需要进一步研究来评价。
目前尚无肠外营养支持中的微量元素与维生素对患者临床结局影响的随机对照研究。
上述分析结果表明,肠外营养支持的有效性不尽人意,甚至增加了并发症。
这可能与营养适应证选择不当、支持方案设计不合理、应用不规范等有关。
临床上常见问题有两方面: (1)术前需要营养支持的患者,支持时间不够; (2)术后营养支持应用不规范甚至滥用。
因此,使得不需要营养支持的患者给予支持,而需要营养支持的患者出现支持不足。
大量临床实践表明:对无营养不足或应用状况接近正常的择期或限期手术患者,短期营养支持是无益的。
即使术后获得一些蛋白质节省作用和某些生化指标的改善,但对术后并发症、死亡率和住院时间均无影响,并使住院费用增加。
从循证医学的角度来看这种支持是无效的,从卫生经济学的角度来看是浪费的。
显然,有无营养不足风险是决定哪些患者需要进行围手术期肠外营养支持的一个决定性因素,而营养状况评估首先要选择合适的方法。
本指南推荐使用营养风险筛查2002 ( nutrition risk screening 2002, NRS 2002)对患者进行营养风险筛查[19~21]。
世界各地研究表明:住院患者营养不足及营养风险发生率在9% ~50%[22]。
2005年中华医学会肠外肠内营养学分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不足风险调查, 该调查使用NRS 2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的15098例住院患者的营养不足状况、营养风险进行评估,并追踪随访了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况,该研究纳入的患者类型涉及6个临床专科,调查显示普外科存在营养不足风险的患者占33.9%,而使用营养支持的患者占被调查者的56.4%,营养支持绝大多数为PN。
提示目前大城市大医院外科住院患者中一部分不需要营养支持的患者接受了肠外营养支持[23, 24]。
但并非所有经NRS 2002筛查存在营养风险的患者均需接受临床营养支持,当出现下列情况时,可视为禁忌证。
(1)不可治愈、无存活希望、临终患者; (2)需急诊手术的患者,术前不能实施营养支持者。
因此,只有正确掌握围手术期肠外营养支持的适应证、营养物质供给的量与质等,方能有利于患者的康复。
建议标准配方为:热量105~126 kJ (25 ~30 kcal) /(kg·d),其中30% ~50%由脂肪供能。
0·15~0·2 g/(kg·d)氮摄入已能够满足机体需要〔热氮比约为502 kJ∶1 g(120 kcal∶1 g)〕,并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。
推荐意见(1)围手术期有重度营养不足的患者,以及由于各种原因导致连续5~10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者,应给予肠外营养支持。
(A)(2)围手术期需要肠外营养支持的患者,可添加特殊营养素:谷氨酰胺。
(A)(3)围手术期有营养风险需要肠外营养支持的患者,尤其是危重症患者可添加特殊营养素:ω-3脂肪酸。
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