下载文档原格式
滨州医学院附属医院肝胆外科出科考试试卷（考试时间：60分钟，满分：100分）姓名：日期：1．引起细菌性肝脓肿的主要原因是什么？A.细菌经胆道侵入B.经肝动脉侵入C.经门静脉侵入D.经淋巴管侵入2．下列哪项检查能确诊肝癌？A.AFP测定B.CT检查C.肝穿刺针吸细胞学检查D.选择性腹腔动脉造影3．门静脉正常压力是多少？A.5~10cmH2OB.13~24 cmH2OC.20~30 cmH2OD.30~40 cmH2O4．急性梗阻性化脓性胆管炎的基本病理变化是什么？A.胆囊胀大B.肝硬化C.胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染D.肝细胞坏死5．诊断胆道结石首选下列哪项检查？A.B超B.CTC.MRID.PTC6．急性胰腺炎中能破坏血管壁和胰腺导管，引起胰腺出血和坏死的酶是哪个？A.磷脂酶AB.脂肪酶C.淀粉酶D.弹力蛋白酶7．肝外胆管结石引起的黄疸有何特点？A.进行性加重B. 进行性减轻C.波动性和间歇性D.非结合胆红素升高8．一急性梗阻性化脓性胆管炎病人应紧急进行哪项治疗？A.抗生素治疗B.补液治疗C.PTCDD.紧急行胆总管切开减压、T管引流术9．肝海绵状血管瘤最危险的并发症是什么？A.恶变B.压迫邻近脏器C.肿瘤破裂引起急性大出血D.压迫胆管致黄疸10．下列哪种疾病属于肝后型门静脉高压症？A.肝炎后肝硬化B.Budd-Chiari综合征C.血吸虫病D.门静脉血栓形成11．胆管癌最常见的好发部位是胆管哪一段？A.上段B.中段C.下段D.中下段12．单纯肝外胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄和其他病变者，适合行哪种手术？A.胆总管切开取石加T管引流术B.胆肠吻合术C.Oddi括约肌成形术D.Whipple手术13．下列哪项不是胰头癌的主要表现？A.上腹疼痛B.黄疸C.消瘦D.糖尿病14．直径为5 cm的肝癌属于哪类？A.微小肝癌B.小肝癌C.大肝癌D.巨大肝癌15．如造影发现结石残留，T管至少应保留多久，才能经T管窦道行胆道镜取石术？A.2周B.4周C.6周D.8周二、名词解释（每题5分，共25分）1.贲门周围血管离断术：2.门静脉高压症：3.壶腹周围癌：4.Mirizzi综合征：5.Budd-Chiari综合征：三、简答题（共30分）1.门静脉高压症的病理生理变化有哪些？（此题5分）2.门静脉高压症导致食管胃底曲张静脉破裂出血时，非手术治疗措施有哪些？（此题5分）3.胆囊息肉的手术指征有哪些？（此题6分）4.简述急性胰腺炎的临床表现。
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
肝胆外科分类模拟题1-(4)一、单项选择题(A型题)1. 患者，男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。
检查：巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×109/L本例的治疗原则是A.大量使用抗生素B.胃肠减压，维持水电解质平衡C.解痉挛，镇痛D.服用大量中药利胆E.胆道减压引流，解除梗阻答案：E2. 患者，男性，62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。
检查：巩膜及全身皮肤黄染，P120次/分，T40℃，BP90/60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张，WBC20×109/L．急诊剖腹探查术，术中见胆总管直径为1.8cm，穿刺有脓性胆汁，P130次/分，BP50/30mmHg，此时应采用术式A.胆囊切除并胆总管切开引流减压B.胆囊切除术C.胆囊空肠改良式Roux-Y吻合D.胆总管空肠Roux-Y吻合E.胆总管切开引流减压T管引流答案：E3. 患者，女性，49岁，近半年数次发作性右上腹疼痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放射。
检查：肥胖体质，BP110/ 80mmHg，P90次/分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。
此病人最可能的诊断是A.高位急性阑尾炎B.胆囊腺瘤性息肉C.十二指肠溃疡穿孔D.急性胰腺炎E.胆囊结石答案：E4. 胆囊多发性小结石有黄疸史宜采用A.胆囊切除术B.胆囊造口术C.Oddi括约肌切开成形术D.胆囊切除加胆管空肠Roux-Y吻合术E.胆囊切除加胆总管探查引流术答案：E二、多项选择题(X型题)1. 门脉高压症合并食管静脉曲张大出血，最易发生的并发症有A.血氨升高，肝性脑病B.急性呼吸困难综合征C.失血性休克D.急性肾功能衰竭E.多脏器功能衰竭答案：AC2. 细菌性肝脓肿的手术适应症A.超声波检查肝区可见较大液平，全身中毒症状严重B.慢性局限性肥厚性脓肿C.位于肝左叶较大脓肿D.多发性小脓肿，肝区超声检查未见液平E.合并糖尿病答案：ABC3. 阿米巴肝脓肿治疗中，正确的是A.一旦确诊均应手术治疗B.左肝脓肿不宜穿刺C.穿刺抽脓前先完成阿米巴治疗D.继发性细菌感染者均应手术E.部分肝切除答案：BD4. 肝癌有诊断意义的化验A.甲胎蛋白B.谷氨酰转肽酶C.碱性磷酸酶D.乳酸脱氢酶E.以上均可答案：ABCDE5. 原发性肝癌手术的适应症A.无腹水B.无黄疸C.一般情况良好D.肿块小于半肝E.以上均对答案：ABCDE6. 原发性肝癌手术切除的禁忌有A.临床上有明显黄疸、腹水B.肿瘤已侵犯肝门C.已累及半肝以上D.并发有肝硬化E.肺转移答案：ABCE7. 关于急性胆囊炎正确的是A.持续性右上腹痛，阵发性加剧B.一般有寒战C.只有少数人出现黄疸D.大多数是在活动后发病E.可在进油腻食物后出现答案：ACE8. 慢性胆囊炎病理上可有A.反复急性发作B.胆囊积水C.胆囊积脓D.70%病人伴有胆囊结石E.以上均对答案：ABCDE9. 胆囊结石可引起的临床表现A.类似急性胆囊炎B.类似慢性胆囊炎C.类似胆囊积水D.全无症状E.以上均有可能答案：ABCDE10. 胆囊炎、胆结石的手术适应症A.肝内外胆管结石合并梗阻、感染B.胆道梗阻和感染反复发作C.由于瘢痕或结石引起胆道梗阻D.胆囊结石较大，或合并胆囊化脓E.以上均有可能答案：ABCDE11. 化脓性梗阻性胆管炎常见的主要病因A.胆管结石B.胆管蛔虫C.胆管狭窄D.括约肌痉挛E.胆管癌答案：ABC12. 胆道出血的临床表现A.腹痛、发热、黄疸B.胆囊肿大C.呈周期性发作D.可出现休克E.以上均可答案：ABCDE13. 急性胰腺炎时淀粉酶的意义A.淀粉酶持续升高提示有并发症可能B.淀粉酶的高低与病情轻重不一定成正比C.淀粉酶下降后又升高说明病情有反复D.淀粉酶不高，说明不是胰腺炎E.淀粉酶对诊断胰腺炎有特殊重要的意义答案：ABCE14. 重症急性胰腺炎为了减少胰腺分泌可采用A.胃肠减压B.禁食C.抗副交感神经药物D.抑肽酶静点E.生长抑素答案：ABCDE15. 与肝膈面相毗邻的结构有A.左肺底B.右肺底C.心膈面D.腹前壁E.食管答案：BCDE16. 原发性肝癌手术的适应症A.无腹水B.无黄疸C.一般情况良好D.肿块小于半肝E.肝功能为ChildC答案：ABCD17. 下列描述正确的是A.肝癌以综合治疗的效果为好B.肝脓肿易继发于化脓性胆囊炎C.原发性肝癌现已少用全身化疗D.根治性切除术后复发肝癌不宜再手术E.提高肝癌治疗疗效的关键是术后化疗答案：ABC18. 经肝门出入的结构有A.左、右肝管B.肝门静脉左右支C.肝静脉左右支D.肝总动脉E.肝固有动脉左右支答案：ABE19. 细菌性肝脓肿的并发症有A.膈下脓肿B.上消化道出血C.急性腹膜炎D.脓胸E.心包脓肿答案：ABCDE20. 关于非手术治疗，正确的是A.三腔管压迫可使80%的食管胃底静脉曲张出血得到控制B.与硝酸甘油合用可减少血管加压素的副作用C.内镜治疗包括硬化剂注射疗法和套扎术D.肝功能储备ChildC级尽可能采用手术E.经颈静脉肝内分流术属于介入放射方法答案：ABCE21. 门脉高压的成因A.门静脉阻塞B.肝静脉阻塞C.脐静脉阻塞D.小叶肝动脉与门静脉侧枝开放E.肝窦内阻塞答案：ABDE22. 门静脉高压合并食管胃底出血，是由于A.凝血机制差B.静脉曲张后覆盖的黏膜薄C.易为粗糙食物损伤D.离开门静脉主干比腔静脉近，压力差大E.被胃酸返流腐蚀答案：ABCDE23. 门静脉高压症手术治疗的目的A.消除脾功能亢进B.降低门静脉压力C.改善腹水D.预防大出血E.改善肝功能答案：ABCD24. 食管胃底静脉曲张出血的临床特点A.呕鲜血为主，出血量大B.出血不易自止C.易诱发肝性脑病D.半数病人1～2年内再次大出血E.首次出血死亡率可高达25%答案：ABCDE25. 化脓性胆管炎常见病因A.胆管结石B.胆管蛔虫C.胆管狭窄D.括约肌痉挛E.T管造影术后答案：ABC26. 急性胆囊炎的症状及体征有A.黄疸B.右上腹痛C.寒战高热D.莫非氏征阳性E.右上腹肿块答案：ABCDE27. 腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊手术的优点A.安全性高B.对病人全身及腹腔局部干扰小C.创伤小、痛苦少D.术后恢复快E.遗留瘢痕小答案：BCDE28. 胆道蛔虫手术指征A.合并胆结石B.反复吐蛔虫C.血淀粉酶升高D.并发化脓性胆管炎E.胆绞痛答案：AD29. 为鉴别急性胆道感染和胃穿孔，那些检查是错误的A.作静脉胆道造影明确诊断B.经皮肝穿刺造影C.口服法胆道造影D.超声E.胃镜了解穿孔部位答案：ABCE30. 对胆囊毗邻描述正确的是A.下后方为十二指肠及横结肠B.右侧为幽门C.上方为肝脏面D.左侧为脾E.前方为腹前壁答案：ACE31. 肝内结石主要症状A.肝肿大伴触痛B.发热C.明显黄疸D.患侧肝区持续性闷胀痛E.可并发AOSC答案：BDE32. 对胆总管十二指肠后段描述正确的是A.其前方为十二指肠上部B.行于肝十二指肠韧带C.其右侧为肝固有动脉D.其后方为下腔静脉E.为胆总管第2段答案：ADE33. 关于胆石症正确的是A.肝内结石多为胆色素结石B.肝内结石多发于右肝管C.静脉胆道造影常不清晰D.急性化脓性胆管炎可合并肝脓肿、肝细胞坏死E.胆囊结石多为胆固醇结石答案：ACDE34. 胆总管结石梗阻的典型症状A.寒战、发热B.黄疸C.里急后重D.胆囊肿大E.上腹绞痛答案：ABDE35. 参与构成胆囊三角的结构A.肝左右管B.肝总管C.胆总管D.肝下缘E.胆囊管答案：BDE36. 肝胆管结石A.在我国发病率较高B.不如胆囊结石多C.在肝内时多在左肝管D.多为胆色素结石E.常合并肝外胆管结石答案：ACDE37. 胆道蛔虫非手术的措施A.ERCP取虫B.驱除肠道蛔虫C.防止胆道感染D.矫正水电解质失衡E.解痉止痛答案：ABCDE38. 关于急性胆囊炎，正确的是A.一般有寒战B.持续右上腹痛C.只有少数病人出现黄疸D.不少病人在活动后发病E.有时在夜间发作答案：BCE39. 急性化脓性胆管炎的病理改变A.胆管扩张B.胆管内脓液C.胆管壁广泛性炎症D.肝细胞损害E.大量细菌及内毒素进入肝窦答案：ABCDE40. 最易并发休克的急腹症是A.急性梗阻性化脓性胆管炎B.溃疡病急性穿孔C.急性水肿性胰腺炎D.阑尾炎穿孔E.绞窄性肠梗阻答案：AE三、病例分析题第一组：患者，男，16岁，左上腹被自行车碰伤后2小时，伤后腹痛，呕吐1次，为胃内容物，自觉头晕、乏力、口渴、心慌。
肝胆外科病历病历名称：肝胆外科病历尊敬的医生：我是一位肝胆外科病患者，因为病情需要，特向您咨询并寻求您的帮助。
以下是我的病历和相关问题，请您给予解答和建议。
病历概述：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁病历号：XXX主诉：右上腹疼痛、恶心、呕吐现病史：患者于X年X月X日开始出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐症状。
疼痛加重后就医就诊。
既往病史：1. XXX病史：患者曾患有XXX疾病，曾接受过XXX手术治疗。
2. XXX病史：患者有XXX病史，但未曾接受过手术治疗。
3. XXX病史：患者曾患有XXX病，病情在过去的XX年内稳定。
体格检查：1. 一般情况：患者精神状况良好，面色苍白。
2. 皮肤：皮肤黄染，黄疸程度为XXX。
3. 腹部触诊：腹壁柔软，腹肌紧张度正常，右上腹部有压痛，肝脏可触及，质地硬。
4. 其他系统检查：无明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
2. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）升高，谷草转氨酶（AST）升高，总胆红素升高，直接胆红素升高。
3. 影像学检查：腹部B超显示肝脏形态异常，肝内可见占位性病变，胆囊结石。
诊断与治疗计划：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为肝脏占位性病变，可能合并肝内胆管结石。
为进一步明确病情，拟进行以下治疗计划：1. 补充肝功能支持治疗：给予维持液和护肝药物，以改善肝功能。
2. 手术治疗：计划行肝胆外科手术，包括切除肝脏病变组织、清除胆管结石、重建胆管引流等。
术前准备与注意事项：1. 术前禁食禁水：术前XX小时禁食禁水。
2. 术前用药：术前XX小时停用抗凝药物、抗血小板药物等。
3. 术前洗肠：术前进行肠道清洁，以减少手术中的感染风险。
4. 术前心电图：术前进行心电图检查，以评估心脏功能。
术后恢复与注意事项：1. 术后镇痛：术后给予镇痛治疗，减轻术后疼痛。
2. 术后护理：术后密切监测患者的生命体征，定期更换伤口敷料，注意术后感染的预防。
肝胆外科1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音1分4.血红蛋白偏低1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁2分3.胸片1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔2分备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
2020年5月肝胆外科出科考试病例分析题答案1.什么时候可以执行口头医嘱（）。
[单选题] *A．平时B．抢救病人时(正确答案)C.病人多时D．医生要求E.夜班2.输血前，需经几人查对无误后，方可输入( )。
[单选题] *A.三人B.二人(正确答案)C.四人D.一人E.随便3. 反映休克病人的病情危重的指标是（）。
[单选题] *A．神志淡漠B．出现高热C．脉搏细速120次／分D.皮肤出现多处瘀点、瘀斑(正确答案)E.收缩压低于10.7kPa(80mmHg)4. 凡血袋有下列情形的，一律不得取血（）。
[单选题] *A. 标签破损、字迹不清(正确答案)B．血袋无破损C．血液中无凝块D．血浆中无絮状物E．血袋无漏血5. 一级护理患者的护理要点不包括（）。
[单选题] * A．每小时巡视患者B.实施床旁交接班(正确答案)C.正确实施治疗D.正确实施给药措施E.正确实施专科护理和基础护理6. 服药、注射、输液查对制度不包括（） [单选题] * A．严格执行三查九对B.下一班护士查对上一班医嘱(正确答案)C．注射前也应查对D．观察用药后的反应E．摆药后必须经第二人核对方可执行7. 关于交接班，下列说法错误的是：（）。
[单选题] * A．接时发现问题，由交班者负责B．接班后发现问题，由接班者负责．C．因交班不清接班后发现问题，由接班者负责．D．接班者未到岗，交班人无事可提前离岗。
(正确答案)E．对所有患者进行床旁交接8. 下列哪些病人不需要重点床旁交接班（）。
[单选题] *A.手术后第一天患者B.分娩20分钟后的分娩C.危重患者D.一般的三级护理患者(正确答案)E．病情特殊患者9. 下列哪项不属于输血查对内容（） [单选题] *A.床号B．交叉配血单C.血型D.血袋号E.护理级别(正确答案)10. 输血前后、连续输不同供血者的血液时冲管液体( ) [单选题] * A．10%氯化钠B．0.9%氯化钠(正确答案)C．复方氯化钠D．5%盐水E．5%葡萄糖11. 抢救患者时处理正确的是（） [单选题] *A．医生下达的口头医嘱，执行者须大声复述方可执行。
临床技能考试胆道外科疾病病例分析
快速记忆：Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
试题编号：21（2015年）
试题编号：37（2015年以前版本）
试题编号：30
快速记忆：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲征阳性=胆囊结石，胆囊炎
✧知识点扩展
➢进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲征阳性=胆囊结石，胆囊炎
◆辅助检查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超
声及CT。
◆治疗：禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。
➢Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸
◆鉴别：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎
◆辅助检查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要
时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）
治疗：抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切
开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。
肝胆外科 1 肝破裂案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。
2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。
既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。
神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺 (-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。
肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。
腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据1.右上腹暴力撞击史 1分2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分4.血红蛋白偏低 1分二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 2分3.肋骨骨折 1分三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分3.胸片 1分四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。
一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。
为进一步明确诊治，转我院。
患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。
病史小结
患者56岁男性，个体人员。
因“进行性无痛性黄疸2周余”入院。
患者2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴全身皮肤瘙痒，进食油腻食物后感恶心、食欲不振，无呕吐，无腹痛、腹胀，无发热寒战，未行特殊处理，之后黄疸进行性加重，尿色深，并皮肤瘙痒加重。
起病来，患者食欲下降，饮食少，睡眠一般，小便浓茶样，量可，大便灰白色。
体重减轻约6kg。
既往有高血压病史30年，最高可达170/110 mmHg，自服尼福达控制水平可。
有吸烟史30年，平均20支/日。
2013-2-3行右腕关节血管瘤手术。
否认糖尿病、心脏病、乙肝、结核、血吸虫病及其他传染病史。
否认重大外伤史，否认药物过敏史。
体检：T36.2℃,P 62/min，Bp 144/77mmHg，R 17bpm。
神情，步入病房，查体合作。
双瞳等大等圆，对光反射灵敏，全身浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜、皮肤明显黄染，心率62bpm，律齐，未及明显额外心音及异常杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平软，肝脾肋下未及。
全腹无压痛及反跳痛，Murphy’s征阴性，肝浊音界正常，肝区叩痛（-），双肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
门诊资料及辅助检查：2013年3月30日内蒙古乌特拉中旗医院B超提示：胆囊炎、胆囊肿大、胆囊结石、肝内二、三级胆管扩张、胆总管扩张、胆总管内多发中强回声团；2013年3月31日内蒙古乌特拉中旗医院CT提示“胆囊结石并胆囊炎，肝内胆管扩张、胆总管扩张”。
问1）：患者入院诊断？收入院后如何处理？
答1）：初步诊断：
1.梗阻性黄疸原因待查
胆囊结石并胆囊炎
胆总管结石？
壶腹部周围癌?
2.高血压病
处理原则：嘱清淡饮食，监测血压，查血尿粪三大常规、肝肾电、肿瘤标志物、肝炎全套、凝血功能、心电图、胸片、中上腹MRI+MRCP等检查；行护肝、补液等支持治疗；注观腹部情况和体温变化。
问2）：应与哪些疾病相鉴别？该行哪些检查？
答2）：黄疸原因有待进一步明确，初步考虑梗阻性黄疸，但需与需与药物、肝炎、溶血性等原因引起的黄疸相鉴别。
并与肝内外胆管结石、Mirrizzi综合征、胆管癌、胰头癌、慢性胰腺炎等相鉴别。
应该补充了解病史，如近期有无服用特殊药物史、血液病、输血史、胆道感染或寄生虫病史等。
加行肝炎全套、病原学、肝病抗体、上腹部MRI、MRCP、十二指肠镜检查等。
第2天辅检：血生化：ALT 173U/L，AST 146U/L，ALB 32.6g/L，TBIL 349. 6 umol/L，DBIL 278.1umol/L；病原学、肝病抗体均阴性；腹部MRI+MRCP示：胆囊结石胆囊炎肝内外胆管扩张壶腹部肿瘤？十二指肠镜检查示：十二指肠乳头新生物性质待查，送活检示：十二指肠乳头乳头状腺癌。
问3）：根据已出辅检结果，可排除哪些疑似诊断？
答3）：溶血性黄疸，其他如肝内外胆管结石、Mirrizzi综合征、慢性胰腺炎等。
问4：确诊诊断是什么？依据？
答4）：梗阻性黄疸十二指肠乳头乳头状腺癌胆囊结石胆囊炎高血压病。
依据：病史、症状体征，肝功能情况，十二指肠镜活检病理结果，故可以明确诊断。
待手术后送常规病理进一步明确肿瘤分化程度并评估分期。
问5）：若家属考虑行胰十二指肠切除术（PD术），针对该诊断的治疗方案选择有哪些？术后预后如何？
答5）：1.根治术胰十二指肠切除术；2.姑息性胆肠吻合术；3.PTCD外引流术。
相较于其他壶腹部肿瘤，十二指肠乳头癌行手术治疗的总体预后尚可。
问6）：PD术后第7天，患者无发热、腹痛等不适，吻合口旁引流管引流液量20ml，是否可拔除？如何拔除该腹腔引流管？
答6）：胰腺十二指肠术后1～2周是胰瘘的好发期，尤其是第7-12天。
尽管患者无特殊不适，第7天时仍暂且不能拔除引流管，应注意继续观察引流液的色、性质、量、味。
若见吻合口旁引流管引流为渗出液，查其淀粉酶含量＜同期正常血清淀粉酶含量上限的3倍，且数日无明显引流液，此时再拔管较为合适。
拔除引流管步骤为：消毒后剪除引流管皮肤缝合固定线，镊子夹住引流管分别以顺、逆时针旋转，以防网膜进入引流管侧孔而在拔出时受到损伤，逐渐退出引流管，若无明显引流液增多情况，可缓慢拔出腹腔引流管。
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
以下无正文。
