室性早搏的定位诊断与鉴别ppt课件

除了以上的几种表现形式,有时也会出现也会由于室性期前收缩逆传心房,并在心房与窦性激动互相干扰,这 时候心房一部分由窦性激动除极,一部分由逆行异位激动除极,会出现房性性融合波,这种情况较为罕见，当 室性期前收缩发生的晚一些,干扰发生在心室 的时候,就会出现室性融合波.
室早起源部位定位的临床意义
①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏，射频消融术成
室早的危险分级
有关室早危险分层的标准很多， 具有一定共识的很少。 Lown分级是1971年lown及wolf 曾对220位患者心肌梗死后1-24个 月进行连续12小时的监测，并结合 其临床处理急性心梗，心律失常的 经验，按危险性对室早出现的形式 和频繁程度分为6级，文章发表后 被很多心脏病学者引用，得到一定
典型心电图特征
室早典型心电图特征：1.提前出现宽大畸形的心电图QRS波（时限≥0.12s);伴有继发性的ST-T改 变（T波方向多与QRS波主波方向相反)；往往伴有完全性的代偿间歇； 2.激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波； 3.激动逆向传导激动心房，产生逆行pʹ波。pʹ波（在ⅡⅢ aVF导联倒置,aVR
4 起源于左束支早搏心电图特征：
①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。 4.1 左束支主干早搏心电图特征：
①Vl呈rsR´、rR´或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。
④QRS之前无相关的P波。
4.2 左前分支性早搏心电图特征： ①V1呈rsR’、rR´或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形即： I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。
5.现在认为Lown分级对AMI,急性冠脉综合征危险分层确实有实用价值，对扩心病，心

、二间瓣脱垂、心肌炎等； ▪ 缺血、缺氧、麻醉、手术
▪ 电解质紊乱、精神不安、过量烟、酒、 咖啡等。
▪ 药物（洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁 药）；
▪ 左室假腱索；
临床表现
▪ 症状：心悸、胸闷、晕厥、心绞痛等，严 重者可出现心脏扩大和心功能不全、猝死 可能
▪ 听诊：室性期前收缩后出现较长的停歇， S2强度减弱，桡动脉搏动减弱或消失。
6、联律间期极短型室早（<300ms）；多种类型混合 的室早（即同时伴有房性、房室交接区早搏等）
7、R on T、R on P型室早在伴有器质性心脏病时， 应视为器质性的。
8、器质性早搏具有病理基础，它可发生室速、室颤， 故应认为是具有潜在危险的恶性心律失常。
室早的治疗对策
1、无器质性心脏病、无明显症状者：可不必用药
PVC负荷＞24%, 或＞20%。约为每天PVC总数 ＞20000次，即为FPVC。 • 诸多临床研究均证实FPVC可导致心脏扩大和心 功能不全。 • 药物或射频消融消除PVC能不同程度逆转心脏扩 大和心功能不全，甚至完全恢复正常
FPVC-ICM的危险因素
1.PVC的QＲS波宽度 0.14s • 2.间位性PVC的荷伴发的短阵室性心动过速 • 3.多形多源性PVC • 4.右室来源的PVC，PVC负荷 ﹥10%
• 3、室早呈“病理性”改变 如梗死性室早（室早 呈qR、QR或Qr型，ST段弓背样抬高，T波对称 倒置或直立）；肌性室性早搏，QRS畸形增宽 ≥0.16s。
• 4、伴发长QT综合征时的室早
5、在12种室速中有10种系室早诱发（其中大多为R on T型）。所以在这些室速发作间歇时的室早，应视 为器质性的，或既往有反复发作持续性室速史或室颤 发作史的室早患者。

根据患者的具体情况，医 生可能会开具抗心律失常 药物，以减少早搏的发生 和减轻症状。对于严重病 例，可能需要使用更强效 的药物或进行电复律治疗 。
建议患者保持健康的生活 方式，避免过度劳累和精 神压力等诱发因素。
合并其他心律失常的室性早搏
定义
合并其他心律失常的室性早搏是指室 性早搏与其他类型的心律失常同时存 在的情况。
生活方式干预
改善生活方式，如保持规 律作息、避免过度劳累、 减少刺激性饮食等，有助 于减少室性早搏的发生。
04
特殊类型室性早搏处理策 略
多形性室性早搏
定义
评估风险
心电图监测
药物治疗
生活方式调整
多形性室性早搏是指室 性早搏的形态在心电图 上呈现多样性，即同一 种室性早搏在不同时间 或不同导联上表现出不 同的形态。
心力衰竭
长期频繁的室性早搏会使心脏负担 加重，容易导致心力衰竭，表现为 呼吸困难、水肿等症状。
血栓栓塞
室性早搏患者心脏内血流动力学异 常，容易形成血栓，血栓脱落可能 导致脑栓塞、肺栓塞Hale Waihona Puke 严重并发症 。预防措施建议
生活调整
保持规律作息，避免过度劳累；戒 烟限酒，减少刺激性饮料的摄入；
保持情绪稳定，避免过度激动。
饮食调整
低盐低脂饮食，多摄入富含钾、镁 等微量元素的食物，如海带、紫菜
、菠菜、芹菜等。
运动锻炼
适量进行有氧运动，如散步、慢跑 、游泳等，提高心肺功能，改善心 脏供血。
定期检查
定期进行心电图、动态心电图等检 查，及时发现并处理室性早搏及其 并发症。
并发症处理方案
01
药物治疗
根据患者病情，选用抗心律失 常药物、抗凝药物等进行治疗 ，以控制室性早搏及其并发症

• 形态：单形和多形 • 起源部位：单源和多源
多形性与多源性有什么区别？
• 联律间期：R on T室早和舒张晚期室早
• 预后：功能性和病理性
如何判断室早性质
从临床表现上判断
病理性室早
生理性室早
年龄
儿童、老年人
青壮年
症状
可无症状
症状明显
运动相关性
运动或心率快时增多
运动、激动后减少
诱因 基础疾病或危险因素
2. 对治疗终点的判断
CAST教训，不能与频率减少为标 准，重要的是改善预后，提高生存
率，改善生活质量
3. 注意抗心律失常药物的双重作用
注意致心律失常作用：正常心 肌小，病态心肌致心律失常作 用大（缺血、肥大、心衰）
4. 衡量利弊得失选药
危及生命的心律失常：有效性 不危及生命的心律失常：安全性
非结构性心脏病室早的治疗
• 室早与左心功能不全：Holter显示随着LVEF下降，室早和 短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率 5%，伴LVEF<40%患者室早发生率升至15%，Holter发 现心衰患者室早二联律或多形性可达71~95%
心电图特征
1.提前出现的宽大畸形QRS波群，时限≥0.12s，其前无相关P波； 2.大多数联律间期固定，即同一份心电图上如有多个室性早搏，其联律
Myerburg分级
室早的频率分级
室早的形态分级
0
无
A
单形、单源
1
少见（1次/h）
B
多形、多源
连发、成对（2次连发）；成串或连发（3~5次
2
偶发（1~9次/h）
C
连发）
3 常见（10~29次/h） D

位于T波后0.02-0.04秒出现的低而宽的波 ，代表心室后继电位。
常见异常心电图表现
心律失常
如窦性心动过速、窦性心动过缓 、期前收缩等，表现为心率或心 律的异常。
电解质紊乱
如高钾血症、低钾血症等，可引 起心电图波形和节律的异常改变 。
01 02 03 04
心肌缺血与心肌梗死
ST段压低或抬高、T波倒置或高 耸等，反映心肌缺血或心肌梗死 的不同时期和部位。
课件内容概述
室性早搏的基本概念和分类
心电图定位诊断的原理和方 法
02
01
常见室性早搏的心电图表现
和定位诊断
03
复杂室性早搏的心电图分析 和定位技巧
04
05
室性早搏心电图定位诊断的 注意事项和误区
02
室性早搏基本概念与分类
Chapter
室性早搏定义及发生机制
定义
室性早搏（Ventricular Premature Beats，VPB）是指心室肌在窦性激动尚未 到达心室之前，提前发生一次激动，使心室提前除极的心律失常。
Chapter
动态心电图监测在定位诊断中的作用
长时间连续记录
01
动态心电图可24小时连续记录心电信号，提高室性早搏的检出
率。
定位诊断依据
02
通过分析室性早搏的形态、联律间期等特征，可初步判断室性
早搏的起源部位。
评估治疗效果
03
动态心电图可用于评估抗心律失常药物或射频消融术的治疗效
果。
心脏超声检查辅助评估心脏结构和功能
03
心电图基础知识回顾
Chapter
心电图导联系统简介
标准12导联系统
包括3个肢体导联（I、II、III）和 9个胸导联（V1-V9），用于记录

呈LBBB 呈RBBB RBBB+LPH RBBB+LAH
52
常见实例分析
• 1.起源右室流出道的室性早搏、室性心动过速。 心电图特征：
①Ⅱ、aVF、V5、V6-R型; ②aVR、aVL -QS型; ③胸导联移行区:V3或之后-右心室流出道；
V1～V3-左心室流出道； V2-冠状动脉窦内；
.
53
常见实例分析
• 1.定左右 • 主要根据V1、V5 QRS波群主波方向:
V1主波向上
①起源于左心室
V5主波向下
.
39
体表心电图定位基本原则
V1主波向下； ②起源于右心室
V5主波向上;
.
40
体表心电图定位基本原则
• ③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型; • ④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。
.
41
体表心电图定位基本原则
可见于非器质性. 心脏病患者。
31
.
32
左室后壁肌性早搏
• 早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T 波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。
• 心电图特征：
①V1~V6导联室早主波向上,呈R、Rs或qR型；
②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；
起自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
• 心电图诊断：
正常或左偏
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左束支性早搏
• 早搏起自左束支主干：
• 心电图特征：
• 室早的形态呈右束支阻滞图形：
①Vl呈rsR’、rR’或R型。
②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。
③QRS时间：
≤120ms（激动起自左束支主干近端）
＞120ms （激动起自左束支主干远端）

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二尖瓣瓣环室早

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谢谢聆听！！！
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室性早搏的体表心电图定位
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1
室早的分类

特发性室早：右室流出道室早、左室流出道室 早、瓣环室早、起源于束支的室早。

器质性疾病导致的室早（心梗后室早、心肌病、 缺血性、离子通道疾病） 无器质性疾病者流出道室早最常见，右室流出 道室早约80%，左室流出道室早约10%。流出 道室早消融治疗效果好。
----1.对于有特殊表现的心电图，记住其特点，按图索骥。2.多数心电 图没有突出特点，需要学习原理，研究普遍规律。
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右室流出道

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左室流出道

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6

在额面电轴上 II III AVF 探测电 流方向如图所示，当心室除极综 合向量在额面投射方向与探测电 流方向一致，QRS主波向上，反 之主波方向向下 （想象6个电极 围绕心脏， 心脏除极向量指向那 个电极那个电极R波就高）
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下壁导联定上下
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胸前移行定左右ppt课件Biblioteka 10胸前移行定左右

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心力衰竭等并发症处理
01 药物治疗
根据病情选择合适的药物，如利尿剂、ACEI/ARB 、β受体拮抗剂等，以减轻心脏负荷、改善心功能 。
02 器械治疗
对于药物治疗无效或病情严重的患者，可考虑心 脏再同步化治疗（CRT）或植入心脏起搏器。
03 生活方式干预
限制钠盐摄入，控制水分摄入，避免过度劳累和
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患者教育及心理支持
加强患者教育
向患者详细解释室性早搏的病因、发病机制、治疗方法及注意事项等，提高患者 对疾病的认知度和自我管理能力。
提供心理支持
室性早搏患者往往因担心病情而产生焦虑、抑郁等负面情绪。医护人员应关注患 者的心理状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
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06
总结与展望
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本次汇报内容回顾
室性早搏的定义、分类和
01 流行病学特征
室性早搏的诊断方法和标
03 准
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室性早搏的治疗原则和常
02 用药物
室性早搏的并发症和预防
04 措施
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室性早搏领域未来发展趋势预测
深入研究室性早搏的发病 机制，为治疗提供更精确 的理论依据
钙通道阻滞剂
对于β受体阻滞剂无效或不耐受的患者，可考虑使用钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫 䓬等。这类药物可抑制心肌细胞的钙离子内流，从而降低心肌细胞的兴奋性。
抗心律失常药物
对于症状严重、发作频繁的室性早搏患者，可考虑使用抗心律失常药物，如胺碘酮、普罗 帕酮等。但需注意，这类药物具有一定的副作用和潜在风险，应在医生指导下使用。

临床意义
有助于发现偶发或隐匿性 室性早搏，评估治疗效果 和预后。
其他辅助检查手段
超声心ห้องสมุดไป่ตู้图
通过超声波检查心脏结构和功能 ，辅助判断室性早搏对心脏的影
响。
心脏核磁共振
利用磁场和射频脉冲成像，提供 更详细的心脏结构和功能信息。
实验室检查
如心肌酶谱、电解质等，了解心 脏功能和代谢状态，辅助诊断室
性早搏的原因。
针对室性早搏患者可能出现的焦 虑、抑郁等心理问题，及时进行 心理干预和辅导，帮助患者保持
积极乐观的心态。
根据患者的具体情况和需求，制 定个性化的康复训练计划，包括 呼吸训练、放松训练、心脏康复
运动等。
鼓励患者加入室性早搏患者互助 小组或参加相关健康讲座，与病 友交流经验，共同学习和提高自
我管理能力。
发病原因
室性早搏可由多种原因引起，包括心肌缺血、电解质紊乱、药物作用、自主神 经功能失调等。此外，年龄、性别、遗传因素等也可能与室性早搏的发生有关 。
临床表现与诊断依据
临床表现
室性早搏的临床表现因个体差异而异，部分患者可能无明显 症状，而另一些患者可能出现心悸、胸闷、气短等症状。严 重室性早搏可能导致心排出量下降，出现头晕、乏力等症状 。
未来发展趋势预测
智能化诊疗
随着人工智能和大数据技术的不断发展，室性早搏的智能化诊疗将 成为可能，包括自动检测、风险预测和治疗建议等方面。
精准医疗的广泛应用
随着精准医疗技术的不断成熟和成本降低，未来有望实现针对室性 早搏患者的个体化精准治疗。
综合管理模式的推广
未来室性早搏的管理将更加注重跨学科合作和综合管理模式的推广， 以提高患者的生活质量和预后。
特点

（三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。
第12页，共25页。
右束支型早搏
第13页，共25页。
室性早搏定位诊断:
4. 左束支型早搏
（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面 QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远 段），左、右束支除极时间差别大于40ms。
（二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始
QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大 QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部 投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。
下。 （二）发生机制
发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴 负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、 III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断
依据V1～V5导联室性早搏主波向下这一条即可作出诊断。
室性早搏
不一定，继发性室 早可相对较长 无pˊ
在QRS后， 不一定短 多数完全 不定--短--完全
多呈单相或双相的 qR或R波 ≥120~140ms 小（除外多源） 两个早搏均宽大畸 形 可有（多发于舒张 晚期室早）
第23页，共25页。
第24页，共25页。
成对APC-RBBB
第25页，共25页。

最具潜在危险的室早 • T波的峰顶是心室两种不应期的分界
线，其前为有效不应期，其后为相对 不应期。在相对不应期，心室肌的兴 奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T 波峰顶前20~30ms被称为心室易颤期， 落入此期的室早如同导火索，可引发 室颤
室早危险分层（6） ERP RERP
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CAST试验：心律失常药物抑制试验
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室早治疗（5）
导管消融：无奈的选择 1.室早数量过多：>10000次/24h，不 耐受、不依从 2.室早介导性心律失常性心肌病 3.室早诱发室速 4.室早诱发室颤
2009年EHRA/HRS 室性心律失常导管消融专家共识
无器质性心脏病 推荐消融: 单形性VT导致严重的临床症状。 单形性VT抗心律失常药物治疗无效，或不 耐受，或不接受药物治疗。 反复发作的持续性多形性VT或心室扑动 （电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存 在可能的消融靶点。
• 性别：男性>女性
2
室早流行病学（2）
– 昼夜节律：全天24h的室早有两个高峰（清晨//下午3~5点） 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间。
– 运动反应性： 多数功能性室早在运动后减少，而病理性室早则在运动后新出现或数量增多
--自然变异率 自然情况下，不同时间的室早可能有增加或减少，这种现象称为室早的自然变
而是针对病因学治疗。例如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等。 • 选择药物时，首选β受体阻滞剂
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室早治疗（3）
需要格外重视的室早 ①有眩晕、黒朦或晕厥等 ②有器质性心脏病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等； ③ 已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等； ④有遗传性心律失常病史或家族史者； ⑤存在多源、成对、成串的室早，以及在AMIsh或QT延长的基础上存在R on T室早

室性早搏de定位 室性早搏类似左束支阻滞图形.额面室性早搏电轴右偏或正常.
II、III、aVF导联高大R波,V五、V六呈R型
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室性早搏定位诊断:
三.右束支型早搏:早搏起自右束支,表现为左束支传导阻滞图形.
（一）心电图特征 室性早搏呈典型de左束支传导阻滞图形:①I、aVL、V五、V六呈单向宽大R波；V一、V
（一） 心电图特征 一、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正
常,而伴发de早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异,QRS时间小于一一零ms. 二、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等）,并发de室性
早搏波形反呈“正常化”. （二）发生机制 发源于室间隔de早搏激动通过一小段普通心室肌之后,就可迅速到达左右束支,引起两侧
（二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室,最大QRS向量环指向
下后方,II、III、aVF向上.右胸导联以S波为主；V五、V六导联出现高大R波. （三）心电图诊断
主要根据:①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形.②额面室性早搏电轴右偏或正常.
室性早搏de定位 9
右室流出道早搏
,QRS
室间隔早搏
起 源 于 室 间 隔 上 部 形 态 接 近 室 上 性 波 群
室性早搏de定位 8
QRS
室性早搏定位诊断:
二.右室流出道早搏
（一）心电图特征: 室性早搏类似左束支传导阻滞图形.额面室性早搏电轴正常或右偏.II、III、 aVF导联高大R波,V五、V六呈R型.室性早搏de时间≥一二零ms.
室性早搏de定位 11 诊断依据:①室性早搏呈右束支传导阻滞图形.②额面QRS电轴正常或左偏.

• 动态监测时发现，室性早搏的发生与左心功能有关。左室射血分数进行性下降时，室性早搏 和短阵性室性心动过速的发生率均增加。对冠心病病人动态监测时发现，室性早搏的发生率 为5%，而当射血分数低于40%时，室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率升至15%。
• 高血压伴左室肥厚的病人在无心功能不全时，室性早搏和短阵性室性心动过速的发生率为 2%～10%，风湿性心脏病无心功能不全时发生率为7%。特发性肥厚性心脏病患者，上述心律 失常的发生率为17～28%，且短阵性室性心动过速更常见。临床观察还发现，其发生率与肺毛 细血管嵌压及流出道梗阻的程度无关，而与室间隔肥厚的程度有关。
⒊房性早搏伴室内差异性传导： ①提前出现宽大畸形的QRS波群前有提早出现、与之有传导关系的P′波 ②QRS波群呈典型束支阻滞型 ③代偿间期多为不完全。
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临床表现
室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和 早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感 觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使 室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其 它快速性心律失常则可出现黑蒙及晕厥症状。 室性早搏是一种常见的心律失常，病人常诉说心悸、胸部有“撞 击感”。大多数在心脏听诊时即可做出诊断，早搏的第一心音较 正常的第一心音响亮，第二心音微弱，或者听不到，这些特点与 房性早搏相同，但室性早搏后的代偿间歇时间较长，属于完全代 偿间歇。如果室早频繁发生，有时不易与心房颤动区别，可让病 人活动一下，若体力活动后，病人心率加快，而节律趋于规则， 则室性早搏的可能性较大，因为人体活动后，窦性频率增加，克 服了异位心律的显示。如果每次正常心搏后均随一个室性早搏， 则形成二联律，多见于洋地黄中毒，不是洋地黄中毒引起的二联 律，常提示有器质性心脏病。室性早搏多见于正常人，要判断室 早的性质，必须综合分析，如果早搏由烟、酒等一些诱因引起， 多属于功能性的，一般勿需治疗。对于器质性病变引起的室早， 要根据病人的具体情况给予治疗。